原发性慢性肉芽肿病_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
原发性慢性肉芽肿病（chronic granulomatous disease, CGD）是一种罕见的原发性免疫缺陷病，是由吞噬细胞的烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADPH）氧化酶活性缺陷，导致吞噬细胞功能障碍所致。典型临床表现为儿童早期反复致命感染。慢性炎症持续存在导致局部形成肉芽肿，易引起局部梗阻。多见于男性，男女比例约为6:1。目前治疗以对症治疗为主，免疫重建可作为根治方法。
病因
NADPH氧化酶复合物由5个亚基组成，包括gp91phox、p22phox、p47phox、p67phox及p40phox，所对应的编码基因分别为CYBB、CYBA、NCFl、NCF2、NCF4。CGD患儿由于其中一个基因突变，使NADPH氧化酶复合物相应亚基缺陷或构象变化，造成NADPH氧化酶功能缺陷。主要遗传方式为X连锁隐性遗传，约占80%，基因变异点为CYBB（位于X染色体）。其他还包括常染色体隐性遗传，约占20%，较常见的基因变异点为NCF1（第7号染色体），其次为NCF2基因及CYBA基因。
症状
多数患儿6个月内即可发病，绝大部分患儿在5岁前被诊断。
主要临床表现为反复严重感染，以及炎症反应导致的肉芽肿形成，尤其在生后第1年内明显。肺部感染在CGD患儿中最常见，约80%患儿存在反复肺炎、肺门淋巴结炎、肺脓肿等。反复皮肤感染并出现坏死、瘢痕，淋巴结炎也是CGD患儿常见的表现。肝大或肝脓肿，甚至因骨感染所致骨髓炎都是症状之一。
接种卡介苗出现异常反应也可以是CGD的首发症状，如接种处化脓和破溃，同侧腋下淋巴结结核和钙化，或伴颈部、锁骨下等部位淋巴结结核。
大部分患者会因反复感染导致多个器官产生肉芽肿，如皮肤、肺、软组织、呼吸道、淋巴结、肝脏、骨骼等。较大的肉芽肿可能导致胃肠道、输尿管梗阻。
炎症性肠病也是CGD患者的常见表现，包括腹泻、腹痛、直肠出血等。
检查
1.血常规
感染可引起外周血白细胞增多，C反应蛋白增高，红细胞沉降率加快。
2.影像学检查
肺部感染时胸部CT可见感染部位结节状致密影或团状影。
3.四氮唑蓝还原试验（NBT试验）
一种定性检测中性粒细胞内NADPH氧化酶活性的方法，可作为诊断全身性感染的辅助方法，并判定中性粒细胞杀菌功能的指标，以诊断吞噬功能缺陷。
4.二羟罗丹明流式细胞分析（DHR试验）
即应用流式细胞术检测佛波酯（PMA）刺激后的中性粒细胞氧化功能（呼吸爆发试验），可半定量评估超氧化物水平，现已逐渐替代NBT试验，成为确诊CGD的主要手段，是CGD诊断及携带者筛查既敏感又特异的方法。
5.蛋白表达和基因序列分析
可在分子水平上明确CGD诊断，也可用于检测携带者并进行产前诊断。
诊断
1.反复感染，易形成局部化脓性炎症，且难以治愈。
2.伴肉芽肿形成。
3.针对CGD较特异的诊断方法包括四氯唑蓝还原试验、二氢罗丹明流式细胞分析方法和基因序列分析等。
治疗
目前造血干细胞移植是大多数CGD治疗手段。
1.药物治疗
可使用预防性抗生素药物减低被感染的概率。有感染者给予抗感染药物和免疫调节药物。出现炎症性肠病、巨噬细胞活化综合征、间质性肺疾病等可应用糖皮质激素治疗。
2.造血干细胞移植
造血干细胞移植是目前唯一的根治手段。应选择合适的移植时机，以提高移植成功率并减少并发症。
3.基因治疗
基因治疗CGD长期的有效性和安全性还有待进一步深入研究。
预后
严重感染是CGD致死的主要原因，美国的队列研究显示X-CGD病死率（21.2%）高于AR-CGD（8.6%）。欧洲队列研究的结果为，X-CGD平均生存期为37.8岁，AR-CGD为49.6岁。尽早诊断、持续预防、积极治疗细菌和真菌感染，可显著改善CGD患儿的预后。
预防
对高危胎儿通过羊膜穿刺，以获取胎儿细胞做基因检测，进行产前诊断。