阻塞性肺气肿该如何治疗呢

1阻塞性肺气肿病因

　　(一)发病原因

　　阻塞性肺气肿病因极为复杂，简述如下：

　　1.吸烟

　　纸烟含有多种有害成分，如焦油、尼古丁和一氧化碳等。吸烟者粘液腺岩藻糖及神经氨酸含量增多，可抑制支气管粘膜纤毛活动，反射性引起支气管痉挛，减弱肺泡世噬细胞的作用。吸烟者并发肺气肿或慢支和死于呼吸衰竭或肺心病者远较不吸烟者为多。

　　2.大气污染

　　尸检材料证明，气候和经济条件相似情况下，大气污染严重地区肺气肿发病率比污染较轻地区为高。

　　3.感染

　　呼吸道病毒和细菌感染与肺气肿的发生有一定关系。反复感染可引起支气管粘膜充血、水肿，腺体增生、肥大，分泌功能亢进，管壁增厚狭窄，引起气道阻塞。肺部感染时蛋白酶活性增高与肺气肿形成也可能有关。

　　4.蛋白酶-抗蛋白酶平衡失调

　　体内的一些蛋白水解酶对肺组织有消化作用，而抗蛋白酶对于弹力蛋白酶等多种蛋白酶有抑制作用。蛋白酶和抗蛋白酶的平衡是维持肺组织正常结构免于破坏的重要因素。消化肺组织的蛋白酶有两种来源，外源性来自细菌和霉菌等病原体，内源性来自中性粒细胞和肺泡巨噬细胞。吸烟使弹性蛋白酶活性增加，并使抗蛋白酶失活。

　　α1抗胰蛋白酶是一种由肝脏合成的糖蛋白，可抑制多种丝氨酸蛋白酶的活性。α1抗胰蛋白酶由一对常染色体隐性基因控制，正常人类因为M型，即PiMM。如果由赖氨酸代替谷氨酸，即为Z型。国外资料报告人群中PiZZ纯合子约占1/4000，PiMZ杂合子约有3%～5%。PiZZ纯合子其血清中α1抗胰蛋白酶活性严重减低。易患肝炎和肺气肿。α1抗胰蛋白酶缺乏症所引起的肺气肿有以下特点：发病年龄较早，无吸烟史;病程较短，气急明显;血清蛋白电泳显示 α1球蛋白减少，血清α1抗胰蛋白酶活性降低。病理上多为全小叶型肺气肿。其它类型如PiSS以及各种杂合子PiMZ和PiSZ等肺气肿发病率并不增高。 α1抗胰蛋白酶缺乏症多见于白种人，我国少见。

　　(二)发病机制

　　1.慢性支气管炎症性损伤

　　引起慢性支气管炎的各种因素如感染，吸烟，大气污染，职业性粉尘和有害气体的长期吸入，以及过敏因素等均可引起支气管慢性炎症，使管腔狭窄形成不完全阻塞，使吸气时气体容易进入肺泡，而呼气时由于胸膜腔内压力增加，支气管进一步闭合，导致肺泡中残留气体过多和肺泡过度充气，慢性炎症还可损伤小支气管壁软骨组织，使支气管失去正常的支架作用，和呼气时支气管易于陷闭，阻碍气体排出，导致肺泡内气体积聚过多，肺泡内压力升高和过度膨胀，此外，由于肺泡内压的增高，使肺泡壁的毛细血管受压，肺组织血液供应减少和营养障碍，亦可引起肺泡壁弹性减退，因此，慢性支气管炎症性损伤为引起阻塞性肺气肿的重要原因。

