概述
椎动脉出现管腔狭窄，可引起后循环脑缺血症状
可无症状，或表现为眩晕、视物成双、发音含混、吞咽困难、肢体瘫痪等
常源于动脉粥样硬化、血管炎、血管先天畸形等
以药物、介入治疗为主
定义
椎动脉狭窄是指椎动脉出现一处或多处管腔狭窄的病变。
双侧椎动脉进入颅内后汇合形成基底动脉，是脑干、小脑、延髓等后循环系统的主要血供来源。
椎动脉管壁增厚、管腔狭窄、迂曲或痉挛可导致慢性后循环系统脑缺血。
椎动脉狭窄处的斑块或血栓脱落可以引起远端血管堵塞，导致后循环系统的短暂性脑缺血发作（TIA）或脑梗死。
分类
通常根据狭窄程度进行分类。
轻度狭窄：管腔狭窄程度＜50%。
中度狭窄：管腔狭窄程度50%～69%。
重度狭窄：管腔狭窄程度70%～99%。
闭塞：管腔内无血流通过。
发病情况
每年每10万人中有18人新发急性后循环缺血性脑卒中。
急性后循环缺血性脑卒中发病率高，约占所有缺血性卒中的20%～25%。
大约20%的后循环脑卒中由椎动脉狭窄引起。
病因
致病原因
以下因素与椎动脉狭窄的发生关系密切。
动脉粥样硬化
因血脂代谢异常，导致椎动脉血管内壁脂质沉积，发生粥样硬化，形成斑块，使血管狭窄，是最主要的发病原因。
粥样硬化病变也可能导致管壁结构发生破坏，动脉出现夹层或血肿，导致血管闭塞或狭窄。
血管炎
各种原因引起血管炎症反应，造成动脉管壁结构破坏，出现硬化、增厚，导致管腔狭窄、闭塞。
其他原因
血管先天畸形、外力、外伤、放射损伤、异物栓塞等所致的血流动力学改变原因也会使椎动脉发生狭窄。
高危因素
具有下列任何危险因素者，为本病的高危人群。
中老年人群。
患有高血压、糖尿病、脂代谢异常，超重、肥胖。
患有脑卒中、其他部位的动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病。
家族中有人患有脑血管病（脑血管病家族史）。
不良生活习惯，如长期吸烟、饮酒、缺乏运动、高盐高脂饮食。
有巨细胞病毒、链球菌等感染病史或大动脉炎病史。
发病机制
椎动脉狭窄的临床症状取决于对后循环系统供血的影响。这一点不仅与椎动脉血管的狭窄程度有关，还与侧支循环代偿情况有关。
如对后循环系统供血系统影响轻微，则无明显的症状。
持续的供血不足，则表现为慢性后循环缺血症状。
当因血流、微小栓子、血管痉挛等原因造成椎动脉短暂、可逆的缺血，会造成后循环系统的短暂性脑缺血发作，也称椎-基底动脉系统TIA。
急性而严重的缺血，则表现急性后循环缺血性卒中。
症状
慢性后循环缺血
头痛。
眩晕：感觉天旋地转，自己和物体都在转动，站立不稳。
恶心、呕吐。
共济失调：肢体活动不受控制，拿东西拿不准，或者走路走不了直线，站立和步态不稳。
构音障碍：发音含糊，音节缓慢拖长，声音强弱不等，言语不连贯。
吞咽障碍：饮水、吞咽食物困难，咽不下去。
肢体无力：上肢难以抬起，拿不住东西；不能站立、行走。
视力障碍：看东西有双影，一个看成两个（复视）；视力下降。
感觉异常：口周麻木、肢体对疼痛或冷热刺激敏感度下降，还可以出现麻木感。
认知障碍：对发生过的事情很快遗忘，无法做简单计算，在熟悉的地方迷路。
椎-基底动脉系统TIA
突发眩晕、恶心、呕吐、转头或仰头时跌倒、短时间记忆丧失等。
以上症状一般不超过1小时，最长不超过24小时即自行缓解，不遗留后遗症，但可反复发作。
急性后循环缺血性卒中
持续而严重的眩晕、共济失调、四肢瘫痪、昏迷、高热等症状，病情危重可致人死亡。
持续进展，超过24小时，不能自行缓解。
就医
就医科室
急诊科
现剧烈头痛、眩晕、复视、视觉障碍，肢体活动障碍，构音/吞咽障碍甚至瘫痪、昏迷等症状时，建议尽快到急诊科就医。
