概述
因二尖瓣结构与功能损伤，左心室收缩时，二尖瓣无法完全闭合而出现血液反流
主要表现为呼吸困难、疲乏无力、心慌、胸痛等
可由风湿热、退行性变、感染性心内膜炎、缺血性心脏病、扩张性心肌病等引起
可采用一般治疗、药物治疗、介入治疗和手术治疗
定义
由于二尖瓣解剖结构和/或功能的异常，造成左心室左心室收缩时血液部分反流到左心房，即成为二尖瓣关闭不全。
左心房和左心室之间有一个控制血流的“单向阀门”，即二尖瓣，以保证血液从左心房流入左心室，而不出现倒流。如果左心室收缩时二尖瓣不能正常闭合，血液会出现倒流，就称之为二尖瓣关闭不全。
二尖瓣结构包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌等四部分，病变影响任何一个或多个结构，均会产生关闭不全。
分型
按病程进展的速度和病程的长短，可分为急性和慢性。
急性二尖瓣关闭不全：进展快，病情严重、病程短。多因腱索断裂、瓣膜毁损或破裂、乳头肌坏死或断裂，以及人工瓣膜替换术后开裂而引起。
慢性二尖瓣关闭不全：进展缓慢、病程较长。可由于风湿热、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、扩张性心肌病、瓣膜变性、结缔组织病等原因而引起。
发病情况
在我国二尖瓣闭合不全的患者中，以往风湿性病变最为常见，约占所有二尖瓣闭合不全患者的1/3。现在缺血性心肌病及扩张性心肌病中最为常见，男性多于女性。
病因
致病原因
慢性风湿热
风湿热反复发作造成的慢性炎症和纤维化，可引起瓣叶缩短、硬化、变形以及腱索粘连。
退行性病变
二尖瓣脱垂，由于二尖瓣瓣叶发生黏液性退行性病变，使二尖瓣瓣叶松弛或伴腱索过长，导致二尖瓣关闭不全。
二尖瓣瓣环钙化严重时可影响瓣叶的正常活动，使左心室收缩期的二尖瓣不能完全闭合。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
心肌缺血严重时，因供血不足造成乳头肌功能不全，继而使乳头肌对腱索和瓣叶的牵拉作用减弱，可造成二尖瓣关闭不全。
感染性心内膜炎
可造成二尖瓣瓣叶穿孔或缩短、腱索或乳头肌断裂、二尖瓣瓣环脓肿等，引起二尖瓣关闭不全。
左心室扩张
如扩张性心肌病，可导致二尖瓣瓣环扩大，而二尖瓣瓣叶未能相应增长，结果在二尖瓣关闭时二尖瓣的二个瓣叶未能完全闭合，造成二尖瓣关闭不全。
先天性缺陷
马方综合征是一种结缔组织遗传缺陷性疾病，常可引起主动脉夹层。当病变影响二尖瓣时，可引起二尖瓣脱垂。
先天性结构异常，如先天性二尖瓣瓣环扩张，先天性腱索断裂，先天性二尖瓣瓣叶裂或穿孔，均可引起二尖瓣关闭不全。
其他
结缔组织疾病，见于系统性红斑狼疮、硬皮病。纤维蛋白样变性可引起瓣叶粘连、挛缩，导致二尖瓣关闭不全。
严重外伤，严重挤压伤或爆裂伤，可引起二尖瓣瓣环的脱落或移位，或二尖瓣瓣叶的撕裂，或腱索断裂，均可引起二尖瓣关闭不全。
人工心脏瓣膜周漏，手术时缝合欠佳，造成人工瓣膜与左心房室沟附着处出现裂缝。
高危因素
有二尖瓣脱垂或二尖瓣狭窄的病史：瓣膜疾病的家族史可能增加患病风险。
感染：如经常发生牙周炎、上呼吸道或胃肠道感染等。
使用某些药物：服用含有麦角胺的药物或服用卡麦角林的人，二尖瓣反流的风险增加。
年龄：老年人因瓣膜自然退化而导致二尖瓣关闭不全。
不良生活习惯：长期吸烟、饮酒、缺乏运动。
其他疾病：如高血压、糖尿病、肥胖等。
症状
主要症状
急性二尖瓣关闭不全
病情较轻者可能只有轻微的、活动后才出现的呼吸困难。
如果病情较重，可能会突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸（只能靠坐着或半躺着来缓解呼吸困难）等症状，甚至出现咳粉红色泡沫痰，以及面色苍白、四肢发冷、意识模糊、昏迷等症状。
慢性二尖瓣关闭不全
轻度患者可能长时间没有明显症状。
重度患者可能出现疲乏无力、心悸、活动后呼吸困难，晚期时出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，随病情进展，可出现腹胀、食欲下降、下肢甚至全身水肿和少尿（心源性水肿症状）等。
并发症
心力衰竭
左心衰竭的症状多是胸闷或呼吸困难；右心衰竭主要表现是体液潴留、水肿。
心房颤动
表现包括心慌、胸闷、出汗等。心房颤动见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全者。
就医
就医科室
心血管内科
体检发现二尖瓣存在反流现象，或出现呼吸困难、疲乏无力、心慌、胸痛等症状，建议及时就诊。
急诊科
突发剧烈胸痛、呼吸困难等情况，建议立即去急诊科就诊。
