概述
通常指有多个瘘口、瘘管的肛瘘
常有肛瘘外口分泌物、肛管周围脓肿及潮湿瘙痒疼痛等症状
与肛周脓肿及克罗恩病、肠结核、溃疡性结肠炎等有关
主要为手术治疗，可辅以药物治疗及其他治疗
定义
肛瘘是指肛管直肠周围的感染化脓性窦道，由内口、瘘管、外口三部分组成。
复杂性肛瘘是指有两个或两个以上内口、瘘管、外口的肛瘘，是肛肠外科难治性疾病之一。
包括累及30％以上外括约肌的经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘或马蹄形肛瘘，以及与炎性肠病、放疗、恶性肿瘤、既往大便失禁和慢性腹泻相关的肛瘘。
较长、弯曲度较大或有分支瘘管，同样被认为是复杂性肛瘘。
鉴于女性前侧括约肌复合体较为薄弱，女性前侧肛瘘也视为复杂性肛瘘。
分类
根据瘘管位置高低可将其分为低位复杂性肛瘘和高位复杂性肛瘘。
低位复杂性肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下，有多个瘘口和瘘管。
高位复杂性肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上，有多个瘘口和瘘管。
发病情况
肛瘘是肛肠科常见疾病之一，发病率仅次于痔疮。
中国肛瘘在正常人群中的发病率为1.04‰～3.6%，占肛肠病的1.67%～3.60%，国外肛瘘患者占肛肠病的8.00%～25.00%。
病因中肛腺感染占90%，术后或外伤因素占3%，炎症性肠病占3%，肛裂占3%，肺结核相关的小于1%。
任何年龄都可发病，多见于男性青壮年及男童。
病因
致病原因
复杂性肛瘘为肛瘘的一种，其致病原因同肛瘘。
肛隐窝感染、肛周脓肿
肛隐窝感染可诱发肛周脓肿，而肛瘘继发于肛周脓肿，是脓肿破溃的并发症。
大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起，脓肿自行破溃处或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤。
术后或外伤感染因素
包括直肠肛门的损伤、肛裂、会阴部手术、产后会阴侧切、内痔注射术、前列腺尿道手术等。
术后或外伤导致的感染久治不愈，最终诱发肛瘘。
慢性炎症
包括克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核等。
炎症迁延不愈，形成瘘管样肉芽组织，而瘘管内的细菌可能导致反复感染，进而形成肛瘘。
免疫功能低下
一些疾病使免疫力低下，可以诱发慢性炎症，引发肛瘘。
如肛管恶性肿瘤、糖尿病、血液系统疾病等。
脓肿切开后引流不充分
脓肿切开引流或自行破溃后，因引流不充分导致炎症迁延不愈，进而形成肛瘘。
易患因素
下列因素为复杂性肛瘘的易患因素。
长期腹泻。
个人卫生习惯差：平时不注重肛门清洁，尤其便后。
不良生活习惯：久坐、熬夜及长期睡眠不足。
不良饮食习惯：嗜食辛辣刺激食物及饮酒。
发病机制
肛瘘大多是由直肠肛管周围脓肿引起，脓肿自行破溃或切开引流后，在肛周皮肤上形成外口。
外口生长较快，常发生假性愈合，使脓肿反复发作。
脓肿可从原外口破溃，也可从他处穿出形成新的外口，形成多个瘘管，这种情况下单纯性肛瘘变为复杂性肛瘘。
症状
主要症状
复杂性肛瘘为肛瘘的一种，其症状同肛瘘。下述症状的反复发作是肛瘘的临床特点。
肛瘘外口分泌物
肛瘘外口持续或间断流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状。
较大的高位复杂性肛瘘，因瘘管位于括约肌外，不受括约肌控制，可有粪便及气体从此排出。
直肠肛管周围脓肿症状
当外口因假性愈合而暂时封闭时，脓液积存，再次形成脓肿，可出现直肠肛管周围脓肿的症状，脓肿穿破或切开引流后脓液排出，症状缓解。
直肠肛管周围脓肿主要包括肛周脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿等。
具体表现为肛周持续性跳动性疼痛，局部红肿、发硬，直肠坠胀感、便意不尽感等，常伴排尿困难。
肛门部潮湿、瘙痒
由于分泌物剌激肛门周围皮肤，可引起肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。
其他症状
全身感染症状
当外口愈合，瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状。
并发症
肛门失禁（大便失禁）
肛瘘未及时治疗或反复发作会影响肛门括约肌功能，从而导致肛门失禁。
主要表现为失去对气体、粪便的控制能力，粪便不受控的自主流出肛门外并污染内衣裤，会阴部受粪水刺激，肛周皮肤可发生瘙痒、糜烂及疼痛。
