概述
妄想性障碍是一组以系统的妄想为唯一或突出临床症状的精神障碍
妄想的内容多与患者的生活处境相关，常为被害、疑病或夸大、关系妄想
病因和发病机制尚不明确，可能与遗传和环境因素的相互作用有关
主要是心理治疗与药物治疗相结合
定义
妄想性障碍又称偏执性精神障碍，是一组以系统的妄想为唯一或突出临床症状的精神障碍，属于精神病性障碍的一种。
妄想在此处指的是个体产生的一种固定不变的信念，即使存在与此信念相冲突的证据，个体仍然坚持这种信念。
妄想性障碍患者通常不表现除妄想外的典型精神病性症状，如思维紊乱、视听幻觉等，且工作和社会适应能力受损程度相对较轻，一般不出现明显的人格衰退和智能缺损。
分型
根据妄想的核心主题和主要内容，妄想性障碍包括以下几种亚型。
钟情型
妄想的核心主题是另一个人钟爱自己。
夸大型
妄想的核心主题是坚信自己有一些伟大的（但未被认可的）天赋、洞察力或取得了一些重大的发现。
嫉妒型
妄想的核心主题是自己的配偶或爱人不忠。这是妄想性障碍中较为常见的亚型之一。
被害型
妄想的核心主题为自己以某种方式被迫害的信念。这是妄想性障碍中最常见的亚型之一。
躯体型
妄想的核心主题涉及躯体的功能或感觉。
混合型
此亚型主要指没有一个妄想主题占主导地位的情况。
未特定型
此亚型主要指占优势地位的妄想信念不能被清楚地确定，或其所属类型不能被清楚地描述（例如，关系妄想中没有突出的被害或夸大的成分）。
发病情况
据有限的流行病学资料估计，妄想性障碍的终身患病率为0.05%~0.2%，低于其他重性精神病。
妄想性障碍多为30岁后发病，常见于中老年群体，高峰发病阶段为35~45岁。但各年龄段均可能发病，已有病例的发病年龄范围为18~80岁。
就妄想性障碍的各分型而言，被害型最常见，嫉妒型次之，钟情型和夸大型较少见。
总体上，妄想性障碍患病率的男女差异不显著，部分调查资料显示，女性患病率略高于男性。
嫉妒型妄想性障碍男性患者多于女性；钟情型妄想性障碍女性患者多于男性。
症状
主要症状
总体上，妄想性障碍的主要症状有如下特征：
病程进展缓慢，妄想往往持久存在，甚至持续终身。
妄想的内容或主题较为固定，多与患者的生活处境相关，似乎事出有因，有一定现实基础，而非如精神分裂症的妄想荒谬、离奇。
患者的言谈举止和情感反应与其妄想主题相一致；在不讨论或不执行其妄想信念的情况下，患者常并不表现出明显的精神异常和行为古怪。
多数患者缺乏关于妄想症状的自知力和判断力，坚定拒绝认为自身信念有误，通常不主动或排斥就医。
为减轻与其妄想内容相匹配的苦恼，很多患者会有求助法律或医学相关机构的举动，如寻求律师、警察、私家侦探或专科医生（如皮肤科医生）的帮助等。
伴随症状
少部分患者可能出现与妄想主题密切相关的视、听幻觉。
部分患者可能报告与妄想主题带来的烦扰有关的情绪低落或焦虑、高度紧张或躯体不适症状。
部分患者的认知功能可能存在轻微受损，如出现执行力、记忆力下降等。
部分患者（特别是被害型和躯体型患者）可能出现自杀意念及自杀行为。
分型症状
钟情型
此亚型又称Clerambault综合征或情爱妄想症，患者通常坚定认为有人爱上了自己，特别是秘密地爱上了自己。
对方可能是名人或某种地位更高的人，通常不在患者社交圈内，而且与患者真正在一起的可能性较低。
患者常努力接触妄想的对象，尝试向对方表达喜爱之情或尝试亲自与其见面。某些患者会因此跟踪对方，并且可能有袭击行为。
患者可能会强烈表达爱意，当遭到对方拒绝时，患者会奇怪地解释为对方仍然爱自己，拒绝只是为了避免对方配偶猜疑或嫉妒。
夸大型
患者认为自己拥有特殊的（但未被认可或发现的）天赋或才能、非同寻常的名声或某种重大成就。
部分患者可能坚信自己与某些名人、权威人士有某些特殊关系。
某些患者的妄想内容可能存在宗教倾向，如妄想自己与上帝、神仙存在某种特有的联系，或者被委派了某种救世主使命等。
嫉妒型