出现意识丧失、呼吸及心跳停止情况，立即拨打120急救电话并同时对患者进行心肺复苏抢救。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
部分心脏瓣膜疾病患者临床症状不明显，常在体检中发现，需及时就医，避免疾病发展。
未经医生许可，切勿滥用药物，以免药物影响相关检查，干扰疾病的诊断及治疗。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
主要症状是什么？
是否出现心悸、乏力和劳累后气促？
症状的诱发和缓解因素是什么？
一天中这些症状大概出现几次？持续多久？
病史清单
家族中是否有相关病史？
是否对药物或食物过敏？
是否有其他疾病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
血常规
血生化
专科检查
超声心动图
胸部X线检查
动态血压监测
心电图及24小时心电图
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
降低肺静脉压药: 硝普钠、硝酸甘油
β受体阻滞剂：普萘洛尔、钠多洛尔
血管紧张素转换酶抑制药：卡托普利、依那普利、贝那普利
钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫䓬
血管扩张剂：硝酸酯
利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪
治疗
一般治疗
对于长时间无症状者，无须特殊治疗，主要是预防风湿热和感染性心内膜炎的发生，冠心病患者应改善心肌缺血，需定期复查。
心功能正常的无症状中度二尖瓣关闭不全者，可每年复查1次，每2年复查超声心动图；心功能正常的无症状重度二尖瓣关闭不全者，应每6个月复查1次，每年复查超声心动图。
应避免剧烈运动。
药物治疗
药物不能治疗二尖瓣关闭不全，主要用于改善心功能和全身状况。
急性二尖瓣关闭不全药物治疗目的是降低肺静脉压（如硝普钠、硝酸甘油等），增加心排血量（如血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂等），一般为术前过渡措施。
慢性二尖瓣关闭不全伴有心衰者，应限制钠盐摄入，可使用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄等。
慢性二尖瓣关闭不全伴慢性房颤、有体循环栓塞史、左心房有血栓者，应长期抗凝治疗。
利尿剂：如呋塞米、氢氯噻嗪等，可促使人体血液内多余的盐分和水分排出体外。
血管扩张剂：缓解心绞痛或呼吸困难的症状，改善血流动力学，增加心排血量，如硝酸酯类。
血管紧张素转换酶抑制剂：可使心脏前、后负荷均可减轻，减少反流量。如卡托普利、培哚普利、贝那普利等。
手术治疗
适应证
有症状的急性重度二尖瓣关闭不全。
心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的慢性重度二尖瓣关闭不全但左室功能尚未严重受损（严重受损指左室射血分数＜0.30，左室收缩末内径≥55毫米）。
慢性重度二尖瓣关闭不全伴轻、中度左室功能受损（左室射血分数0.30～0.60，左室收缩末内径≥40毫米）。
重度二尖瓣关闭不全左室功能良好的无症状但新发生房颤的患者。
重度二尖瓣关闭不全左室功能良好的无症状但合并肺动脉高压的患者（静息肺动脉收缩压≥50 mmHg，运动后≥60 mmHg）。
二尖瓣瓣下结构不良导致的慢性重度二尖瓣关闭不全，心功能Ⅲ～Ⅳ级，左室功能严重受损。
因左心功能不全左室扩大引起的重度二尖瓣关闭不全，心功能Ⅲ～Ⅳ级，抗心衰治疗包括双心室同步起搏治疗效果不佳的患者。
对于重度二尖瓣关闭不全而无症状患者，如术前评估有95％概率可行修复，则也建议手术。
手术方法
二尖瓣修复成形术：适用于瓣膜病变轻、活动度较好者。利用患者自身组织和部分人工代用品修复二尖瓣，以恢复瓣膜完整性。
二尖瓣替换术：适用于二尖瓣损伤严重、不宜实施修复成形术者。
术后护理
监测如血压、中心静脉压等，判断补充血容量；补液速度不能过快，以免加重心脏负担；观察尿量，记录每小时尿量和24小时出入水量；观察心率和心律变化，警惕出现心律失常；观察体温、皮肤温度和色泽，了解外周血管充盈情况。
手术后需要卧床一段时间。卧床期间，患者可以在他人帮助下缓慢翻身；之后逐渐开始下床活动，可以先在床边走动，逐渐延长活动时间，扩大活动范围，可在有人陪护的情况下，在走廊上散步等。
不要随意揭开纱布，如果伤口渗血、疼痛，或者纱布掉落，要及时请医生处理。
清醒后，如果没有恶心呕吐，可以先进食水、米汤等流质食物，逐渐过渡到半流质和正常饮食。