神经内科、神经外科、介入医学科、血管外科
体检时发现椎动脉狭窄，或出现眩晕、晕厥、视物模糊、复视等症状，建议到神经内科、神经外科、介入医学科或血管外科就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议卧床休息，减少搬动及活动。
尽量记录出现过的症状、持续时间等情况，以便给医生更多参考。
若每天有监测并记录血压、血糖的习惯，可将记录提供给医生。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状出现最开始的发生时间、特殊表现等
有无头痛、头晕、恶心或呕吐？
有无肢体无力、麻木、步态不稳？
有无饮水呛咳、发音不清等？
有无看东西重影，视力下降？
症状最先出现的时间，每次大概持续多长时间？
有无加重或者缓解的因素？
病史清单
是否家族中有人曾患脑血管病？
是否长期吸烟、饮酒、缺乏运动、高盐高脂饮食、肥胖？
是否有巨细胞病毒、链球菌等感染病史或大动脉炎病史？
是否患有高血压、高脂血症、糖尿病等疾病？
是否患有脑卒中、其他部位的动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病？
是否有巨细胞病毒、链球菌、结核菌等感染病史或大动脉炎病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：头颅CT、核磁共振检查、脑血管造影检查。
超声检查：经颅多普勒、颈动脉超声检查等。
实验室检查：血糖、血脂、凝血功能、心肌损伤标志物等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗血小板聚集药物：阿司匹林、氯吡格雷等。
降脂类药物：阿托伐他汀、非诺贝特、瑞舒伐他汀等。
降压药物：硝苯地平、卡托普利、氯沙坦、厄贝沙坦等。
降糖药物：格列本脲、二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素等。
诊断
诊断依据
病史
中老年人群。
家族中有人曾患本病。
长期吸烟、饮酒、缺乏运动、高盐高脂饮食、肥胖。
患有高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。
患有脑卒中、其他部位的动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病。
有巨细胞病毒、链球菌等感染病史或大动脉炎病史。
临床表现
症状
可无症状，或出现头痛、眩晕、复视、视觉障碍、吞咽/构音障碍，肢体瘫痪、昏迷等症状。
体征
医生通过体检了解肌肉张力、肌肉力量、皮肤感觉、颅神经功能、神经反射以及共济运动等情况。
肌肉张力：通过用手感受被动屈伸患者关节时阻力情况，了解哪些部位的肌张力发生变化。
肌肉力量检查：观察是否能完成抬手、坐起、站立、行走等动作，是否需要辅助。
皮肤感觉检查：用棉签在患者皮肤上滑动，或用钝针轻扎皮肤，根据对感觉的敏感性，评估感觉障碍的程度。
颅神经功能检查：配合医生完成眼球运动、睁闭眼、鼓腮、吞咽等一系列动作和测试，判断颅神经功能是否受损。
吞咽功能检查：观察喝水时有无呛咳来评估吞咽功能。
神经反射检查：观察敲击肘部、膝部的肌腱时前臂、大腿肌肉收缩情况，评估神经反射是否异常。
共济运动检查：观察患者完成特定动作的准确性和速度情况，评估其是否存在共济失调。如患者用示指指向医生的指尖和自己的鼻尖，或仰卧位用一侧足跟从膝部沿着小腿前方滑向足部。
实验室检查
生化检查
主要项目：血糖、血脂等。
检查目的：检测是否存在高危因素，评估身体整体情况，帮助确定治疗方案。
