概述
由恶性肿瘤侵犯胸膜导致的一种胸腔积液
主要症状是呼吸困难、胸痛和干咳等
病因多为恶性肿瘤侵犯所致
主要治疗方法有局部治疗和抗肿瘤全身治疗等
定义
恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）是指胸膜原发或继发的恶性肿瘤所致的胸腔积液。
一旦肺癌或者肺外肿瘤出现了MPE，病程已属晚期，患者已很难治愈，预后极差。
分类
根据有无确诊时有无症状，MEP可分为症状性MPE和无症状MPE。
大部分MPE患者均有临床症状，但约25%的患者也可无症状，通过体检或X线胸片检查偶然发现MPE。
发病情况
MPE约占所有胸腔积液的20％。在成人，MPE在全部胸腔积液中占38％～52％。
恶性肿瘤胸膜转移占MPE病因的90％以上，其中最主要的是肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，约占MPE的75％。
5%～10%的MPE找不到原发肿瘤病灶。
病因
恶性肿瘤胸膜转移或恶性胸膜间皮瘤侵犯胸膜，导致胸腔内的液体生成过多或吸收过少，最终引起胸腔积液。
致病原因
引起MPE常见的原因是肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、妇科恶性肿瘤及恶性胸膜间皮瘤。
肺癌
肺癌是引起MPE的首位原因。
肺癌患者在首次诊断时，少部分已出现胸腔积液。
随着病情的进展，部分患者将发生胸腔积液，肺癌晚期，发生胸腔积液的比例更高。
乳腺癌
乳腺癌是引起MPE的第二大原因。
转移性乳腺癌中，约48％的病例出现MPE，其中近半数为大量胸腔积液。
胸腔积液发生于乳腺癌同侧者占58％，对侧者占26％，双侧者占16％。
从乳腺癌确诊至发生胸腔积液平均为2年，少数患者可在20年后发生。
淋巴瘤
MPE的第三大原因为淋巴瘤，主要是纵隔淋巴瘤。
大多数淋巴瘤患者在首次确诊时并没有胸腔积液，而是在病程进展中出现胸腔积液，且胸腔积液中大多数为乳糜胸。
妇科恶性肿瘤
MPE的第三大原因妇科恶性肿瘤，主要是卵巢癌。
一般常见于卵巢癌出现转移的患者。
恶性胸膜间皮瘤
恶性胸膜间皮瘤患者几乎都存在MPE。
发病机制
恶性肿瘤产生胸腔积液的机制是复杂多样的，主要机制有以下几种。
淋巴液回流障碍
胸膜腔淋巴回流系统的破坏，是MPE产生的最主要的机制。
胸膜和纵隔淋巴结间的淋巴系统任一环节遭到损害，都会使其完整性受到破坏，从而导致胸腔积液的产生。
胸膜小孔与纵隔淋巴结之间的淋巴管被肿瘤细胞栓塞，加重淋巴引流障碍，促使胸液增多。若恶性肿瘤侵犯胸导管导致阻塞、压迫或破坏，可直接引起胸腔积液增多。
纵隔肺门的淋巴结肿大，胸膜或肺的浸润，影响了淋巴回流，或者由于胸导管的阻塞引发胸腔积液。
恶性肿瘤胸膜转移
恶性肿瘤同时侵犯脏层、壁层胸膜，癌细胞种植于胸膜腔均能引起炎症反应和渗出，这是导致MPE的第二个重要机制。
因为新生物转移至胸膜时，可引起炎症反应，增加毛细血管的通透性，使液体渗入胸膜腔。
另外大量肿瘤细胞内的蛋白进入胸膜腔，使胸膜腔内液体渗透压增高，促使胸液积聚在胸膜腔内。
恶性肿瘤侵犯血管
肿瘤可直接侵犯血管，引起小静脉的阻塞或引发肿瘤滋养血管的生成，由于血管活性物质的释放引起血管通透性的增加，导致MPE，这种积液常为血性。
纵隔肺门淋巴结肿大
其他机制
肿瘤完全阻塞主支气管或叶支气管，使远端肺发生肺不张，同侧胸膜腔的负压增高，引起胸膜腔积液。
恶性肿瘤侵犯心包，使肺循环中静水压增高，也可引起胸腔积液。
癌肿引起的阻塞性肺炎产生类似肺炎旁胸腔积液。
在恶性肿瘤患者中，肿瘤细胞侵入血管形成癌栓，导致肺栓塞发生率增高，肺梗死产生的胸膜渗出可致胸腔积液。
胸腔肿瘤患者接受放射治疗后，可产生胸膜腔渗出性积液。
恶性肿瘤常因肿瘤消耗及多种因素引起摄入的营养不足造成低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，导致胸腔积液。
症状
部分MPE患者最初并无症状，仅在体检时被发现。
当出现大量MPE时，最常见的症状是劳累性呼吸困难、胸痛和干咳，并随着疾病的进展而进行性加重。
常见症状
呼吸困难