此亚型又称Othello综合征，指患者坚信其配偶对其不忠、另有所爱，且此种信念是没有根据的或是基于很少“证据”（如衣着不整齐）的错误推论。
患者常与配偶对峙，或对配偶采取跟踪、检查、限制外出等方式以防止配偶出现“外遇”。
嫉妒型妄想可致侵略性、威胁性及暴力性的行为，包括杀人和自杀。
被害型
患者坚信自己（或亲近之人）被人用一种或一些恶意的方式迫害，包括躯体、名誉和权力方面的受害。
妄想中的迫害形式可能包括被阴谋算计、被欺骗、被监视、被跟踪、被投毒或被下药、被恶意诽谤、被骚扰，或被妨碍追求长期目标等。
患者的行动通常与这些担忧相一致，热衷于诉诸法律机构（如反复报警）来纠正针对自己（或亲近之人）的不公或威胁。
患者常有持续性的愤怒和怨恨情绪，在极端情况下可能采取暴力行为。
躯体型
此亚型又称疑病妄想，患者认为自己的身体出现了糟糕的问题。具体分为几种类型：
认为自己患了某种未确诊的疾病。
认为自己体内有大量寄生虫或昆虫（寄生虫妄想症）。
认为身体某部分畸形、丑陋或失去功能。
认为自己散发出恶臭。
多数此类患者会频繁就医，且通常因没有检查出或诊断出困扰自己的躯体问题而感到沮丧。
由于挫败感及没有接受有效的临床干预，这些患者可能出现自杀意图和行为。
早期症状
妄想性障碍可能继发于原有的偏执型人格障碍。在成年早期，有偏执型人格障碍的患者通常存在对他人广泛的不信任和怀疑，具体可表现为：
常感觉自己被利用。
过度关注朋友或配偶的忠诚度或可信任度。
将善意或中性的评论或行动曲解为威胁，或从日常事件中感受到威胁性信息。
有长期的愤恨情绪，可能有特定对象也可能没有。
常感觉到被轻视或被挑衅，并且会立即产生负面的情绪反应。
共病情况
研究显示，妄想性障碍与其他精神障碍的共病率为35%~72%，主要涉及以下几种：
抑郁症、焦虑症及心境障碍：抑郁症为最常见的共病精神障碍，在被害型和嫉妒型患者中，抑郁的发病率显著更高。
人格障碍：人格障碍与妄想性障碍的共病率约为46%，其中以偏执型人格障碍最为常见。
病因
生物因素
遗传因素
妄想性障碍具有家族聚集性的特点，即患者的近亲患本病的风险高于一般人群。
妄想性障碍患者的偏执型人格特征具有一定的遗传性，患者常有偏执型人格障碍家族史。
脑结构与脑功能因素
边缘系统和皮质下结构的病变（以左侧为主）可能与妄想症状有关。
大脑内侧额叶区、前扣带皮质功能异常可能与妄想症状有关。
与信念评估认知过程有关的大脑区域（如右额叶）的损伤或病变可能与妄想性障碍的发病有关。
神经系统因素
研究发现，选择性D₂受体相关多巴胺能亢进及多巴胺神经递质功能失调的遗传易感性可能与本病发病有关。
研究发现，与对照组相比，妄想症患者的血浆中高香草酸（HVA，一种多巴胺代谢物）的含量相对更高，而HVA水平下降与妄想症状改善有关。
另有研究认为，纹状体多巴胺转运体功能下降导致了原发性和继发性寄生虫妄想症。
心理因素
人格特质
偏执型人格特质可能与妄想性障碍高度相关，个体患病前多表现出多疑敏感、主观固执、好嫉妒、高傲自负等特征。
认知模式缺陷
心理学研究发现，妄想性障碍患者倾向于选择性地提取现实中可获得的信息，在信息不充分的前提下做出结论，并更确信结论的正确性。
与正常人比较，妄想性障碍患者通常难以设身处地地理解他人的意图和动机，这种共情能力和立场转换功能的缺陷也可能与本病发病有关。
从精神动力学的观点看，偏执倾向被认为是对可能威胁到患者自尊或自我的应激或挫折的一种保护性防御反应，而妄想是这种反应的病理性表现之一。
社会环境因素
应激等负性生活事件
研究表明，负性生活事件发生后的半年时间里，发生妄想性障碍或出现妄想症状的危险性会显著增高。
社交隔离
主动或被动的社交孤立可能与本病的发病有关，例如，新移民群体、长期收押于监狱的囚犯等，本病发病率要显著高于一般人群。
高危因素
有妄想性障碍、偏执型人格障碍家族史。
