概述
星形细胞发生病理变化转化为肿瘤
常表现为癫痫、头痛、呕吐、肢体无力等神经功能障碍
尚不明确，可能与电离辐射、遗传等多因素相关
以综合治疗为主，包括手术、放疗、化疗、靶向治疗
定义
星形细胞瘤是神经上皮肿瘤中的一种，由发生病理变化的星形细胞组成，主要分为局限性星形细胞瘤与弥漫浸润性星形细胞瘤两大类。
是神经上皮肿瘤中最常见的类型，可占到其中的75%，占所有颅脑肿瘤的30%。
可发生在中枢神经系统的任何部位，但以大脑半球多见，其中发生于额叶及颞叶的肿瘤最为常见。
分型或分类
世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分级
按照肿瘤恶性程度和预后可分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为低级别，Ⅲ、Ⅳ级为高级别。
WHO I级：良性肿瘤，绝大多数可手术治愈，预后好，可长期生存。
WHO Ⅱ级：低度恶性肿瘤，有一定的增殖能力和侵袭能力，一部分患者可手术可治愈，结合手术后辅助放化疗，可获得较好的预后。
WHO Ⅲ级：恶性程度较高，肿瘤增殖能力强，手术难以全切除，容易复发，手术后需辅助放化疗，整体预后不佳。
WHO Ⅳ级：恶性程度最高，肿瘤常常早期出现播散转移，手术效果差，术后放化疗等反应差，预后差。
根据部位和生长方式分型
弥漫性星形细胞瘤
约占10%～15%，主要见于30～40岁青壮年，男性多见，可发生于中枢神经系统的任何部位。
高级别星形细胞瘤
间变星形细胞瘤（WHO Ⅲ级）和胶质母细胞瘤（WHO Ⅳ级）最常见于大脑半球，恶性程度相对较高，预后差。
局限性星形细胞瘤
毛细胞星形细胞瘤：WHO I级，最常见于儿童和青年人，可见于大脑半球、下丘脑、前视路、脑干、小脑和脊髓。
多形性黄色瘤型星形细胞瘤：WHO Ⅱ级肿瘤，一般发生于儿童和青年，多位于大脑半球，尤其是颞叶浅表的囊性病变并累及脑膜瘤，少见于小脑、脊髓、视网膜。
室管膜下巨细胞星形细胞瘤：WHO I级，起自侧脑室室管膜下层，多数患者在20岁以前发病。
发病情况
星形细胞瘤占神经上皮肿瘤75%，占颅脑肿瘤的30%。
男性发病率略高于女性。
发病年龄与肿瘤的类型及级别相关。
WHO I、WHO Ⅱ级肿瘤，多见于儿童及30～40岁左右青壮年。
WHO Ⅲ、WHO Ⅳ级，多见于35～70岁之间。
男性发病率略高于女性。
病因
致病原因
星形细胞瘤发病原因尚不明确。
目前较为肯定的原因包括高剂量的电离辐射，如接受放射治疗；遗传因素相关，如某些家族性疾病等。
发病机制
由于肿瘤生长的部位和方式各异，因此对脑组织功能造成的影响以及临床表现也差异较大，主要机制如下：
肿瘤对神经元和神经联系纤维的直接浸润和破坏。
颅内高压。
肿瘤本身的占位效应及脑水肿使颅内容物的体积超出了生理调节限度。
肿瘤造成梗阻性脑积水。
压迫静脉窦致静脉回流受阻。
症状
主要症状
颅高压症状
头痛
多表现为晨醒、咳嗽、用力和大便时加重。
呕吐后可暂时缓解。
呕吐
恶心、呕吐：多在清晨出现，较为猛烈，呈喷射状发作。
视力障碍
早期可仅出现一过性视力下降。
逐渐可发展为视野向心性缩小，甚至失明。
神经功能缺失
癫痫发作
多表现为意识丧失、瞳孔散大、呼吸暂停、面唇发绀、口吐白沫、双侧肢体强直阵挛，一般持续1～5分钟。
也可表现为一侧口、眼睑、手指或足趾、整个一侧面部或一侧肢体重复抽动。此种类型癫痫发作要高度怀疑脑肿瘤。
精神及意识障碍
精神障碍：逐渐出现烦躁、易怒及性格改变、幻觉等。