如积液量少或形成速度缓慢，则呼吸困难可以不明显，患者仅有胸闷、气促。
若胸液形成速度快、量多，肺受压严重，则呼吸困难显著，甚至出现端坐呼吸（即被迫采取半坐位或端坐体位进行的呼吸）、发绀（指皮肤和口唇黏膜呈现蓝色的异常）等表现。
胸痛
胸痛也是常见的症状，主要与胸膜转移、胸膜炎症有关。
胸部持续性疼痛是壁层胸膜转移的后果，胸膜受侵时疼痛可放射到同侧肩部。
肿瘤侵犯肋骨、脊椎时，则剧痛难忍。
如果是胸腔积液引起的胸痛，量少时胸痛明显，随着积液量的增加，胸痛可以缓解甚至消失。
干咳
干咳常因胸腔积液刺激胸膜或压迫支气管壁所致。
伴随症状
因MPE常出现在恶性肿瘤的晚期，因此常有以下伴随症状：
慢性病容、食欲不振、发热等。
对于转移性MPE，大部分患者已有广泛转移，属于疾病的晚期阶段，故一般情况较差，甚至出现恶病质，表现为体重下降、早饱、厌食、肌肉及脂肪组织消耗、乏力等。
就医
就医科室
MPE根据原发恶性肿瘤不同，常在相应的科室进行诊断和治疗。
肿瘤内科
当出现呼吸困难、胸痛及干咳等表现时，尤其是短期内加重且既往有恶性肿瘤病史的患者，应高度警惕MPE的发生，建议尽快就医。
胸外科
肺癌等引起的MPE可以在胸外科、呼吸内科等科室治疗。
乳腺外科
乳腺癌引起的MPE，一般在乳腺外科、肿瘤内科等科室治疗。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议穿方便穿脱的衣物，以便于医生进行体格检查。
就医准备清单
症状清单
其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有呼吸困难，如胸闷、气促等？
是否有胸痛，在哪一侧？
是否有干咳？
这些不适症状从什么时候开始的？
这些不适症状有没有加重或缓解因素？
病史清单
既往是否有恶性肿瘤病史？
是否有食物或药物过敏史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：肿瘤标志物。
影像学检查：磁共振检查、CT、PET-CT检查。
病理学检查：组织病理学检查。
诊断
诊断依据
MPE的诊断需要结合病史、体格检查及相应的实验室检查。
若40岁以上患者出现无发热的血性胸腔积液；或原发癌已明确的患者，合并血性渗出液，或增长速度快的胸腔积液时，应高度疑诊为MPE。
病史
患者可能有恶性肿瘤病史，如肺癌、乳腺癌或淋巴瘤等。
临床表现
患者可能会有以下症状或体征。
症状
可能有呼吸困难、胸痛或干咳等症状。
体征
MPE的量较少时，可无任何体征。
初诊时，当胸腔积液大多＞500ml，体检都可发现相应的体征。
约有1/3患者在初诊时有恶病质表现和浅表淋巴结肿大。
偶有患侧胸壁触痛和胸膜摩擦音。
其他体征有消瘦、贫血貌、恶病质等。
影像检查
超声检查
超声检查是诊断胸腔积液的有效方法，它不仅能确定有无胸腔积液，还能确定有无胸膜肿块。
超声可显示胸腔积液液平面的宽度、范围、距体表深度，辅助进行定位及指导穿刺抽液。
超声可观察胸壁和胸膜，以及被胸腔积液掩盖的肿块，指导胸膜下肿块的活检。
胸部X线检查
X线检查是发现胸腔积液的基本方法。
可发现肺部、胸膜腔以及纵隔内病灶部位、大小、范围及其与周围邻近组织脏器的关系。
胸部CT
CT可正确显示支气管肺癌的胸膜粘连、侵犯或广泛转移，对MPE的病因诊断、肺癌的分期和治疗方案的选择相当重要。
在CT上，肿瘤与胸膜表面完全接触，局部胸膜不规则增厚、肿瘤与胸膜的夹角变钝，可判断为肿瘤的胸膜侵犯。
磁共振检查
磁共振成像（MRI）在MPE的诊断上可补充CT扫描的不足。
在弥漫性恶性胸膜间皮瘤的影像检查中，MRI能更好地评价肺尖部、膈肌及膈下的累及，并可确定肿瘤是否侵犯纵隔、胸壁等结构。
胸腔穿刺术和胸液检查
胸腔穿刺术是诊断胸腔积液的主要方法之一。抽出的胸腔积液行可进行以下检查。
胸腔积液常规
比重、蛋白定性试验、细胞计数及分类等。
生化检查
胸腔积液蛋白定量，pH，葡萄糖测定，以及乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶、淀粉酶、酸性磷酸酶等酶类的检查。
肿瘤标志物检查
