肠扭转_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

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概述

指一段肠袢及系膜扭转或扭缠成结，造成的肠腔梗阻
常有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等表现
常因手术后粘连、饱餐、便秘、剧烈运动等引起
主要为手术治疗，可辅以非手术治疗

定义
肠扭转是指肠袢及其系膜发生扭转360°～720°或扭缠成结，使肠管发生扭曲、血运障碍，出现肠腔梗阻的肠道疾病。
是肠梗阻中病情凶险、发展迅速的一类，属于闭袢型肠梗阻。

分类
根据发生部位分类
小肠扭转：指肠扭转发生部位在小肠。
乙状结肠扭转：指肠扭转发生部位在乙状结肠。
盲肠扭转：指肠扭转发生部位在盲肠。
根据起病的缓急分类
急性肠扭转
发病急骤，诱因有暴饮暴食、体位突然改变或餐后剧烈活动等。
慢性肠扭转
可由急性肠扭转发展而来，多由肠道肿瘤、肠道本身解剖异常所致。
根据是否有明确病因分类
原发性肠扭转
肠管无解剖异常，病因尚不明确。
可能是由饱餐后肠腔内容物较多，当体位改变或剧烈运动，肠管因重力下垂，同时不能同步旋转所致。
继发性肠扭转
可由手术后粘连、乙状结肠冗长、先天性中肠旋转不全、肠腔蛔虫团、肠道肿瘤等因素导致肠扭转发生。

发病情况
疾病分布
小肠扭转：多见于青壮年。
乙状结肠扭转：以老年男性多见，男女发病比率约2∶1。
盲肠扭转：发病年龄较年轻，女性多于男性。
发病率
乙状结肠是肠扭转最常见的发生部位，约占90％。
盲肠扭转，占结肠扭转的25％～40％。

病因
致病原因
肠扭转多存在肠道解剖结构的异常，加上物理因素和动力因素的诱发，就可能导致肠扭转的发生。
解剖因素
如手术后粘连，乙状结肠冗长，先天性中肠旋转不全、肠憩室、先天性巨结肠等。
物理因素
以下因素可使肠袢的重量大大增加，诱发肠扭转。
饱餐后大量的食物突然涌入肠袢内。
肠腔内积存有大量的粪便、蛔虫团。
肠管上有大的肿瘤。
动力因素
主要包括剧烈的肠蠕动、体位的突然改变。
在动力因素的作用下，肠袢产生不同步的运动，发生扭转。

高危因素
下列因素为肠扭转的高危因素。
患有先天性中肠旋转不全、先天性巨结肠。
患有蛔虫病、乙状结肠冗长。
患有肿瘤、肠憩室。
患有腹部大手术后粘连。
长期便秘。
剧烈运动。
饮食过饱。

症状
腹腔内各段肠道都有可能发生扭转，以小肠和乙状结肠多见，盲肠较为少见。不同部位的肠扭转，临床表现不同。
小肠扭转
腹痛：突发剧烈的中上腹或脐周绞痛，持续性疼痛，阵发性加剧。
恶心、呕吐：可伴随频繁恶心、呕吐。
腹胀：腹胀，可有肠鸣音减弱。
可有排气、排便减少。

乙状结肠扭转
腹痛：左下腹部持续胀痛，腹部压痛及肌紧张不明显。
腹胀：左腹部明显膨胀。
肠型：医生检查时可见一巨大肠曲从左下腹往上伸展到中腹部或全腹部。
一般无呕吐。
可有排气、排便减少。

盲肠扭转
可有排气、排便减少。
亚急性：常见，可有右下腹绞痛、腹部不对称的隆起。
急性：少见，可有剧痛及呕吐。

并发症
肠扭转未及时处理，可能会导致以下并发症。
脱水
频繁呕吐可引起消化液大量丢失，从而导致脱水。
可有眼窝凹陷、手足冰冷、口渴、头晕、皮肤弹性变差等症状。
肠坏死
主要是因肠袢过长、肠管缺血等所致。
可突发剧烈腹痛，并伴明显腹部压痛、肠鸣音消失等，也可以有消化道出血情况发生。
腹膜炎
肠道血供不足时，容易导致肠坏死，继而诱发腹腔感染，引起腹膜炎的发生。
可出现腹部压痛、反跳痛及肌紧张。
可有体温上升、脉率增快、白细胞计数增高等症状。
休克
消化液的大量丢失使机体血液浓缩，有效血容量不足，导致休克。
也可因腹腔感染加重，导致感染性休克。
可有心率增快、低血压、昏迷等症状。