意识障碍：为晚期症状，表现为反应迟钝、嗜睡甚至昏迷。
定位体征
生长于不同部位的肿瘤会引起相应的神经功能障碍。
运动障碍：常表现为肢体无力、平衡能力丧失，甚至出现瘫痪。
感觉障碍：感觉敏感度下降，对外界刺激感受力呈降低的状态。
智力减退：逐渐失去计算、阅读、语言等能力。
吞咽障碍：出现进食费力、饮水呛咳等，严重者甚至无法进食。
并发症
脑水肿/脑疝
最常见，不管是肿瘤本身，还是手术或放疗都可能引起。
早期症状为头痛、恶心、呕吐、嗜睡或反应迟钝。严重者可出现呼吸不规则或骤停、昏迷等。
感染
由于呛咳、误吸或卧床、咳痰能力差、会阴护理不及时，引起上呼吸道、肺部感染，泌尿系感染。
表现为发热、咳嗽、咳痰、尿液浑浊。
压疮
患者因肢体活动不利、长期卧床引起皮肤压力性损伤。
表现为受压部位皮肤发红、发紫、水泡、破溃等。
下肢深静脉血栓/肺栓塞
肢体瘫痪，长期卧床的患者可出现下肢深静脉血栓。
表现为肢体肿胀、局部皮温稍高，严重者可有肢体远端坏死。
静脉血栓脱落可引起肺栓塞，出现呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血等，危及生命。
就医
就医科室
神经外科
出现癫痫发作、头痛、头晕、呕吐、肢体无力、感觉减退、步态蹒跚等症状时，建议及时就医。
急诊科
出现突发剧烈头痛、呕吐、昏迷建议及时拨打120急救电话或到急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
尽量记录发病症状及持续时间，以便给医生更多参考；如有有外院检查，一定携带相关检查和病例。
行动不便或者存在癫痫发作的患者强烈建议家属陪同就医，严禁自行驾车或骑行就医。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有无头痛？程度如何？性质如何？持续多长时间了？
是否有一侧肢体无力、感觉减退、麻木等？
是否有癫痫发作？
看东西清楚吗？视野是否完整？
以前是否出现过类似症状？
病史清单
是否接触过放射性物质、放射线或接受放射治疗？
家族内是否有人患有本病或其他相关疾病？
是否具有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：头颅CT检查、头颅磁共振检查MRI、正电子放射扫描（PET）。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗肿瘤药物：替莫唑胺、亚硝基脲、顺铂、贝伐珠单抗、吉非替尼。
镇痛药物：布洛芬、可待因、氨酚羟考酮等。
诊断
诊断依据
病史
长期接触放射性物质、放射线或接受过放射治疗。
家族内有人患有本病或其他相关疾病。
临床表现
典型症状
有头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、视力、偏瘫、失语，饮水呛咳、走路不稳等症状。
体征
医生通过体检了解生命体征、运动、感觉、吞咽功能、腱反射以及病理反射是否出现异常。
生命体征：检查血压、心率、脉搏、瞳孔、呼吸是否正常、稳定。
运动功能检查：观察是否能完成抬手、坐起、站立、行走等动作，是否需要辅助。
皮肤感觉检查：用棉签在患者皮肤上滑动，或用钝针轻扎皮肤，根据对感觉的敏感性，评估感觉障碍的程度。
吞咽功能检查：观察喝水时有无呛咳来评估吞咽功能。
腱反射检查：观察敲击肘关节、膝关节的肌腱时上臂、大腿肌肉收缩情况。
病理反射检查：医生利用钝头竹签轻划患者足底、足背等相应部位，查看脚趾屈伸反应是否异常。
