胆囊穿孔_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
胆囊穿孔是胆道疾病的严重并发症，指因各种原因引起的急性胆囊炎症，或慢性胆囊炎急性发作，胆囊壁充血、水肿，使胆囊壁血循环障碍，出现广泛坏死，同时胆汁淤积、胆囊内压升高，使胆囊膨大致使胆囊穿孔，从而引起不同程度的腹膜炎表现。
病因
胆囊穿孔常继发于急性坏疽性胆囊炎，基本病因为胆囊管或胆总管的梗阻及胆道感染。少数病例发生于腹部创伤、急性胰腺炎、伤寒等。
症状
1.症状
患者突然出现右上腹部剧烈的疼痛，疼痛较局限，并伴有恶心、呕吐等。存在胆道梗阻时，患者还可出现梗阻性黄疸，后出现发热，这是由于胆汁漏出对腹膜的刺激引起的，当合并感染出现化脓性腹膜炎累及全腹时，可出现寒战、高热、全腹剧烈疼痛，甚至出现感染性休克。
2.体征
体检可发现明确的局部腹膜炎体征，右上腹有压痛伴肌紧张、反跳痛、墨菲征阳性，部分患者可触及肿大的胆囊。当出现化脓性腹膜炎时，会出现全腹的压痛及反跳痛，板状腹。
检查
1.血常规
白细胞总数增多，以中性粒细胞增多为主。
2.B超检查
胆囊肿大、壁厚、粗糙，胆囊壁的连续性中断，右上腹可见积液，胆囊周围出现液性暗区。多数患者还可发现胆囊结石征象。
3.CT检查
胆囊张力明显减低，胆囊壁皱缩；伴腹腔积液，于胆囊周围为主；胆囊壁高度水肿，表现为胆囊周围宽1～2cm水样密度带，胆囊腔缩小，增强显示内层黏膜有皱缩。
4.腹腔穿刺
腹腔穿刺如抽出胆汁样液体，即可明确诊断。
诊断
有胆道疾病病史，如急性胆囊炎、胆囊癌、胆囊腺肌病、胆道结石及胆道蛔虫病等，或有胆道手术史，结合临床表现和辅助检查结果综合分析进行诊断。腹腔穿刺抽出胆汁样液体可明确诊断。
治疗
胆囊急性穿孔一经诊断，在积极的术前准备后立即手术治疗。
1.治疗原则：①尽可能彻底引流外渗的胆汁和脓液；②防治胆道系统原发病变，如结石、狭窄、肿瘤等；③治疗全身及局部感染；④纠正休克、脱水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱。
2.手术方式应根据患者全身情况，肝胆系统病理改变类型及病变范围而定。
（1）胆囊穿孔，局部炎症不重，全身情况良好者，应切除病变胆囊，并彻底清除腹腔脓液，保证引流通畅，特别对肝下间隙及小网膜孔等处，尤应注意。
（2）病情危重或局部炎症显著者，在尽可能清除腹腔脓液后，宜行胆囊造瘘术，忌强行切除胆囊，待全身及局部病情改善后，查明病因，再实行择期手术。
（3）术中胆囊不能明确病因时，应切开胆总管探查，并行T形管充分引流。不能强行寻找穿孔原因，以免造成术后不良后果。
（4）慢性穿孔有内瘘者，应在解除胆道梗阻的基础上，切除瘘道，修补胃肠瘘孔。胆囊胆管内瘘，手术时易误诊为胆囊癌，应剖露并切开胆囊探查。
3.术后应尽早采取各种措施，包括抗感染及局部和全身疗法，促进胆汁流出通畅及肠道功能尽快恢复，避免形成腹腔内脓肿。此外，还需追查病理，注意意外胆囊癌的可能性。