就医
就医科室
普外科
如果出现频繁呕吐、腹痛、腹胀等症状时，建议立即就诊普外科。
急诊科
如果出现剧烈腹痛、血压下降、昏迷等危急情况时，建议立即就诊于急诊科或拨打120急救电话。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议卧床休息，减少搬动及活动，禁食、禁水。
就医前注意观察呕吐物的性状、量等。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有腹痛？疼痛的部位、程度怎样？有诱发和缓解的因素吗？
是否有腹胀？什么时候出现的？
是否有呕吐？呕吐了几次？呕吐物是什么样的？
最近有无排便排气？粪便有无异常？
病史清单
是否有乙状结肠冗长、先天性中肠旋转不全等病史？
是否有先天性巨结肠、腹部大手术后粘连等病史？
是否患有肿瘤、肠憩室、蛔虫病？
是否长期便秘、剧烈运动、饮食过饱？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血气分析、血常规、血电解质、肾功能、呕吐物检查、便常规+隐血试验
影像学检查：立位腹部X线平片、钡剂灌肠X线检查、腹部CT
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
通便药：开塞露、乳果糖
止痛药：对乙酰氨基酚、布洛芬
抗生素：头孢呋辛

诊断
诊断依据
病史
有乙状结肠冗长、先天性中肠旋转不全等病史。
有先天性巨结肠、腹部大手术后粘连等病史。
患有肿瘤、肠憩室、蛔虫病。
既往有长期便秘、剧烈运动、饮食过饱。
临床表现
可有恶心、呕吐、剧烈腹痛、腹胀、排气和排便减少等症状。
实验室检查
血气分析
肠扭转严重恶心呕吐并发脱水时，可有电解质紊乱，需行血气分析确定情况。
如果酸碱度（pH值）、碳酸氢根（HCO₃⁻）、碱剩余（BE）等降低，提示代谢性酸中毒。
如果酸碱度（pH值）、碳酸氢根（HCO₃⁻）、碱剩余（BE）等升高，提示代谢性碱中毒。
血常规
肠扭转并发肠坏死、腹膜炎时，可出现消化道出血、贫血、感染等表现，需行血常规明确情况。
如果结果显示血红蛋白降低，提示可能存在贫血。
如果结果显示白细胞升高，提示可能存在感染。
血电解质
肠扭转严重恶心呕吐并发脱水时，可有电解质紊乱，需行血电解质确定情况。
如果结果显示血钾、血钠等降低，提示可能存在电解质紊乱。
肾功能
肠扭转严重并发休克时，可有肾功能异常，需化验肾功能确定情况。
如果结果显示肌酐、尿素氮升高，提示可能存在肾功能异常。
呕吐物检查、便常规+隐血试验
肠扭转并发肠坏死时，可出现消化道出血等表现，需行呕吐物检查、便常规+隐血试验明确情况。
如果结果显示有潜血阳性，提示可能存在消化道出血。
影像学检查
立位腹部X线平片
能够明确肠扭转的部位，了解腹部有无占位，有助于诊断。
可观察到马蹄状巨大的双腔充气肠袢、空肠以及回肠的换位等肠扭转情况。
钡剂灌肠X线检查
明确肠扭转及肠道通畅的情况，有助于诊断。
可以辅助发现其他肠道疾病，如溃疡、息肉等。
腹部CT
CT可以明确诊断肠扭转。
有助于发现腹腔其他病变，及其与胃肠道的关系等。

鉴别诊断
当出现恶心、呕吐、腹痛时，考虑肠扭转时，应注意与以下疾病鉴别。
肠系膜血管栓塞或血栓形成
相似点：二者均可出现恶心、呕吐、腹痛等症状。
不同点
肠系膜血管栓塞或血栓形成往往与冠心病或心房纤颤史病史相关。
腹部超声、血管造影有助于鉴别。
腹内疝
相似点：二者均可出现恶心、呕吐、腹痛等症状。有时候腹内疝和肠扭转同时存在，难以完全区分，肠管可以在内疝形成的基础上发生扭转。
不同点
腹内疝的发生多是因腹部手术史造成腹腔粘连所致。
X线检查、钡餐检查、腹部CT有助于鉴别。
急性坏死性胰腺炎
相同点：二者均可出现恶心、呕吐、腹痛等症状。
不同点
急性坏死性胰腺炎多因暴饮暴食、酗酒、胆道疾病引起。
血清淀粉酶检查可见血清淀粉酶增高。
腹部X线、CT检查有助于鉴别。

治疗
治疗目的：缓解疼痛等症状、解除扭转、控制病情发展、预防肠坏死等并发症。
治疗原则：主要为手术治疗，可辅以非手术治疗。
非手术治疗
禁食水、胃肠减压
禁止食物以及水分的摄入，置胃管并给予胃肠减压。
可减轻肠腔内压力，改善肠壁血运。
补液
禁食水、胃肠减压时，应及时补液。
补液量应当根据生理需要量、病情严重程度进行。
先给予平衡盐液，等有测定结果后，再添加电解质与纠正酸碱失衡。
防治感染
肠扭转、肠坏死后，可引起腹腔感染。
常用药物：广谱抗生素（如氨苄西林）、厌氧菌药物（如甲硝唑）。
其他
吸氧
腹胀可影响肺的功能，可吸氧改善。
减少胃肠液的分泌
常用生长抑素来减少胃肠液的分泌量，以减轻胃肠道的膨胀。
可能会有皮疹、瘙痒、呼吸困难、血压下降等不良反应。
对该药过敏、妊娠、哺乳期妇女等患者禁用。
应用止痛药
应遵循急腹症治疗的原则，诊断尚不明确时禁用强烈的镇痛剂。
常用药物有山莨菪碱、东莨菪碱、间苯三酚等。
可有排尿困难、心率增快、口渴、面红以及瞳孔变大等表现。
营养支持
常用药物：复方氨基酸注射液。
可能会有寒战、发热、恶心、呕吐、胸闷、呼吸困难、头晕等不良反应。
严重肝肾功能不全、肝性脑病昏迷、对氨基酸有代谢障碍等禁用该药。
治疗基础疾病
积极治疗腹部外伤、溃疡穿孔、感染性疾病、肿瘤、肾衰竭等。