　　COPD气道炎症的发生机制为，当机体因吸烟，感染及环境污染等因素刺激时，单核细胞，巨噬细胞及中性粒细胞等迅速合成并释放细胞因子，如IL- 1，TNF-α，IFN等，这些因子可诱导血管内皮细胞合成黏附分子(ICAM-1，VCAM-1)增加，此外，还可激活白细胞表面的黏附分子(LFA- 1，VLA-4，MAC-1等)使其表达上调，并与内皮细胞上相应的黏附分子相互作用，导致白细胞快速黏附，并跨越内皮转移到炎症部位参与炎症反应，同时上述的致病因素，如吸烟，感染等对肺组织的损伤亦可刺激上皮细胞，巨噬细胞产生中性粒细胞趋化因子IL-8，巨噬细胞炎症蛋白-2(MIP-2)，激活并趋化中性粒细胞在靶部位聚集，从而加重了炎症反应，此外，活化的中性粒细胞释放的蛋白分解酶和弹性蛋白酶可使支气管上皮脱落，纤毛运动减退，黏液分泌亢进，导致黏液潴留和细菌繁殖，使炎症反复发作并迁延不愈。

　　2.蛋白酶-抗蛋白酶平衡失调

　　目前认为体内的某些蛋白水解酶对肺组织具有损伤破坏的作用，而抗蛋白酶对于弹力蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制的效能，蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受破坏的重要因素，如抗蛋白酶不足或蛋白酶增加均可导致肺组织结构破坏发生肺气肿。

　　(1)抗蛋白酶：人体中的抗蛋白酶系统，即蛋白溶解酶的抑制物(protease inhibitor)，其中α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)是活性最强的一种，此外，还有α2-巨球蛋白(α2-M)和抗白细胞蛋白酶 (antileukoprotease，ALP)，α1-AT是一种急性相反应蛋白，由肝脏合成，分子量45～56KD，正常血清浓度为 1360±176mg/L，在感染等多种炎症反应中血清α1-AT水平可升高，可抑制多种丝氨酸蛋白酶的活性，α2-M主要亦由肝细胞合成，分子量大，当血管通透性增加时，肺组织中水平始升高，ALP的合成与排泌均在气道，具有灭活弹性蛋白酶的效能，因此，正常情况下，α1-AT，α2-M及ALP协同发挥保护肺和气道，使其不被蛋白酶所破坏。

　　(2)蛋白酶：破坏肺组织的蛋白酶其主要来源有二：一来自病原菌的外源性蛋白酶;二来自中性粒细胞和巨噬细胞的内源性蛋白酶，其中以人中性弹性蛋白酶 (HNE)最为重要，与肺气肿发病也最为密切，HNE为一种丝氨酸蛋白酶，每个中性粒细胞内约含3mg，106个粒细胞在体外能水解0.4mg肺弹性硬蛋白，α1-AT可与HNE呈1∶1结合成不易解离的复合体，使弹性蛋白酶灭活，巨噬细胞弹性蛋白酶则为一种金属蛋白酶，需有金属离子存在始能发挥作用，巨噬细胞中的蛋白酶含量仅相当于中性粒细胞的1/10，它不受α1-AT抑制，反而可使α1-AT水解而失去抗HNE的作用。

　　当支气管-肺发生感染时或纸烟烟雾和其他有害物质长期刺激下，肺泡巨噬细胞和中性粒细胞大量聚集并活化，释出弹性蛋白酶，当蛋白酶的含量和活性超过了局部肺组织中抗蛋白酶(α1-AT为主)的抑制效能时，弹性硬蛋白则被降解，引起肺组织消融，肺泡间隔毁坏，肺泡腔扩大，小气道在呼气时失去了周围间隔的支持而陷闭，导致了肺气肿的发生。

　　此外，在肺气肿发生过程中，中性粒细胞和肺泡巨噬细胞还生成并释放氧自由基，将α1-AT中具有活性的核心蛋氨酸氧化而形成亚砜，从而使其抗蛋白酶的活性明显降低，吸烟者的α1-AT活性仅为不吸烟者的60%，因此，吸烟可破坏蛋白酶-抗蛋白酶系统的平衡，促进肺气肿的发生和发展。