肛瘘癌变
当肛瘘未得到有效治疗或反复发作，瘘口长期流脓刺激皮肤、黏膜可引发癌变。
主要表现为排便习惯改变，排便里急后重感，癌肿破溃出血等。
就医
就医科室
肛肠科
当出现肛瘘外口有分泌物流出、肛周疼痛、肛周瘙痒等表现时，建议及时就医。
普外科
当出现上述症状，也可以就诊于普外科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议休息，减少活动，清洁肛周。
可拍照肛周出现的异常症状，如流出分泌物的照片。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否出现肛周皮肤上可见到多个外口？
是否出现外口流出分泌物的现象？
是否出现肛周疼痛、红肿、发硬的症状？
有无出现直肠坠胀感、便意不尽感？
是否出现发热、寒战、乏力等全身感染症状？
是否出现腹泻、便血症状？
病史清单
是否曾患肛周脓肿？
是否曾患特异性炎症性疾病，如肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病？
是否做过或出现过直肠肛门、会阴部、前列腺、尿道等手术或外伤？
是否患有引起免疫力下降的疾病如糖尿病、血液系统疾病、恶性肿瘤等？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、便常规+潜血试验
影像学检查：瘘管造影、经肛门腔内超声检査、CT检查、磁共振成像（MRI）检查
内镜检查：肛门镜检查、结肠镜检查
其他检查：亚甲蓝染色、探针检査
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗生素：头孢呋辛、头孢丙烯、甲硝唑、氧氟沙星。
坐浴药：硝矾洗剂、高锰酸钾。
止痛药：对乙酰氨基酚、布洛芬。
生物制剂：英夫利昔单抗。
诊断
诊断依据
病史
曾患有肛周脓肿。
患有特异性炎症疾病如肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病。
曾做过或出现过直肠肛门、会阴部、前列腺、尿道等手术或外伤。
患有引起免疫力下降的疾病如糖尿病、血液系统疾病。
临床表现
周围可见数个外口，排出少量脓性、血性或黏液性分泌物，较大的高位肛瘘外口可排出粪便及气体。
肛门部潮湿、瘙痒，甚至出现湿疹。
肛周持续性跳动性疼痛，局部红肿、发硬，直肠坠胀感、便意不尽感等，常伴排尿困难。
医生直肠指诊时，在内口处有轻压痛，手指还可以触摸到瘘管数量、位置及内口，以及瘘管间的关系。
实验室检查
血常规检查
如果结果显示血红蛋白降低，提示可能存在贫血。
检查前无需空腹。
便常规+潜血试验
如果结果显示有便潜血阳性，提示可能存在出血。
影像学检查
瘘管造影
可明确高位复杂性肛瘘的瘘道走行、分支和空腔的分布和内口位置与临近脏器的关系。
常用30％～40％的碘甘油或复方泛影葡胺线摄片。
准确率不高，需要瘘管和外口通畅。
经肛门腔内超声检査
可明确肛瘘瘘管的走向、瘘口，也可检查出较小的括约肌间脓肿。
是目前各种肛瘘最主要的影像学检查方法。
CT检查
CT 检查可明确肛瘘的类型、位置及其走向。
当对比剂填充至肛管腔内时，可显示细小分支、隐匿的小脓肿和内口，以及瘘管腔和瘘管壁的情况，明确肛瘘的感染范围、空间信息。
由于造影剂难以通过阻塞、不成熟的瘘管，故CT图像上不会完全显示内口、瘘管。
MRI检查
是目前诊断肛瘘最为理想的手段之一。
可明确肛瘘的类型、位置及其走向，提高手术成功率。
MRI增强扫描能清楚地显示肛管细小结构。
检查前应去除义齿、戒指、耳环等一切金属物品，装有心脏起搏器需要提前向医生说明。
内镜检查
肛门镜检查
可直接观察到内口，有助于明确诊断和选择手术方法。
注意事项：建议病人在检查前排空大便。
结肠镜检查
可以检查出克罗恩病、溃疡性结肠炎等疾病，明确病因。
其他检查
亚甲蓝染色
在肛管直肠内放入白纱布，自外口缓慢注入亚甲蓝溶液1～2ml，拉出纱布。
若纱布有染色，即证明有内口存在，可判断内口的位置[3]。
探针检査
可用探针探査瘘管的行径、方向和深浅，一般用于肛门镜检查。
鉴别诊断
肛瘘应与肛裂、血栓性外痔等鉴别。
肛裂
相似点：两者均会出现肛周疼痛。
不同点：肛裂出现的疼痛表现为排便时疼痛-间歇期-括约肌挛缩痛的疼痛周期，可出现出血的症状，有助于鉴别。
血栓性外痔
相似点：两者肛门均会流出黏性分泌物，有时伴有局部瘙痒。
不同点：血栓性外痔会出现剧烈疼痛，咳嗽或排便时加剧，数日后可减轻，可在肛周看见暗紫色椭圆形肿物，有助于鉴别。
治疗
复杂性肛瘘是肛瘘的一种类型，其治疗同肛瘘。
治疗目的：清除内口，切开瘘管，在治愈肛瘘的同时能最大限度地保护肛门括约肌功能。