某些肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原(如CA125、CA15-3、CA19-9等)有助于MPE的诊断。
这些指标的敏感性普遍不高，多为40%～60%，但特异性相对较高，可达80%～90%，因此具有一定的参考价值。联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断率。
病理学检查
胸水细胞学是诊断MPE最简单的方法，其诊断率与原发性肿瘤的类型及其分化程度有关，为62%～90%。多次细胞学检查可提高阳性率。
当细胞病理可疑或未确诊时，进一步的免疫细胞学检查将有助于辅助诊断。
胸腔镜检查
该检查对MPE的病因诊断率最高，为拟定治疗方案提供依据。还可在胸腔镜下作适当治疗（引流积液、清除粘连和分隔等）。
支气管镜检查
对于伴有胸片异常的不明原因胸腔积液患者，尤其疑似肺癌时，应常规作支气管镜检查，以协助病因诊断。
鉴别诊断
MPE在临床上常需要鉴别的疾病主要为伴有胸腔积液的结核性渗出性胸膜炎。
结核性胸膜炎患者往往具有下列特点：以青壮年发病居多，近年来中老年发病有增多趋势。常伴有结核病中毒症状，如发热、盗汗、乏力等。
通过胸腔积液或胸膜组织的细菌学、细胞学或病理组织学检查能够区别结核性胸膜炎与MPE。
如果试验性抗结核治疗有效，则有利于结核性胸膜炎的诊断。
治疗
治疗目的：缓解呼吸困难症状，改善生活质量。
治疗原则：MPE的诊断一旦明确，应尽早考虑姑息治疗。对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估，然后再制定治疗方案。
MPE的初步治疗
对于大多数症状性MPE患者，一般推荐进行初步治疗性胸膜腔穿刺术，只有少数原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者可以考虑遵医嘱临床观察。
胸膜腔穿刺术应在超声引导下进行，少数情况下进行留置胸腔引流管。但无论采取哪种引流方式，患者还应在必要时同时接受原发恶性肿瘤治疗。
治疗性胸膜腔穿刺术
治疗性胸膜腔穿刺术是症状性MPE的一线治疗，通常在超声引导下使用穿刺针或引流管进行。
通过胸膜腔穿刺术可确定引流对症状的改善作用、肺完全复张的能力和之后积液再积聚的速度；这些都可指导未来积液再积聚时进行更为根治性的治疗。
治疗原发恶性肿瘤
在某些肿瘤类型中，治疗原发恶性肿瘤可有效预防复发。
对抗肿瘤治疗有反应的恶性肿瘤包括乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、生殖细胞肿瘤、淋巴瘤和小细胞肺癌等。
但在很多情况下抗肿瘤治疗对癌症无效或治疗后仍然会复发。
全身抗肿瘤药物治疗
某些肿瘤如小细胞肺癌胸膜转移所致的MPE可能对化疗有较好的反应，如无禁忌证可考虑全身治疗，同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。
化疗对乳腺癌和淋巴瘤合并的MPE也有较好的疗效，对前列腺癌、卵巢癌、甲状腺癌、胚细胞瘤有关的MPE可能有效。
此外，可选择适合的患者试用靶向治疗。
放疗
对于以纵隔淋巴结病变为主的患者(如淋巴瘤)，针对原发肿瘤的放疗可能有助于消除MPE。
胸腔内药物治疗
当恶性肿瘤局限于胸腔内时，胸腔内注射抗肿瘤药物除了可减少胸水渗出外，还可治疗肿瘤本身。
为了达到最大的抗瘤活性且全身副作用最小，需要胸腔内注射局部分布浓度高而全身分布浓度低的化疗药物。
既往有学者将IL-2、IFNβ、IFNγ等直接注入胸腔治疗MPE及间皮瘤。
国内也有学者尝试胸腔内注入金黄色葡萄球菌素或香菇多糖等，还有学者试用胸腔局部热灌注治疗MPE。
所有这些方法疗效不一，存在争议，是否适合使用，需要详细咨询医生，并严格遵医嘱。
复发MPE治疗
在进行初次胸膜腔穿刺术和抗肿瘤治疗后，超过一半的MPE复发，其中高达2/3在1个月内迅速复发。
对于复发的患者，治疗方案包括复行胸膜腔穿刺术、留置胸腔引流管、胸膜固定术、联合治疗、完全或部分胸膜切除术联合胸膜剥脱术，以及胸腹腔分流术等。
难治性MPE的治疗
对于难治性的MPE患者，尚无权威共识和指南。