　　3.遗传因素

　　肺气肿的发生还与遗传因素有关，正常人血清中α1-AT是按常染色体隐性基因遗传的，在遗传过程中，正常人群绝大多数均由2个M型等位基因组成的纯合子，遗传表现型为PiMM，携带者的α1-AT血清浓度正常(>250mg/dl)，由2个Z型等位基因组成的纯合子，PiZZ为其表型，其血清α1- AT仅为正常人的10%～15%(<50mg/dl)，携带该遗传表型者为数很少，白种人群中仅约1∶2000(0.05%～0.07%);此外，与α1-AT缺乏有关的纯合子，其遗传表型为PiSS，至于由两个不同等位基因组合者为杂合子，遗传表型以PiMZ较多(4%～4.7%)，其次为 PiMS(0.5%)和PiSZ(0.08%～0.14%)，其余的杂合子表型则更常见，根据对3724名国人调查表明，α1-AT遗传表型主要仍为 PiMM，未发现1例PiZZ纯合子，其他类型如PiSS以及PiMZ和PiSZ等肺气肿发生率亦不高，因此，遗传性α1-AT缺乏所致的肺气肿在我国并不重要。

　　4.病理改变

　　大体检查见肺过度膨胀，弹性减退，剖胸后肺脏不能回缩，外观灰白或苍白，表面可见多个大小不一的大泡，镜下见终末细支气管远端气囊腔膨胀，间隔变窄，弹力纤维变细或断裂，肺泡壁变薄，肺泡孔扩大，肺泡破裂或形成大泡，与细支气管伴行的肺小血管呈炎症改变，中膜平滑肌水肿，变性和坏死，管腔狭窄甚至闭塞，因肺泡破裂和炎症的侵蚀破坏，肺毛细血管床数量及横断面积均减少，肺气肿时细支气管的病理改变与慢性支气管炎相同。

　　依据肺气肿累及肺小叶的部位，可将阻塞性肺气肿分为下列3种类型：

　　(1)小叶中央型肺气肿：多见于肺上部，是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管因炎症而致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊性扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区(图3)。

　　(2)全小叶型肺气肿：呈弥漫性侵犯全肺，但以前下部为多见，是由于呼吸性细支气管狭窄引起所属终末肺组织，即肺泡管-肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内(图4)。

　　(3)混合型肺气肿：在同一肺内存在上述两型的病理变化，多在小叶中央型的基础上，并发小叶周边区肺组织膨胀。

2阻塞性肺气肿该如何治疗呢

　　1.停止吸烟

　　吸烟是本病发生和发展的主要危险因素，戒烟有助于延续肺功能损害。有研究证实在不吸烟正常人群，25-30岁以后，FEV1每年下降 25～30ml;吸烟者下降更多;阻塞性肺气肿者下降更为严重，每年下降150ml，至60岁时FEV，平均仅有0.8L，已达到严重呼吸困难、呼吸衰竭的程度。因此，尽早戒烟具有十分重要的防治意义。

　　2.治疗慢性支气管炎

　　抗感染，祛痰平喘药物，免疫调节剂的应用。

　　3.肾上腺糖皮质激素的应用

　　应持谨慎态度，如合并气道高反应性，支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎，阻塞性肺气肿的治疗可酌情短期使用。一般用泼尼松20～30mg/d口服，当症状减轻，肺功能改善，逐渐减量直至停用，总疗程3～4周。哮喘严重者可短期(2～3d)静脉滴注甲泼尼龙或琥珀氢化可的松。吸入型激素的全身不良反应极少，值得提倡。

　　4.氧气疗法

　　①医院内氧疗：重症肺气肿并发呼吸衰竭者应住院吸02，一般行持续低流量吸O2，吸O2流量视病情、缺氧程度而定，1～2L/min或 3～4L/min，一般不宜超过5～6L/min，但在紧急情况可短时间高流量吸02，病情好转后改为低流量吸02。氧疗目标要求血氧饱和度(SaO2)达到90%以上的安全水平。呼吸衰竭时缺氧是主要威胁，不要过分强调低流量(低浓度)吸02而妨碍低氧血症的及时纠正。阻塞性肺气肿的治疗适当增加吸02流量，不会加重 CO2潴留(允许性高碳酸血症)。