治疗原则：主要为手术治疗，可辅以药物治疗及其他治疗。
手术治疗
复杂性肛瘘的手术治疗要充分，慎重预评估手术后的肛门功能及复发的概率。若难以达到预期效果，瘘管挂线引流，带瘘生活也是一种安全的选择。
切开疗法
适应证
是各种低位肛瘘，包括低位复杂肛瘘的主流方法。
手术方式
手术一次可以切开多根瘘管。
挂线疗法
挂线疗法目前仍然是国内处理高位复杂性肛瘘的主流术式，是治疗肛瘘最古老、也是最有生命力的术式之一。
手术方式
是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。
适应证
适用于距肛门3～5cm，作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。
手术效果
具有操作简单、出血少、换药痛苦相对较小，在橡皮筋脱落前不会发生皮肤切口假性愈合。
是不会造成严重肛门失禁，但仍有导致肛门功能损伤的可能。
注意事项
一般术后10～14天橡皮筋自行脱落。
括约肌间瘘管结扎术（LIFT）
适应证
常用于经括约肌肛瘘，在括约肌间层面切断和结扎瘘管。
术前治疗
术前可应用挂线疗法引流治疗。
手术效果
成功率为61%～91%，愈合的时间通常为4～８周。
仅有很少的概率有并发症和极少概率出现肛门失禁。
LIFT手术失败的相关因素
包括：瘘管长度＞3cm、既往有肛瘘手术史以及肥胖。
直肠推移瓣修补术
适应证
是治疗复杂性肛瘘的另一种保留括约肌的技术。
手术效果
术后总体复发率为13%～56%。术后轻到中度的失禁发生率为7%～38%。
在此基础上结合纤维蛋白胶、肛瘘栓填充等方法并不能提高成功率。
药物治疗
药物治疗是肛瘘的必要治疗方法之一。
抗生素
常用药物：甲硝唑、氧氟沙星。
控制感染：甲硝唑及氧氟沙星治疗瘘管性病变可使90%的患者症状改善。
用药前需告知医生用药史、过敏史，以免过敏。
生物制剂
常用药物：英夫利昔单抗。
用于治疗克罗恩病引起的肛瘘。
初始治愈率为38%～55%，远期治愈率达39%。
一般治疗
温水坐浴
每日早晚及便后用1：5000高锰酸钾温水坐浴或中药坐浴，可缓解局部疼痛，利于局部炎症消散、吸收。
一般水温在37～42℃为宜，每次坐浴时间在10～20分钟。
注意避免烫伤和受凉，女性月经期间禁止坐浴。
提肛或扩肛
为防止肛门狭窄，需要进行扩肛或提肛运动。
术后5～10日内可用示指扩肛，每日1次。
肛门括约肌松弛者，术后3日可进行提肛运动。
换药
术后每天换药1～2次，至药线脱落后1周。
控制基础疾病
积极治疗基础疾病，如克罗恩病、肠结核、肠道恶性肿瘤等。
预后
治愈情况
经积极有效治疗，复发概率很低，预后较好。
复杂性肛瘘其瘘管走向复杂，分支多而范围广，加上反复发作，如不积极治疗，可能会造成肛门失禁、肛瘘癌变等并发症，严重影响患者的生活质量。
预后因素
感染
术后抗感染十分必要，以免肛周反复感染、难以愈合，导致预后差。
基础疾病
如糖尿病、肠结核等未治疗或控制，会影响愈合，导致预后差。
日常
日常管理
饮食管理
在肛瘘的治疗过程中，科学的饮食护理是提高手术成功率的关键。
饮食结构要均衡，养成良好饮食习惯。
宜多食蔬菜、水果等，保持排便通畅。
忌烟、酒，忌辛辣刺激性、易产气食物。
生活管理
养成良好的个人卫生习惯，保持会阴部的清洁、干燥，勤换洗内裤，尽量选择全棉内裤，减少摩擦，增加舒适感。
局部皮肤瘙痒时不可用手指抓，避免皮肤损伤感染。
注意劳逸结合，剧烈疼痛时卧床休息。
保持心情愉快及规律的生活起居，养成定时排便的习惯。
避免用力排便，保持排便通畅。
每日适当运动，必要时揉腹，加快肠蠕动，促进排便。
病情监测
观察肛周皮肤情况，记录分泌物的性和质。
注意是否有肛周流脓、疼痛、便血、瘙痒等不适表现。
注意有无发热、寒战等全身感染症状。
注意观察切口恢复情况：红肿有无消退、有无渗血，疼痛是否缓解。
注意切口护理，按时换药，避免假性愈合。
随诊复查
康复期间应定期随诊复查，以便医生评估患者病情变化，并根据病情变化调整药物剂量等治疗方案。
随诊时间需专科医生根据患者具体病情制定。
复查时需要做的检查项目：肛门镜检查，必要时可能需复查CT或磁共振造影。
预防
要防治原发疾病，如糖尿病、血液系统疾病、直肠肛管周围脓肿、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核等。
养成良好的生活习惯，避免长期熬夜，尽量规律作息。
养成定时排便习惯，便后应清洗或者坐浴，保持肛门清洁。
合理膳食，多食纤维含量高的蔬菜、水果，适当运动或揉腹，加快肠蠕动，防止便秘。
注意保暖，预防腹泻。
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