头颅磁共振（MRI）平扫及增强
检查目的：明确病灶的部位、大小、分型，对周围结构的影响及有无脑积水，是本病诊断的主要依据。
病灶特征与肿瘤级别有关。
低级别星形细胞瘤一般无强化，水肿不明显，可通过MR T2或Flair序列观察病灶
高级别星形细胞瘤常表现为强化信号，可有囊变，钙化少见，瘤体周围可以看到水肿带。
注意事项
影像分级不适用于儿童病人或特殊型星形细胞瘤（如毛细胞型星形细胞瘤）。
有假牙、体内有钢板、心脏支架等金属植入者，需告知放射科医生，根据金属具体材质及磁共振机器决定是否能行检查。
头颅CT平扫及增强
检查目的：判断有无颅内占位性病变。
检查结果
CT通常为低密度，少数可见少量水肿区域。
可出现或不出现强化信号，但发生强化者预后较差。
增强扫描时可高级别肿瘤可出现散在强化。
注意事项
颅底部位显影受颅骨干扰较为明显，结果缺乏特异性。
有一定辐射量，儿童、孕妇禁忌。
正电子放射扫描（PET）
检查目的：明确脑部代谢情况，有利于肿瘤恶性程度的判定。
检查结果
低级别纤维型星形细胞瘤表现为低代谢的“冷”区。
高代谢的“热”区提示着高级别的星形细胞瘤。
注意事项
检查前需空腹。
静脉注射药物前后均需要静卧60分钟左右。
检查过程中不能移动体位。
立体定向活检术
检查目的
明确肿瘤的病理和分子生物学特征，辅助制定个性化治疗方案。
切除部分肿瘤，缓解不能耐受开颅手术的患者的部分临床症状。
检查方式：常见框架立体定向、无框架立体定向、机器人辅助立体定向。
适应证
肿瘤生长弥散、多发、广泛侵犯。
老年、病情危重、体质差，不能耐受开颅手术。
影像学无明显增强或高代谢的弥散内生型。
需与炎症、淋巴瘤、神经变性疾病等进行鉴别。
禁忌证
存在严重凝血障碍。
怀疑手术区域有感染、寄生虫，操作可能造成病灶扩散。
高度怀疑血管相关性疾病者，如脑动静脉畸形、脑动脉瘤等。
注意事项
术前需清洁皮肤、剃除毛发。
术后观察术口部位有无渗血、感染，保持术口干燥、清洁。
术后如突发头痛、恶心呕吐需及时报告医生。
病理检查
病理检查的结果，是疾病诊断的“金标准”。
可明确肿瘤的分型、分级、肿瘤基因分子特征。
对于肿瘤的恶性程度判定、肿瘤短期内复发及预后的判断、术后的放化疗，甚至化疗药物的选择，均具有明确的指导意义。
鉴别诊断
脑转移瘤
相似点：均表现为头痛、呕吐、肢体无力等症状。
不同点：常合并有身体其他部位的恶性肿瘤，如肺、肠等。
中枢神经系统淋巴瘤
相似点：均表现为头痛、呕吐、肢体无力等症状。
不同点
中枢神经系统淋巴瘤患者有全身淋巴瘤表现，如发热、乏力、淋巴结肿大等。
头颅MRI可显示颅内病变，肿瘤内出血少见，脑脊液可检出淋巴瘤细胞。
脑动静脉畸形
相似点：均可出现头痛、恶心呕吐、肢体感觉、运动障碍等表现。
不同点
脑动静脉畸形患者在畸形血管瘤未破裂时多无明显症状，一旦破裂会突发、强烈的脑出血症状，包括头痛、呕吐、昏迷、癫痫、肢体功能障碍等。
通过头颅MRI及DSA可发现畸形血管团。
治疗
治疗目的：改善症状，降低肿瘤生长及恶变风险。
治疗原则：以综合治疗为主，包括手术、放疗、化疗等方法。
支持治疗
卧床休息，密切监测意识、瞳孔、脉搏、呼吸和血压变化。
出现昏迷、呼吸困难时及时吸氧，可进行气管插管、呼吸机辅助通气。
呕吐者暂停进食、饮水。
有吞咽障碍时可经鼻饲管或静脉输液途径进行营养支持。
保持皮肤清洁，定时翻身，易受压部位加用气垫或软垫以防发生压疮。
手术治疗
手术原则
在保护功能的前提下最大程度地切除肿瘤，以延长生命，延缓复发时间。