常见结果：可发现血糖、血脂升高等。
注意事项：需空腹检查，部分项目需要定期检查，以便监测身体情况，评估治疗效果。
炎症相关指标
主要项目：红细胞沉降率、C反应蛋白等
检查目的：检测是否存在炎症反应。
常见结果：大动脉炎可有红细胞沉降率、C反应蛋白等指标升高。此外大动脉炎活动期血常规检查还可见白细胞或血小板增高。
影像学检查
颈部血管超声
可观察血管腔、管壁和血流速度等参数，是本病的首选筛查方法。
椎动脉较为细小且多段分布，超声对于椎动脉横突孔段的狭窄检查较为容易，横突孔段以上的狭窄显示相对困难，需要联合其他检查方法。
超声检查经济、方便、无创且可反复检查，但检查结果与操作医师的经验水平高度相关。
头颅磁共振检查（MRI）
可发现全脑、包括椎动脉供血区的缺血、梗死。
尤其适用于疑似发生急性脑梗死时，可在发病数小时后，显示病变区域。
注意事项：不能用于观察血管和血流情况；有假牙、体内有心脏支架等金属植入者，需告知放射科医生，根据具体磁共振机器决定是否能行MRI检查。
头颈部核磁血管成像（MRA）
对椎动脉显示更清楚，能动态显示血流方向，对侧支循环的显示更直观。
可以同时结合脑实质核磁图像更敏感地发现后循环微小梗死灶。
MRA检查结果可能会放大椎动脉的狭窄程度，并且无法判断支架再狭窄情况。
注意事项与常规MRI类似。
头颈部计算机断层血管成像（CTA）
CTA可以显示血管腔大小、形态、血流、管壁等特征，并可以多方位与角度观察血管狭窄部位与程度。
CTA还可以清晰地观察血管与周围组织的关系。
注意事项：CTA检查具有一定放射性，对严重钙化狭窄的判断准确性欠佳，需要使用造影剂。
数字减影血管造影（DSA）
DSA是目前诊断血管狭窄的金标准。
可以观察血管狭窄程度、部位、形态与范围等，并且能动态观察椎动脉内血流情况。
DSA对于管壁病变的观察如斑块成分、附壁血栓等无法准确显示，并且属于有创检查。
一般在考虑同期行经皮血管腔内介入治疗同时进行。
鉴别诊断
梅尼埃病
相似点：均可出现眩晕、耳鸣等症状。
不同点
梅尼埃病多为突然发作的旋转性的眩晕，且不伴有意识障碍和四肢瘫痪，闭目时症状可有减轻，除了眩晕及听力不同程度下降外，无其他神经系统定位体征。
血管超声检查无动脉粥样硬化表现，MRI、CTA等检查无脑部病变。
神经症
相似点：均可出现眩晕、恶心、视物模糊。
不同点
神经症患者症状繁多，且多涉及心血管、消化系统、呼吸系统等多症状伴随，可有情绪变化。
血管超声检查无动脉粥样硬化表现，MRA、CTA等检查无脑部病变。
治疗
治疗目的：延缓病情进展，改善脑部供血，减轻和避免脑供血不足、脑梗死。治疗原则：无症状患者以控制危险因素及药物治疗为主；有症状者，药物治疗配合血管内治疗。
溶栓治疗
适应证：发生急性后循环脑梗死，且在溶栓时间窗内。
常用药物：阿替普酶、尿激酶等。
时间窗：发病4.5小时内静脉注射阿替普酶，4.5～6小时内可能会用尿激酶。
不良反应：存在出血或出血倾向、血小板减少症慎用。
药物治疗
药物治疗需要根据椎动脉狭窄的病因，并存的临床疾病以及血运重建方案的选择遵医嘱而定。
降脂药物
治疗目的：调节血脂，稳定粥样硬化斑块，减少斑块脱落风险。
常用药物：他汀类药物（瑞舒伐他汀、洛伐他汀等）、烟酸类药物（烟酸、阿昔莫司等）、贝特类药物（非诺贝特，苯扎贝特等）。
注意事项：强化降脂，目标为低密度脂蛋白胆固醇≤1.8 mmol/L。
不良反应：可能出现肝功能异常、便秘、腹痛、肌痛、皮肤潮热感和瘙痒等。
抗血小板聚集药物
治疗目的：抑制血小板血栓形成过程黏附附与聚集阶段，从而避免血栓形成。
常用药物：阿司匹林等、氯吡格雷、普拉格雷等、沙格雷酯等。