经导管介入治疗
经导管二尖瓣瓣叶缘对缘成形术（MitraClip系统）是当前经导管二尖瓣介入治疗领域应用最广泛的技术。国内对此装置的使用还处于探索阶段。
作用：该装置采用缘对缘经皮修复技术减少二尖瓣反流，改善左心室功能，逆转左心室重构。
适应证：在最新欧美指南中，均将高危外科手术、禁忌行外科手术、症状性重度原发性二尖瓣反流，作为MitraClip的适应证。
预后
治愈情况
急性二尖瓣关闭不全患者出现严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高。
慢性二尖瓣关闭不全患者，可在相当长一段时间内无症状，然而一旦出现症状则预后差。慢性重度二尖瓣关闭不全确诊后，内科治疗5年存活率为80％、10年存活率为60％。
单纯二尖瓣脱垂无明显反流及无收缩期杂音者大多预后良好；年龄＞50岁、有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房和左心室增大者预后较差。多数患者术后症状和生活质量改善，较内科治疗存活率明显提高。
危害性
患病后会出现呼吸困难、疲乏无力、心慌、胸痛等症状，影响患者的正常生活。
部分患者会出现心力衰竭，急性者早期出现，慢性者出现较晚；心房颤动见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全者。
二尖瓣关闭不全，心脏收缩期左心室部分血液反流到左心房，使左心房血容量增加，压力升高，左心房代偿性扩张肥大。进一步出现左心房、左心室容积性负荷增加，使左心室代偿性肥大扩张、左心衰。
左心失代偿后逐渐出现肺淤血、肺动脉高压、右心室代偿性肥大、右心衰竭和体循环淤血。
日常
日常管理
饮食管理
食物不会直接影响二尖瓣关闭不全。但是健康的饮食可以帮助预防其他心肌疾病。
日常应摄入高蛋白、丰富纤维素、低脂肪的均衡饮食，多吃蔬菜和水果、全谷类、瘦肉，鱼和坚果等。
建议少食多餐。
生活管理
戒烟戒酒。大量饮酒会导致心律不齐，并使症状恶化。过量饮酒也会引起心肌病。
定期进行体育锻炼。选择适合的运动强度，不可进行剧烈运动。建议向医生咨询。
保持健康的体重。保持体重在医生建议的范围内。
控制血压，应定期监测血压。
避免情绪激动和过度疲劳紧张。
预防感染性心内膜炎。如出现皮肤感染、牙周炎、感冒、肺炎及胃肠道感染等应及时治疗。
用药提示
应遵医嘱服用强心、利尿、补钾及抗凝药物。不可自行随意加药、减药、中途换药。
随诊复查
轻度患者每 3～5年复查一次；中度患者每 1～2年复查一次；重度患者每 6～12个月复查一次。
若出现心悸、胸闷、呼吸困难、皮下出血等不适时及时就诊。
预防
病因预防
二尖瓣关闭不全主要是通过预防和治疗原发病来预防。
二尖瓣关闭不全一般都有原发病，因此要预防和治疗风湿热、冠心病、高血压等原发疾病。
控制血脂、血压、血糖，保持健康体重。
生育期女患者应避孕，以免妊娠加重心脏负担。如生育意愿强烈，应详细咨询医师，取得相应的指导。
生活习惯
生活中要注意室内的环境，多开窗通风，保持室内空气流通，以此可以减少接触病菌病毒的机会。
多进行一些室外活动，呼吸新鲜的空气，可以进行慢跑、跳绳、跳舞、游泳之类的运动，以此能增强自身免疫力，抵抗外来病原体的侵害。
注意天气变化，适当增减衣服，出现一些异常症状时要及时就医治疗，以免病情加重，带来更严重的后果。
日常应注意营养搭配，清淡饮食，规律作息，戒烟戒酒。
参考文献
[1]
吴肇汉，秦新裕，丁强. 实用外科学：下册[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[2]
王辰，王建安. 内科学：上册[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015.
[3]
万学红，卢雪峰. 诊断学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[4]
李乐之，路潜. 外科护理学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[5]
尤黎明，吴瑛. 内科护理学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[6]
Douedi Steven, Douedi Hani. Mitral Regurgitation. StatPearls Publishing, 2021.
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