手术治疗
手术方式
扭转复位术
适应证
适用于经一般治疗无效且出现腹膜炎。
目的
可以改善肠袢血供，减轻肠道狭窄，解决病因。
复位加肠管固定或肠系膜成型术
适应证
主要针对无肠管坏死的结肠扭转。
目的
可以改善肠袢血供，解决病因，明显降低术后复发率。
肠部分切除造瘘
适应证
适用于肠道已经发生粘连难以松解的肠扭转。
目的
可切除坏死肠管，纠正肠道粘连，改善肠道血供。
手术注意事项
手术前后密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志等变化。
手术后注意负压引流管是否固定、通畅。
手术后注意观察肠鸣音变化，注意肛门排气的时间。

预后
治愈情况
本病不能自愈，如未治疗，可出现腹腔感染等并发症，甚至死亡。
一般经过及时治疗，多数患者恢复良好。
如未预防病因，存在复发可能。如发展成脱水、肠坏死、腹膜炎、休克等并发症，未及时有效治疗，有死亡风险。

日常
日常管理
饮食管理
要等排气后再开始进食，少量多餐，从流食到普食过度。
饮食要清淡、质软、易消化的食物，如小米粥等。
避免辛辣刺激、易胀气的食物。
戒烟、戒酒。
生活管理
劳逸结合，疾病恢复期适当运动，以促进恢复。
避免用力排便，保持排便通畅。
避免劳累，注意休息。

病情监测
注意是否有恶心、呕吐、剧烈腹痛、腹胀等症状出现。
注意监测生命体征（如血压、脉搏、呼吸、体温）。
注意监测有无排气、排便。

随诊复查
康复期间应定期随诊复查，以便评估病情变化，调整药物剂量。
随诊时间需专科医生根据患者具体病情制定。
复查时需要做的检查项目：血常规、血电解质、便常规+潜血试验、立位腹X线、腹部CT等。

预防
肠扭转多继发于腹部手术和基础疾病，采取以下措施可减少肠扭转的发生。
积极治疗先天性巨结肠、腹部大手术后粘连、肿瘤、肠憩室、蛔虫病等疾病。
合理膳食，避免暴饮暴食：注意饮食的多样化，以增进营养。
适当运动，避免过饱饮食以及饱食后剧烈运动。
积极防治便秘
多食纤维含量高的蔬菜、水果。
通过腹部按摩、改善饮食结构等方式保持排便通肠，避免用力排便。
必要时可以适量使用开塞露、乳果糖等通便药物。
避免久立、久坐、久蹲以及长时间排便等不良的生活习惯。
避免吸烟与酗酒。

参考文献

[1]
陈孝平，汪建平，赵继宗. 外科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[2]
赵玉沛，陈孝平. 外科学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015.

[3]
吴肇汉，秦新裕，丁强. 实用外科学 [M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2017.

[4]
赵玉沛，陈懿，张之生. 中华医学百科全书：临床医学：普通外科学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2017.

[5]
吴孟超，吴在德. 黄家驷外科学[M]. 7版. 北京：人民卫生出版社，2008.

[6]
马庆久，高德明. 普通外科症状鉴别诊断学[M]. 北京：人民军医出版社，2005.

[7]
冯晓源. 现代医学影像学[M]. 上海：复旦大学出版社，2020.

[8]
李新平，Dubaba Hassan，邹建华，等. 成人肠扭转的病因及诊疗分析 [J]. 中华胃肠外科杂志，2014，17(1)：85-86.

[9]
桂琳玲，余雷，鲁巍，等. 先天性肠旋转不良伴胃穿孔或肠坏死的相关因素分析[J]. 临床小儿外科杂志，2022，21(01)：69-73.

[10]
李娜，苏建强，陈桂红，等. 肠系膜上动脉走行异常在胎儿肠旋转不良伴中肠扭转中的超声诊断价值[J]. 中国超声医学杂志，2021，37(11)：1269-1272.

[11]
侯志彬，赵滨，王春祥. 儿童罕见先天性肠系膜裂孔疝并完全内脏反位影像表现一例[J]. 中华放射学杂志，2021，55(03)：299-300.