注意事项：进行支架治疗后通常合并使用2种抗血小板药物（双抗）。
不良反应：可能出现头痛、头晕、面红、胃肠道不适、皮肤黏膜出血、消化道出血等。
抗炎治疗
治疗目的：抑制血管壁的免疫反应，适用于动脉炎引起的椎动脉狭窄。
常用药物：泼尼松、甲氨蝶呤、环磷酰胺等。
不良反应：可能出现血压、血糖异常、消化性溃疡、电解质紊乱、肝肾功能异常、骨髓抑制、肺纤维化等。
降压药物
治疗目的：控制血压，延缓病情进展，适用于合并高血压时。
常用药物：氢氯噻嗪、卡托普利、普萘洛尔、美托洛尔、硝苯地平等。
注意事项：血压维持140/90 mmHg以下为宜，但应避免血压变化过于剧烈。
不良反应：可能出现低钾血症、皮疹、瘙痒、心悸、咳嗽、水肿等。
降糖药物
治疗目的：控制血糖，延缓病情进展，适用于合并糖尿病时。
常用药物：胰岛素制剂、二甲双胍、阿卡波糖、格列本脲等。
注意事项：严格遵循医嘱用药，避免出现低血糖。
不良反应：胰岛素可出现注射局部红肿、瘙痒等过敏反应及局部皮下脂质增生。其他药物可出现恶心、腹泻、食欲不振、胃肠胀气、肝功能损害等。
血管内治疗
适应证
椎动脉狭窄严重侧支循环环难以代偿，药物治疗效果欠佳。
大动脉炎所致的椎动脉狭窄炎症活动控制两个月以上。
常用方法及特点
主要包括球囊血管扩张与支架置入术。
支架植入术相比单纯球囊扩张，能减少血管夹层和急性血管闭塞的发生率，且远期通畅程度明显升高。
药物涂层支架较金属裸支架远期通畅程度较高。
金属裸支架适用于难以耐受长时间双抗治疗时。
外科手术
椎动脉位置较深，外科手术方式创伤较大且并发症发生率相对较高，仅作为介入治疗后失败的备选方案。
预后
治愈情况
预后主要取决于危险因素控制、血管狭窄程度及脑供血情况。
有症状的椎动脉狭窄在发病后一年内发生脑卒中或死亡的风险为5%～11%。
椎动脉狭窄介入术后再狭窄主要发生在术后1年内。
危害性
可因眩晕、视物模糊、肢体无力等症状，导致意外伤害发生，如摔伤、烫伤、交通事故等。
可出现肢体瘫痪、言语吞咽障碍等后遗症，严重者可致死亡。
日常
日常管理
饮食管理
平衡膳食，选择多种食物，达到营养合理，以保证充足的营养和适宜的体重。
多用少盐、少油的烹调方式，如蒸、煮、拌、水溜、煨等，易于消化和吸收。
多进食蔬菜、水果及全谷类。
避免食用含盐多的食物，如咸肉、咸菜等食物。
避免食用辛辣刺激的食物，如辣椒、咖啡、浓茶等。
对于吞咽困难者，可食用泥状或糊状食物。
戒烟戒酒。
生活管理
病情稳定后可在医师指导下适当运动。
应严格控制血压、血糖、血脂等各项指标达到理想范围内。
避免劳累，注意休息。
舒畅心情，避免因情绪波动过大导致血压波动，引起脑缺血。
病情监测
监测头痛、眩晕、肌肉无力、感觉减退等症状的变化。
监测并控制血压、血脂、血糖。
随诊复查
非手术治疗者遵医嘱定期复查，一般1～3个月需要复查一次，以便调整治疗方案。复查项目有血脂、血糖等、经颅多普勒超声、核磁共振等。
介入手术后再狭窄主要发生术后1年内。建议患者术后1、3、6和12个月进行随访，随后建议每半年进行一次随访，评估有无再狭窄发生。
预防
低盐低脂饮食，戒烟、戒酒。
生活规律，充分休息，避免过度劳累。
每周能有5天以上体育锻炼，每天做30～45分钟的有氧运动，如快走、慢跑等。
保持正常体重，体重指数（BMI）控制在18.5～23.9kg/m²。
定期体检，监测血压、血糖、血脂、血管超声检查等。
日常生活中应注意安全，避免头颈部突然、大力的活动，避免引起意识丧失、眩晕，引起跌倒产生危险。
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