有感知觉障碍病史，感知觉障碍可能继发于其他躯体疾病或精神疾病。
有其他精神障碍（主要为心境障碍、人格障碍）病史或物质滥用史。
就医
就医科室
精神心理科
若发现亲人或朋友出现幻觉、妄想、行为古怪等情况，请及时帮助其前往医院就诊。
急诊科
若出现伤害他人或自伤行为等紧急情况，请立即拨打120或当地的紧急求助电话，到急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者的个人生活史是判断患者是否存在妄想、幻觉症状的重要依据，若患者的亲友能提供详细、准确的资料，可帮助医生更好地诊断。
特别提醒：妄想性障碍患者通常缺乏自知力，在就医和治疗过程中需要亲友的帮助。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否看到过任何异乎寻常的景象？
是否怀疑有人会伤害自己，或有人控制了自己？
是否认为自己得了病，或认为自己表现异常，与以往不同？
有其他心理或身体上的问题吗？
病史清单
有患精神心理障碍的血亲吗？
患过任何精神心理方面疾病吗？
以前在别的医院就诊过吗，诊断是什么？
最近有没有经历什么变故？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规检查、激素检查、甲状腺功能检查
影像学检查：脑CT检查、磁共振成像检查、B超检查
其他检查：心理检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
典型抗精神病药/第一代抗精神病药：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇
非典型抗精神病药/第二代抗精神病药：氯氮平、奥氮平、利培酮、阿立哌唑
心境稳定剂：碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪
抗抑郁类药：帕罗西汀、氟西汀、文拉法辛、舍曲林
抗焦虑类药：地西泮、劳拉西泮、艾司唑仑、氯硝西泮
诊断
诊断依据
病史：妄想性障碍、精神分裂症、人格障碍及其他精神疾病的家族史；患者个人生活史，后者主要作为判断患者主诉中是否存在妄想、幻觉症状的依据。
临床表现：根据诊断标准考察患者是否存在妄想性障碍的典型症状及其他精神病性症状。
神经系统检查、实验室检查可用于排除器质性病变。
精神检查和心理检测：主要用于判断患者的自知力水平和症状的严重程度。
医学诊断标准
根据《精神疾病诊断手册（第5版）》（DSM-5），妄想性障碍的诊断标准如下：
A. 存在1个（或多个）妄想，时间持续1个月或更长。
B. 从不符合精神分裂症的诊断标准A。
注：如果存在幻觉，则不突出，并且与妄想的主题相关（例如，与昆虫大批出没的妄想有关的被昆虫寄生的感觉）。
C. 除了受妄想或其结果的影响，功能没有明显损害，行为没有明显的离奇或古怪。
D. 如果出现躁狂或重性抑郁发作，则这些发作对于妄想的病程而言是短暂的。
E. 这种障碍不能归因于某种物质的生理效应或其他躯体疾病，且不能用其他精神障碍来更好地解释，如躯体变形障碍或强迫症。
鉴别诊断
由躯体疾病、药物/物质所致妄想症状
原发性的妄想性障碍并不常见，有许多其他因素可能引发个体出现妄想症状，如躯体疾病、药物或精神活性物质等，因此妄想性障碍的诊断首先需要确定是否存在这些更常见的潜在病因。
就医过程中详细的病史采集，以及全面查体、实验室检查、影像学检查等，可以排除器质性病因。
精神分裂症和精神分裂症样障碍
妄想症状也常见于精神分裂症和精神分裂症样障碍，因此可能混淆。二者的鉴别要点为：
精神分裂症以原发性妄想多见，内容不系统，通常无结构、无逻辑，主题离奇、荒诞，且往往有泛化现象，常伴有各种幻觉。
精神分裂症患者除妄想外也常表现出其他典型精神病性症状，如思维及行为紊乱等，情感表现和社会功能严重受损，且随着病情迁延而导致精神衰退。