如位于重要功能区或位于深部累及广泛的肿瘤，可以采取部分切除、开放活检或活检的防范，明确病理性质后严密观察或接受放射治疗。
手术方式：肿瘤切除术、减压术。
适应证
病变局限、部位表浅，或病变起自脑干并向外侧生长。
影像学显示强化或高代谢的弥散内生型。
病情进展迅速，恶变倾向明显，如瘤体快速体积变大、增强出现强化或侵犯周围结构。
禁忌证
病变广泛扩展，累及多个脑叶或深部功能组织。
全身情况差，难以耐受手术。
注意事项
术后去枕平卧，伤口部位朝上，密切观察伤口有无渗血。
意识清楚后，可遵医嘱采取头部抬高15～30度。
术后需注意观察体温、呼吸、心率、意识状态、肢体功能变化等。
术后72小时内进行影像学复查。
放疗
放射治疗可以作为手术后的辅助治疗。
高级别星形细胞瘤建议在术后2～4周尽快开始，低级别星形细胞瘤也建议术后放疗，但是具体情况需实施不同方案
目前倾向于术后给予放射治疗，尤其是年龄在40岁以上患者。
常用方法
常规分割放疗。
不推荐立体定向放射治疗（SRS)治疗。
注意事项
受照射部位需保持皮肤清洁干燥，避免抓挠、暴晒、摩擦等，防止破损和感染。
治疗期间多饮水、多排尿。
化疗
是否进行化疗、具体化疗方案与肿瘤病理类型、级别有关。
低级别星形细胞瘤
术后是否给予化疗，目前意见尚不统一。
如果手术中发现可疑间变病灶，可以采取化疗措施。
一线治疗药物：主要为替莫唑胺。
二线治疗方案
亚硝脲类药物，如尼莫司汀、卡莫司汀。
环己亚硝脲+甲基苄肼+长春新碱（PVC方案）。
高级别星形细胞瘤
对于新诊断的高级别星形细胞瘤，尤其是胶质母细胞瘤中，强烈推替莫唑胺+放射治疗+化疗。
没有条件使用替莫唑胺的患者建议使用尼莫司汀（ACNU方案）。
化疗注意事项
治疗过程中可能会出现恶心、呕吐、疲乏、贫血、发热、肺部纤维化等不良反应。
注意监测血常规、肝肾功能、心肺功能等变化。
其他药物治疗
脱水药物
治疗目的：减轻水肿，缓解瘤周及术后水肿引起的症状。
常用药物：甘露醇、甲强龙、地塞米松等。
注意事项
可出现消化性溃疡、血糖升高、血脂异常、低钠血症、肾功能损伤等。
用药期间需要监测尿量、血糖、血脂、电解质等。
抗癫痫治疗
目的：控制癫痫发作，避免进一步加重脑损伤。
常用药物：地西泮、卡马西平、丙戊酸钠、奥卡西平等。
注意事项
可出现头晕、记忆力下降、全身皮疹、恶心呕吐等不良反应。
严格遵照医生要求，按时、按量、规律服药，禁止擅自停药、减药或改药。
其他药物
如头痛症状明显，可用布洛芬、对乙酰胺基酚等镇痛药物等。
如出现肺部、泌尿系感染，可首先应用经验性抗生素，待细菌培养结果回报后应用相关敏感抗生素治疗。
后续治疗
对复发患者，应该根据复发部位、肿瘤大小、颅内压情况以及想者基本情况综合考虑。
如肿瘤局部复发，通常推荐再次手术治疗。
不适合再于术的患者，可采取放射治疗、化疗等综合方案：
如果曾接受过放射治疗，不适合再次进行放射治疗者，推荐化疗。
化疗失败者，可采取改变化疗方案、进行分子靶向治疗的方案。
部分患者也考虑加入各种分子靶向治疗、免疫治疗、基因治疗的临床试验研究。
康复治疗
如肿瘤生长在脑功能区，肿瘤压迫或手术后患者可能会出现持续的肢体无力、言语、吞咽障碍等症状。
在生命体征比较稳定时，可以开展康复治疗，提高生活质量。
主要内容包括言语吞咽治疗、肢体功能训练等。
预后
星形细胞瘤生存期与肿瘤级别密切相关。
患者的治疗后生存期、无进展生活状态与手术切除的范围、后续放化疗方案密切相关。
治愈情况
低级别弥漫性星形细胞瘤
术后平均存活时间为6～8年，但个体差异较大。