　　②长程家庭氧疗：阻塞性肺气肿者未并发呼吸衰竭，或呼吸衰竭已缓解、纠正，出院后可在家庭长程氧疗，指征为：Pa02<55mmHg或Sa02<88%，伴有或不伴有PaC02潴留;Pa02在55～70mmHg，或Sa02<89%，合并肺动脉高压、心力衰竭、水肿，或红细胞增多(血细胞比容>55%)。阻塞性肺气肿的治疗方法：间歇低流量(1～2I/ml’n)吸02，不少于15h/d，达到 Pa02>60mmHg、Sa02>90%的目标。长程家庭氧疗有助于保护重要生命器官免受缺氧的损害，提高生活质量，延长生存期。

　　5. 康复治疗

　　①呼吸生理治疗：鼓励协助病人咳嗽、咳痰，缩唇式呼气，增加气道内压力，使等压点移向中央大气道，防止呼气时细支气管过早闭合。

　　②呼吸肌锻炼：可进行腹式呼吸体操，病人取立位或坐位，一手置胸前，一手按腹部，吸气时用鼻吸入，尽力将腹部挺出;呼气时则将口唇缩拢，用口呼出，持续缓慢呼气，同时收缩腹部。每日进行2次，每次10～20min，要持之以恒。阻塞性肺气肿的预防另外可适当散步、登楼、踏车等，量力而行，不要过分劳累。上述呼吸生理治疗和呼吸肌的综合锻炼，有助于改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留。

3阻塞性肺气肿的检查

　　1.肺功能检查

　　诊断肺气肿的标准是残气量超过肺总量的35%，最大通气量低于预计值的80%，肺总量超过预计值的100%，1秒用力呼吸量低于肺活量的60%。

　　2.血液检查

　　部分患者可出现红细胞计数增多，特别当血氧分压(PaO2)<7.3kPa(55mmHg)时为明显。白细胞计数多正常，合并呼吸道感染时可增高。

　　3.血气分析

　　由于换气功能障碍可出现低氧血症，则PaO2降低。虽通气负荷增大，但早期通过代偿，使动脉血二氧化碳分压(PaCO2)仍维持在正常范围内。当病情进一步发展，可伴发CO2潴留，则PaCO2升高，引起呼吸性酸中毒。

　　4.X线检查

　　胸廓扩张饱满，肺容积增大，肋间隙增宽，肋骨平举。侧位胸片见胸廓前后径增宽，心前间隙增大。横膈低位，膈穹隆变平。肺野透光度增大，有时可见局限性透光度增高的局限性肺气肿或肺大疱。肺野外带肺血管纹理纤细、稀疏、变直;而内带纹理可增粗、紊乱。心脏常呈垂直位，心影狭长。透视下可见胸廓和膈肌活动度减弱

4阻塞性肺气肿的症状有哪些

　　1.症状

　　本病起病隐匿，以慢性支气管炎为病因者，有多年的咳嗽咳痰史。吸烟者常在晨起床后咳嗽和咳黏液痰。并发呼吸道感染时痰呈黏液脓性。咳嗽、咳痰症状多在冬季加重，翌年气候转暖时逐渐减轻。病变严重者咳嗽、咳痰长年存在，无冬重夏轻季节性变化的规律。肺气肿患者常有气急症状，早期多在活动后如登楼或快步行走时感气急，以后发展到走平路时亦感气急。若在说话、穿衣、洗脸乃至静息时有气急，提示肺气肿相当严重。此外尚有疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。急性发作期并发呼吸衰竭或右心衰竭可出现相应症状。肺气肿患者出现头痛可能提示CO2潴留，应进一步作动脉血气分析。低氧血症者有发绀，也可继发性红细胞增多。阻塞性肺气肿的临床表现可分为两种类型，当然还有不少患者并不符合某一种类型的典型表现。