抑郁、双相障碍和分裂情感性障碍
涉及重性抑郁发作或躁狂发作的心境障碍或情感障碍，也可能出现伴随的妄想症状，因此可能混淆。
这些心境、情感障碍可以通过心境紊乱和妄想症状发作的时间关系（妄想发作是否紧密围绕心境紊乱发生），以及心境症状本身的严重程度，与妄想性障碍相区分。
心理量表
妄想性障碍患者通常缺乏自知力，不适用自评量表。医生会使用一些他评量表来帮助诊断及评定疗效。包含妄想症状评估的常用量表主要为以下以种。
简明精神病性量表（BPRS）
BPRS对精神病性障碍的症状变化敏感，可以用于合作或不合作的患者，适用于疗效评定。许多新型抗精神病药物的疗效观察和国际协作研究都应用BPRS作为评定工具。
BPRS原有16个症状项目，后增补为18项（增加了工作能力和自知力两项）。BPRS主要用于近一周的精神症状评定，医生根据患者的口述对其进行评分。
阳性和阴性症状群量表（PANSS）
PANSS可以提供精神分裂症阴性和阳性症状（妄想属于阳性症状中的一类）相关信息，具有独特的临床评估价值。
PANSS包括3个分量表：7项阳性症状群量表，7项阴性症状群量表，16项一般精神病理学量表。
此量表对治疗中的症状变化反应敏感，且其详细的项目设置能够对不同症状群进行评估和区分，所以该量表也广泛应用于新型抗精神病药物的研发和临床研究。
精神症状评定量表（PSYRAT）
PSYRAT是针对幻听、妄想多维度症状编制的半定式结构访谈量表，由专业医师对患者进行评定。
PSYRAT由17个条目组成，其中包含对妄想症状的发生频率、持续时间、确信程度和引起痛苦的程度等评估维度。
治疗
治疗目的
缓解妄想症状，控制病情发展，降低精神症状对心身状况和社会功能的影响。
治疗原则
治疗方案采用药物治疗结合心理治疗的联合治疗。
药物治疗主要针对妄想等精神病性症状及伴随的情绪症状。
心理治疗的主要目标是建立良好的医患关系，提高患者治疗依从性。
对有强烈敌意、攻击行为及自杀隐患的患者，需要进行适当的监管和强制性住院治疗。
药物治疗
针对妄想及相关精神病性症状的治疗
抗精神病药物可改善妄想性障碍的主要症状并防止恶化或复发，尤其对由于妄想伴发的激越症状有效。主要药物包括以下几类。
第一代抗精神病药物（经典抗精神病药物）
指主要作用于中枢D₂受体的抗精神病药物，对妄想、幻觉等症状有效。常用药物包括：
吩噻嗪类：包括氯丙嗪、甲硫哒嗪、奋乃静、氟奋乃静及其长效剂、三氟拉嗪等。
硫杂蒽类：包括氟噻吨及其长效剂、氟哌噻吨及其长效剂、氯普噻吨等。
丁酰苯类：包括氟哌啶醇及其长效剂、五氟利多。
苯甲酰胺类：包括舒必利等。
第二代抗精神病药物（非经典抗精神病药物）
与第一代抗精神病药相比，第二代抗精神病药物具有较高的5-羟色胺2A受体的阻断作用，在治疗精神病性症状方面有更广阔的应用前景。
对阳性症状疗效较好，能够有效减轻妄想性障碍的症状。
常用药物包括氯氮平、利培酮、奥氮平和喹硫平等。
针对情绪症状的治疗
抗抑郁药物
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：如氟西汀、舍曲林、西酞普兰等。
5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂：如文拉法辛、度洛西汀等。
去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药物：如米氮平。
抗焦虑药物
苯二氮䓬类药：如劳拉西泮、阿普唑仑、地西泮等。
非苯二氮䓬类药：如5-HT受体部分激动剂（丁螺环酮）。
心境稳定剂
对于合并双相障碍的患者，锂盐等心境稳定剂应作为基础治疗药物使用。
除了稳定心境，此类药物也有助于减少攻击行为与冲动行为。
特别提醒
由于妄想性障碍患者多对治疗有所疑虑，故药物选择和初始剂量需仔细权衡不良反应和获益，以免早期出现的不良反应增加患者的反感，造成治疗的中断。
