21- 羟化酶缺乏症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
21-羟化酶缺乏症是由于编码21-羟化酶的CYP21A2基因突变所致遗传性疾病，是导致先天性肾上腺皮质增生症的常见类型。本病以肾上腺皮质功能不全、失盐和高雄性激素为主要临床特点。21-羟化酶缺乏会导致皮质醇和醛固酮合成异常，促肾上腺皮质激素（ACTH）代偿性分泌增加，引起肾上腺皮质增生及雄激素合成增多，醛固酮水平低下，水盐平衡失调，应激状态下可出现失盐危象。21-羟化酶缺乏症在中国的发病率为1/20000～1/10000。
病因
大多数患者是由于CYP21A2基因突变而发生疾病，如基因完全缺失、8个假基因衍生的点突变和第3外显子的8碱基对缺失等。
症状
根据醛固酮和皮质醇缺乏的程度和高雄激素的严重程度，可将21-羟化酶缺乏症分为两大类，即经典型21-羟化酶缺乏症和非经典型21-羟化酶缺乏症。
1.经典型21-羟化酶缺乏症
经典型又分为失盐型和单纯男性化型，前者居多。
（1）失盐型
①婴儿期：可出现食欲减退、呕吐、精神萎靡、体重不增等症状。男婴患者出生时可表现正常，其潜在致死原因是严重失盐及高钾血症。女婴患者在出生时可有外阴不同程度的男性化畸形。
②幼儿期：常有食欲减退、肤色黑，开始出现线性生长伴骨龄增长过速，骨骺过早闭合，可能会导致身材矮小。
③儿童及成人期：可表现出无力、食欲减退、易怒、色素沉着等类似原发性肾上腺皮质功能不全的症状。女性患者青春期发育后可有多囊卵巢、无月经，或月经无规律、多毛症和痤疮等。
（2）单纯男性化型
患儿在2～3岁时可出现性早熟，表现为异常快速生长、痤疮、声音变粗，男性患儿阴茎增大，女性患儿呈现男性化异常及异性性早熟。
2.非典型21-羟化酶缺乏症
患者多无明显症状，可表现为不同程度的高雄激素血症，也可仅表现为生长加速和骨龄的快速增长。
检查
1.激素检测
（1）血17-羟孕酮测定
17-羟孕酮测定是筛查、诊断、监测21-羟化酶缺乏症的重要指标。患者血液17-羟孕酮可高于正常人数十至几百倍，一般血浓度可超过60nmol／L，非典型患者经促肾上腺皮质激素刺激后，血浓度可上升至150～300nmol／L。通过干血斑17-羟孕酮测定，可进行新生儿先天性肾上腺皮质增生症筛查。
（2）24小时尿17-酮类固醇和17-羟类固醇测定
尿17-酮类固醇包括雄酮、脱氢异雄酮，是肾上腺皮质和睾丸所分泌的雄激素和代谢产物。患者尿17-酮类固醇明显升高，而17-羟类固醇正常或偏低。
（3）血浆促肾上腺皮质激素和睾酮测定
大多数患者尤其失盐型，血浆促肾上腺皮质激素和睾酮不同程度升高，非典型性患者可在正常范围内。
（4）血皮质醇测定
正常人肾上腺皮质分泌皮质醇呈昼夜变化，一般清晨6～8时最高，午夜12时最低。21-羟化酶缺乏症经典型重型患者血液皮质醇浓度降低，非典型患者可在正常范围。
2.实验室检查
经典型患者血清电解质浓度呈低钠、低氯和高钾血症。
3.基因检测
CYP21A2基因分析可协助诊断，指导遗传咨询。患儿CYP21A2基因缺陷大多表现为点突变，可伴C4和A基因缺失或重复。
诊断
除临床症状和体征外，21-羟化酶缺乏症患者的确诊主要依靠实验室检查。
1.普通生化
失盐型患者多于新生儿早期出现明显的高钾低钠血症及低血糖症，在感染、外伤、疲劳等应激状态时加重。
2.特殊检查
对于女性假两性畸形和男性非促性腺激素释放激素依赖性性早熟患者，应考虑21-羟化酶缺乏症的可能性，实验室检查发现尿17-酮类固醇和17-生酮类固醇排量增高和（或）血清17-羟类固醇和雄烯二酮水平增高可以确诊。
3.B超检查
双侧肾上腺肥大。对于经典型21-羟化酶缺乏症诊断并不困难，但对于非经典型21-羟化酶缺乏症患者，应与特发性性早熟、肾上腺男性化肿瘤、性腺肿瘤、特发性多毛症等疾病鉴别。
4.基因检测
CYP21A2基因检测可作为诊断方法之一。
鉴别诊断
21-羟化酶缺乏症需要与以下疾病鉴别：3β-羟类固醇脱氢酶缺陷症、11β-羟化酶缺陷症、P450氧化还原酶缺陷症、17α-羟化酶/17,20裂链酶缺陷症、17β-羟类固醇脱氢酶缺陷症、先天性肾上腺发育不良、儿童肾上腺皮质肿瘤、类固醇生成急性调节蛋白缺陷症、胆固醇侧链裂解酶缺陷症、芳香化酶缺陷症、艾迪生病、内源性或外源性雄激素过量引起的男性化等。
治疗
1.治疗原则
补充糖皮质激素和盐皮质激素，抑制雄激素的过量分泌，保持生长和发育进程。
2.治疗方法
（1）药物治疗
糖皮质激素：经典型患者须口服糖皮质激素（氢化可的松），以纠正糖皮质激素缺乏；非经典型患者可在只出现症状时补充氢化可的松治疗。未停止生长的患者选用氢化可的松治疗；对于停止生长后的患者，可选用泼尼松等半衰期相对长的制剂治疗。
盐皮质激素：失盐型患者需补充盐皮质激素（如氟氢可的松）和氯化钠，以维持水盐代谢平衡。
（2）手术治疗
外生殖器男性化严重的女性患者需要进行手术。
预后
本病长期预后良好，需要终身替代治疗、需定期随诊，监测。
1.正确的替代治疗可使单纯男性化型女性患者具有正常的月经和生育力。
2.男性和女性患者替代治疗后的成年身高仍达不到正常人水平。
3.女性患者多有阴道口小、对异性兴趣减低和性欲减退。已婚者生育力低，特别是失盐型患者。
预防
21-羟化酶缺乏症本病为遗传性疾病，有家族史者，可通过无创性血浆游离胎儿DNA检测确诊，防止男性胎儿不必要的激素替代，还有助于女性胎儿在外生殖器发育前治疗。21-羟化酶缺乏症患者预后较好，目前不常推荐产前诊断。