　　(1)支气管炎型亦称发绀臃肿型(BB型) 支气管病变较重，黏膜肿胀，黏液腺增生，肺气肿病变轻微。患者常有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。体检肥胖、发绀、颈静脉怒张、下肢浮肿，两肺底闻及啰音。胸部X线片检查肺充血，肺纹理增粗，未见明显肺气肿征。肺功能测验通气功能明显损害，气体分布不匀，功能残气及肺总量增加，弥散功能正常，动脉血氧分压降低，二氧化碳分压升高，红细胞压积增高，易发展为呼吸衰竭和(或)右心衰竭。

　　(2)肺气肿型亦称无绀喘息型(PP型) 肺气肿较严重，但支气管病变不严重。多见于老年，体质消瘦，呼吸困难明显，无发绀。患者常取特殊的姿态，如两肩高耸、双臂扶床、呼气时两颊鼓起和缩唇。X线胸片两肺透明度增加。通气功能虽亦有损害，但不如支气管炎型那样严重，气体分布均匀，残气占肺总量比值增大，肺泡通气量正常甚至有通气过度，因此动脉血氧分压降低不明显，二氧化碳分压正常或降低。

　　2.体征

　　本病早期体征多无异常，严重肺气肿者胸廓前后径增加，外观呈桶状，肋间隙饱满。叩诊胸廓回响增加，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。呼吸音和语音均减弱，呼气延长，有时两肺底可闻及干湿啰音。心音低远。本病由于肺脏过度充气，残气量增加，X线检查肺透明度增加。但在早期这一X线征象不够敏感。重度肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行变平，肋间隙增宽。侧位片胸廓前后径增大，胸骨后间隙过宽。膈肌位置下移，膈穹隆变为扁平。两肺透明度增高，肺野外带血管纹理纤细、稀疏。心影呈垂直狭长。透视下可见胸廓和膈肌活动度减弱。也有表现为肺纹理增多的，肺透明度增高不明显，肺门部肺动脉增宽，心脏常扩大。

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5阻塞性肺气肿的饮食

　　(1)百合40g，去皮根洗净切碎，猪肺1具，用清水冲洗干净后，切成小块。把两味放入锅内，加料酒、盐、胡椒面共炖烂，再加入味精调味食用。

　　(2) 百合粉20g，与糯米50g加水煮至米化汤稠，加冰糖适量，早晚2次温热服用，20日为1疗程。能补肺滋阴、止咳化痰。

　　(3)鸡蛋、蟾蜍各1只，将鸡蛋放入蟾蜍腹中，外包黄泥封固，在火中煨熟，吃蛋，每日1个。能补肺气，治久咳。对治疗肺气肿有较好疗效。

　　(4)小米50g，羊胎1具。先煮羊胎至半熟，后入小米熬成粥，粥肉同食，日服2次。能补肾益气，止咳纳气，主治肾虚型肺气肿。

　　(5)白果仁、甜杏仁各100g，胡桃仁、花生仁各200g，共捣烂和匀。每日晨用20g，加水1小碗，煮沸，打入鸡蛋1个，加冰糖适量顿服，连用半年，可治肺气肿。

　　(6)白果仁适量，蜂蜜适量，将白果炒后去壳，加水煮熟，加入蜂蜜，连汤食，每日2次。

　　(7)无花果汁：无花果若干，冰糖适量，将无花果捣碎，取汁去渣，每次取约50ml，加入冰糖，用开水冲服，1日1次，或分2次冲服。

　　(8)南瓜蜂蜜糖：南瓜1000g，蜂蜜100g，冰糖50g。将南瓜顶部开口，挖去一部分瓤，蜂蜜和冰糖装入，再将开口盖好，蒸至熟烂。早晚吃，连吃7天。

　　(9)茶叶鸡蛋：绿茶约15g，鸡蛋2枚。将绿茶与鸡蛋一起加水约300ml，同煮至蛋熟，去壳，再煮至水干。食蛋，不拘时。

　　(10)核桃仁补骨汤：核桃仁30g，补骨脂10g，将核桃仁与补骨脂一起加水约500ml，煮约半小时，取汁，加适量红糖，分2次早晚温服。