盆腔腹膜炎_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
盆腔内器官发生严重感染时，病原体可通过血行或淋巴系统扩散以及直接蔓延等方式波及盆腔腹膜，称为盆腔腹膜炎。盆腔腹膜炎多与其他的盆腔器官感染同时存在，尤以输卵管炎最为常见。严重者整个盆腔腹膜发生炎症改变，极少数病例甚至可弥散至全腹，成为弥漫性腹膜炎。有时由于盆腔腹膜炎或腹腔其他脏器炎性病变，脓液积聚于腹腔的最低部位子宫直肠窝，而形成子宫直肠窝脓肿。
病因
1.不注意卫生
如不注意经期卫生、月经期性交、不洁性交等。
2.未经消毒的宫腔操作
如吸宫术、消毒不严格的产科手术感染等。
3.急性输卵管炎症播散
输卵管急性炎症时，管腔中脓液通过输卵管口溢出或输卵管周围炎直接蔓延使盆腔腹膜发生炎性病变。
4.继发于盆腔蜂窝组织炎
盆腔蜂窝组织炎，是指盆腔腹膜以外的结缔组织的炎症。盆腔结缔组织包括子宫两侧和膀胱前间隙等处的结缔组织以及盆腔腹膜后的结缔组织。
5.其他外科疾患
如阑尾炎、憩室炎穿孔，可蔓延引起盆腔腹膜炎。
症状
由于急性盆腔腹膜炎很少原发，故发病前多有急性盆腔器官炎症的病史。
1.发热
患者有高热、寒战，体温可达40℃或以上。
2.疼痛
剧烈痉挛样下腹部疼痛，为持续性。排尿、大便时疼痛加剧，时有腹泻或便秘。
3.精神状况
病情严重者，可出现烦躁不安，全身衰竭，甚至神志不清、谵妄、昏迷等。
4.严重患者
可出现休克、血压下降、面色灰白、舌干、出冷汗等，以后发生虚脱、心力衰竭、肺水肿等。
慢性期则可触及生殖器官与大网膜、肠管黏膜表面不平、大小不等的包块，压痛固定。
检查
1.实验室诊断
腹穿及后穹窿穿刺可抽出液体，多为淡黄色、稀薄的血性液体、黄色渗出液或脓液。可送交实验室检验或做细菌培养。周围血白细胞及中性粒细胞数均增高，血沉加快，宫颈分泌物或血培养可培养出致病菌。
2.超声检查
有脓肿形成时，经B超检查可探及包块，其轮廓多不规则，周围有浓密回声，内为无回声区。
3.妇科检查
阴道黏膜可呈充血改变，宫颈处有脓性分泌物，双合诊时穹窿触痛明显。肛检可于直肠前壁摸到波动及膨出部分。
诊断
根据病史、症状及体征，不难作出诊断。
鉴别诊断
1.急性阑尾炎穿孔
急性阑尾炎多无盆腔器官感染史，以转移性右下腹痛的发病经过为多见。体温升高多在腹痛之后出现，疼痛部位以麦氏点处最为明显。腰大肌及结肠充气试验阳性，穿孔后以腹肌紧张及反跳痛为主要体征，直肠指诊右侧有触痛，妇科检查则多无异常所见。
2.胆囊炎
症状主要有右上腹痛、恶心、呕吐和发热等。有些患者会有恶心和呕吐，但呕吐一般并不剧烈。大多数患者还伴有发热，体温通常在38.0～38.5℃，高热和寒战并不多见。少数患者还有巩膜和皮肤轻度发黄。
3.肠穿孔
腹痛常突然发生，呈持续性剧痛，常使患者难以忍受，并在深呼吸与咳嗽时加重。疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关。腹部有明显压痛及反跳痛，腹直肌呈强直状，肝浊音区缩小或消失，肠鸣音消失，严重时可有移动性浊音。腹腔穿刺或后穹窿穿刺抽出肠内容物可明确诊断。
4.异位妊娠破裂或继发感染
异位妊娠破裂多有闭经和阴道不规则流血史，有停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现休克。继发感染者多见于流产型出血之血肿的感染，有一过性腹痛或晕厥史，表现为高热、腹痛、腹胀，此时双合诊检查多不满意，后穹窿穿刺有时可抽出陈旧性血及小血块。
5.卵巢囊肿蒂扭转或破裂
本病指供应卵巢囊肿的血管发生了扭曲，使卵巢囊肿缺血，甚至坏死破裂，引起剧烈腹痛。妇科检查时可扪及盆腔一侧包块，有触痛，患侧宫角处即瘤蒂部触痛更明显。
治疗
主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗。
1. 抗生素治疗
抗生素的治疗原则：经验性、广谱、及时及个体化。急性盆腔腹膜炎患者均应做宫颈分泌物或后穹窿穿刺液的细菌培养，或做血培养及药敏试验、并以此为依据选择有效的抗生素。根据药敏试验选择抗生素较合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，因此，初始治疗往往根据经验选择抗生素。
2.手术治疗
（1）切开引流 当盆腔腹膜炎有脓肿形成且脓肿位置低、突向阴道后穹窿时，可经后穹窿切开引流，同时注入抗生素。
（2）剖腹清除病灶 盆腔脓肿形成经药物治疗无效或者破裂时，可在大量抗生素控制感染的情况下，行剖腹探查术以清除病灶，为最有效且迅速的方法。手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。
（3）经皮引流 对抗生素治疗72小时无效的盆腔脓肿，可在超声或者CT引导下采用经皮引流术。
3.中药治疗
主要为活血化瘀、清热解毒的药物，口服或者灌肠。
4.支持治疗
卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限。给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱和酸碱失衡。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，有腹胀应行胃肠减压。
预防
1.注意卫生。首先广大妇女应注意经期、产后、流产后的养生及性生活卫生。2.避免感染。进行人流、放环，其他宫腔手术及分娩，应到正规医院去，以避免消毒不严格，人为造成感染。3.保持心情愉快，注意劳逸结合。4.阴道有出血时禁止性生活。