高级别星形细胞瘤
间变性星形细胞瘤
大部分患者的生存质量较高，五年生存率约为28%。
患者死亡主要与肿瘤复发、复发后恶变有关。
胶质母细胞瘤
恶性程度极高、生存期短、术后复发率接近100%。
经规范治疗，生存期一般在14个月左右，5年生存率为9%。
预后因素
存在以下情况者预后相对较好。
肿瘤分级：低级别。
病灶部位：肿瘤位于额叶、颞叶等非功能区。
病灶范围：肿瘤范围较为局限。
肿瘤切除程度：可进行肿瘤全切甚至扩大切除。
年纪小，无重大基础性疾病。
术后根据情况选择综合的放化疗辅助治疗。
危害性
肢体偏瘫、感觉障碍、意识障碍，导致患者长期卧床，生活质量严重下降。
严重意识障碍可发展为植物状态（植物人)。
呼吸障碍、严重感染、深静脉血栓等并发症可导致患者死亡。
癫痫发作时容易出现摔倒、车祸、烧伤等意外，导致骨折、脑外伤等。
严重而不可逆的残疾状态可带来巨大的心理障碍，引发心理疾病，及增加家庭及社会负担。
日常
日常管理
饮食管理
均衡营养，以高蛋白、高热量、高纤维素饮食为主（如鸡蛋、鱼禽肉、新鲜蔬果等）。
清淡饮食，避免辛辣刺激、易胀气及过于油腻的食物。
补充足够的水分，保持大便通畅。
戒烟、戒酒，不饮浓茶、咖啡。
昏迷、吞咽障碍的患者可以经鼻饲管进食。
生活管理
注意休息，保持良好的生活作息，不吸烟、不熬夜、不过度劳累等。
出院后应坚持家庭康复训练，坚持适度锻炼身体。
对长期卧床的患者，应该注意做好翻身、护理等工作，避免肺部感染、泌尿系感染以及褥疮等。
患者存在肢体无力、视物模糊、癫痫发作，需加强保护措施，防止跌倒致头部和四肢发生外伤、骨折损伤。
心理支持
关注自身心理健康，及时释放压力，避免焦虑、抑郁等不良情绪。
家属也要关注患者的精神状态，耐心倾听，多和患者进行交流互动。
在状态允许的情况下参与下棋、唱歌、跳舞等文娱活动，有助于缓解心理压力。
必要时，进行专业心理咨询。
病情监测
监测头痛、肢体运动及感觉减退等症状变化。
监测体温、皮肤、下肢围度，以了解是否继发感染、压疮、下肢深静脉血栓等并发症。
随诊复查
对高级别星形细胞瘤患者应进行严密随访。放射治疗后2～6周行MRI检查，以后2、3年内每2～4个月MRI检查一次，3年后每3～6个月一次。
随诊内容：主要复查颅脑MR及全身情况、神经系统体征等。
预防
本病发病机制尚不清楚，很难有效预防，但通过以下措施有可能降低发病风险：
避免不必要的放射检查，远离辐射源。
有脑肿瘤家族史者，应定期体检。。
参考文献
[1]
王忠诚、张玉琪.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社.2015：501.
[2]
.赵继宗，外科学神经外科分册（第八版）[M].北京：人民卫生出版社，2015:67.
[3]
Van d B MJ, Smits M, Kros J M, et al. Diffuse Infitrating Oigodendroglioma and Astroeytoma.[JI, Journal of Clinical Oncology, 2017, 35(21):JCO2017726737.
[4]
《中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南》编写组、中国中枢神经系统胶质痛诊断与治疗指南2015版、中华医学杂志，2016，7:485-509.
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