对于大多数难治性MPE患者，常常会先尝试复行胸膜腔穿刺术、长时间留置胸腔引流管或胸膜固定术，无效后再进行胸腹腔分流术或胸膜切除术。
但上述方法的效果尚不明确，也存在争议，是否适合使用，需要详细咨询医生，并严格遵医嘱。
预后
MPE多为恶性肿瘤进展所致，是恶性肿瘤晚期常见的并发症。诊断为MPE的患者预后一般很差。
生存情况
生存期
文献报道，出现MPE后的生存期为1～20个月，平均生存时间只有3.1个月。
乳腺癌并发MPE的患者预后最好，生存期为7～15个月，3年生存率可达20％。
肺癌并发MPE确诊后的平均生存期为2个月，约2/3患者在3个月内死亡；少数大量双侧MPE患者可在1周内死亡。
恶性间皮瘤并发MPE的患者存活期约为10个月，上皮型的存活期约为肉瘤型的2倍。所有存活超过3年的患者几乎都是上皮型间皮瘤。
预后因素
正确诊断恶性肿瘤细胞和组织类型，及时进行合理有效的治疗，对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有着重要意义。
日常
日常管理
心态与情绪
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。家人要注意倾听患者的心声，加强相互交流，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
家属要全力帮助患者，让其以良好的心态积极面对各种治疗。
在治疗间期和治疗结束后，建议家属鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
日常护理
体位护理
按照胸腔积液的部位采取适当体位，一般取半卧位或患侧卧位，减少胸腔积液对健侧肺的压迫。
保持呼吸道通畅
鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。
呼吸锻炼
可在医生指导下进行缓慢的腹式呼吸。经常进行呼吸锻炼可减少胸膜粘连的发生，提高通气量。
康复锻炼
待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后，鼓励病人逐渐下床活动，增加肺活量。
饮食调理
需合理调配饮食，进高热量、高蛋白、富含维生素的食物，增强机体抵抗力。
随诊复查
需要严格遵医嘱进行复查，可参照原发恶性肿瘤的复查计划。
如出现呼吸困难或气短加重、咳嗽和咯血，可能为胸腔积液复发，需及时就诊。
预防
MPE多为恶性肿瘤晚期的并发症，因此目前尚无特殊的预防措施。
定期体检：早期发现癌前病变或恶性肿瘤，可提升治愈率，避免MPE的发生。
改善生活方式：避免不良生活习惯，如熬夜、吸烟、饮酒等，增强体质锻炼，提高自身体素质。
参考文献
[1]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[2]
蔡柏蔷，李龙芸. 协和呼吸病学[M]. 2版. 北京：中国协和医科大学出版社，2011.
[3]
胡品津，谢灿茂. 内科疾病鉴别诊断学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2014.
[4]
尤黎明，吴瑛. 内科护理学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[5]
中国MPE诊断与治疗专家共识组. 恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识[J]. 中华内科杂志，2014，53(03)：252-256.
[6]
uptodate临床顾问. 恶性胸腔积液的处理
[7]
Feller-Kopman DJ, Reddy CB, et al. Management of Malignant Pleural Effusions. An Official ATS/STS/STR Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2018, 198(7): 839–849.
[8]
[OL]. [2022-08-26]. https://www.uptodate.com/contents/search.
文章评论