心理治疗
心理治疗常配合药物治疗进行，有助于良好医患关系的建立，提高患者的治疗依从性，使患者对疾病性质和治疗方法有所了解。
心理治疗主要围绕患者对于妄想信念产生的主观痛苦进行，常用的治疗方法有如下几种。
支持性心理治疗
通过倾听、安慰、解释、指导和鼓励等帮助患者正确认识和对待自身疾病，使患者能够主动配合治疗。通常由医生或其他专业人员实施。治疗重点为：
积极倾听：给予患者足够的时间述说问题，通过耐心倾听让患者感受到关心和理解。
引导患者释放情绪：鼓励患者表达其情绪，以减轻苦恼和心理压抑。
疾病健康教育：使患者客观地认识和了解自身的心理或精神问题，从而积极、乐观地面对疾病。
鼓励，增强信心：鼓励患者通过多种方式进行自我调节，帮助其找到配合常规治疗和保持良好社会功能之间的平衡点。
认知行为疗法（CBT）
CBT的主要目标是针对药物不能消除的症状，减轻幻觉与妄想症状及这些症状产生的困扰。治疗的大致步骤如下：
建立并维持良好的治疗关系，形成治疗联盟；对患者的整体心理状态进行评估。
针对导致症状持续存在的因素，发展应对策略。
帮助患者应对妄想、幻觉等症状，减轻其带来的应激与困扰。
识别患者的自动思维，处理患者的情感症状与对自我的负性评价。
发展应对症状恶化的策略，降低复发危险性，改善患者的社会功能。
家庭治疗
家庭干预把治疗的重点放在改变家庭成员的人际关系上，治疗的过程是去发现与个体心理障碍发生、发展有关的家庭内部因素。
有效的家庭干预至少需要6个月，长期的家庭干预（大于9个月）可显示出持久（2年或更长）的疗效。
社会技能训练
社会技能训练主要应用学习理论来纠正患者在日常生活、就业、休闲、交往等方面的问题，可以帮助患者提高或重获社会技能。
预后
治愈情况
妄想性障碍病程多为持续性，部分患者可终身不愈；部分患者年老后因体力和精力的衰退，精神病性症状可能部分地自行缓解。
经适当治疗后，部分患者症状可得到有效缓解。
早期的诊断和干预，以及通过接受心理治疗提高治疗依从性，都能够有效改善本病的预后情况。
危害性
相对其他精神病性障碍，妄想性障碍患者的社会功能损害相对有限，可能涉及职业功能不良、社交孤立等。
当患者沉浸于特定妄想主题时，可能会出于某些扭曲、错误的信念而产生自伤、自杀行为，或攻击、暴力行为，从而危及自身和他人的生命安全。
由于本病患者常见共病情绪障碍、物质滥用等，因此生活质量往往不佳，且因缺乏自知力往往会给家庭带来较重的照料负担。
日常
个人护理
病情监测
按照医嘱服药，不要随意增减药物或停药。
观察、监测自己的病情及感觉变化，有不适随时和医生沟通，全力配合医生治疗。
生活护理
学习压力调节的方式，培养有益的、温和的兴趣爱好。
当遇到人际关系、职业发展等方面的困扰时，及时与家属、朋友沟通，或求助于正规的心理咨询机构。
避免摄入辛辣刺激及生冷食物，忌烟酒，减少茶、咖啡等精神刺激性饮品的摄入。
养成良好的作息习惯，合理安排休息时间。
家庭护理
帮助缺乏自知力的患者监测病情，观察、记录妄想及相关症状的发作时间和具体表现。
由于缺乏自知力，患者的服药依从性通常较差，因此家属需监督患者按时按量服药。如出现不良反应及时就医。
为患者提供充足的支持，营造轻松、和谐的家庭环境。
预防
妄想性障碍无确切、直接的预防方法，做到以下几点对本病的预防有积极意义：
重视家族精神疾病病史，如家族成员有患本病或相关精神疾病（如妄想性障碍、偏执型人格障碍、精神分裂症等），则需密切关注个体的异常表现，避免耽误最佳干预时机。
日常生活中注重培养自己良好的心态，锻炼自己的心理承受能力，培养良好的性格。
如生活负性事件或应激事件，建议及时与家人朋友或专业的治疗师沟通，避免应激情绪发展为偏执信念。
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