股骨转子下骨折_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
股骨转子下骨折，是指自股骨小转子至股骨干中段与近端交界处——即骨髓腔最狭窄处（峡部）之间的骨折。发生率占髋部骨折的10%～34%。手术治疗有较高的骨折不愈合及内固定物失用率。股骨转子下骨折的治疗目的是要矫正股骨干的内收、短缩、外旋及股骨头颈外展及后倾、外旋，恢复髋关节内收肌的张力，从而恢复肢体功能。
因此，对于股骨转子下部位生物力学特点的了解，对于骨折类型的分析，以及各类内固定物的应用及适应证的认识，将直接影响治疗效果。
病因
单纯转子下骨折多见于年轻人，多由较大的直接暴力引起，不少病例骨折为粉碎性。而与转子间骨折伴发的转子下骨折可发生在骨质疏松的老年人，可因平地摔跌等较轻外伤引起。
转子下骨折后，近端受臀肌、髂腰肌和外旋肌群的牵拉而呈屈曲、外展、外旋移位，远端则受内收肌群和下肢重力的影响而向上、向内、向后移位。
症状
伤后局部明显疼痛、肿胀，患肢内收，短缩畸形，局部出血较多，常伴有失血性休克。由于外力强大，应注意多发伤及复合伤。
1.Seinsheimer分型
Seinsheimer根据骨折块的数量、位置及骨折线的形状提出分为5型。
（1）Ⅰ型 骨折无移位或移位<2毫米。
（2）Ⅱ型 骨折移位为两个骨折块。又分为3亚型：ⅡA小粗隆下横行骨折；ⅡB螺旋骨折，小粗隆在近侧骨折块；ⅡC螺旋骨折，小粗隆在远侧骨折块。
（3）Ⅲ型 有3个骨折块，即除粗隆下骨折外：ⅢA，尚有小粗隆骨折；ⅢB，在粗隆下骨折中间有一蝶形骨折块。
（4）Ⅳ型 粉碎性骨折，有4个骨折块或更多。
（5）Ⅴ型 粗隆下骨折伴有粗隆间骨折。
2.Russell和Taylor分型
Russell和Taylor根据小粗隆的连续性和骨折线向后延伸至大粗隆累及梨状窝，这2个影响治疗因素，提出分型：
（1）Ⅰ型 骨折线未波及至梨状窝：ⅠA型骨折中，骨折块和骨折线自小粗隆下延至股骨峡部区域，这一区域可有各种程度的粉碎骨块，包括双侧皮质骨碎块；ⅠB型骨折的多骨折线和碎块包括在小粗隆至峡部区域。
（2）Ⅱ型 骨折线向近端延伸至大粗隆及梨状窝：ⅡA型骨折，自小粗隆经股骨峡部延伸至梨状窝，但小粗隆无严重的粉碎或较大的骨折块；ⅡB型骨折骨折线延伸至梨状窝，同时股骨内侧皮质有明显粉碎，小粗隆的连续性丧失。
检查
X线及CT三维资料可以明确骨折部位及分型。
诊断
外伤史，伤后局部明显疼痛肿胀，伴伤肢内收、短缩畸形。骨折部出血较多，需防止失血性休克。外伤暴力较大者，应注意检查有无多发性创伤。X线检查，即能确诊。
并发症
1.髋内翻
髋内翻是粗隆下骨折最常见并发症。根本原因是外展肌对股骨远端牵拉，另外插入髓针的进针点不正确造成。预防关键于准确确定髓针进针点，由于骨折近端屈曲、外展、外旋，很难准确选择梨状窝入点，和股骨解剖轴上开髓，必须在C型臂观察正侧位两个平面证实。
2.骨折不愈合
骨折不愈合的原因是内固定失效及断裂，发生内固定断裂及失效有以下3种情况：
（1）近端锁钉误锁。
（2）髓针动力化不适时。
（3）髓内针断裂。
治疗
股骨转子下骨折的治疗，可分为非手术治疗和手术治疗。常用的非手术治疗方法是患肢股骨髁上牵引。牵引治疗可以控制短缩，但对于其他畸形则难以矫正。另外，牵引时患肢需置于90°/90°体位（屈髋90°屈膝90°），这在成人很不易维持。牵引治疗对于明显移位的骨折无法减小骨折间隙，因而延长愈合时间。由于留有畸形，骨折愈合后病人常存在一定症状。主要是臀肌步态和大腿前侧疼痛。骨折近端外展畸形使得大转子顶点上移，髋关节外展肌松弛，从而造成臀肌步态。骨折近端的屈曲则是大腿前侧疼痛的主要原因。目前认为手术治疗股骨转子下骨折已成为主要方法。
手术治疗的目的是解剖复位或矫正所有畸形及牢固内固定。
1.Enders针
20世纪70～80年代，许多医师应用Enders针治疗股骨转子下骨折。术后需加牵引维持3～6周，很大地限制了肢体活动，从而减慢了肢体的功能恢复。目前，除特殊情况外Enders针很少应用。
2.传统髓内针
年轻的病人，由于骨松质密度较大，传统髓内针在股骨髓腔内尚可有较强的把持作用。而在老年人，由于骨密度下降，髓内针在较宽的髓腔内把持作用减小，常造成骨折端内翻及复发短缩。因此，传统髓内针固定仅适用于年轻病人中的稳定型骨折。
3.钢板螺钉
应用普通直钢板固定股骨转子下骨折非常困难。由于螺钉只能横行穿过钢板，骨折近端的固定力臂太短，无法施行牢固固定。解决这一问题的方法是另设计一种钢板螺钉。目前常用的钢板螺钉可分为2类：①滑动加压螺钉（Richards钉、DHS等）。②角度钢板。
滑动加压螺钉，对股骨粗隆下骨折可提供牢固固定。手术操作简易。
角度钢板也是股骨粗隆下骨折常用的内固定材料。根据骨折部位的高低，可选择90°或130°角度钢板。
4.带锁髓内针
近年来，带锁髓内针日益普遍地应用于股骨转子下骨折。其优点在于，闭合复位下操作，手术创伤小，对骨折端环境干扰小，由于中心位固定，具有良好的抗弯曲应力强度。
术后处理：不论应用以上何种内固定材料进行固定，原则上术后第2天可允许病人进行患肢练习。术后数天内病人应尽量不采取坐位，因有可能造成静脉血栓。病人离床后患肢可否部分负重，要根据骨折类型及内固定情况而定。稳定型骨折并有牢固固定者，可准许部分负重。不稳定型骨折，应在X线片显示骨折端有骨痂连接后，开始部分负重。对应用带锁髓内针固定的不稳定型骨折，有人主张在连续骨痂出现后，应将髓内螺钉取出，以恢复骨骼的负重。否则，锁定螺钉在长期负荷下会发生疲劳断裂。
预后
手术治疗后预后尚好。