概述
病毒感染引起的角膜炎症性病变
典型症状有眼痛、畏光、流泪、异物感、眼睑痉挛等
常因单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、腺病毒等感染引起
可采取药物治疗和手术治疗
定义
病毒性角膜炎是病毒感染引起的角膜炎症性病变。
常见的致病病毒有单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、肠道病毒等，其中最为常见的是单纯疱疹病毒。
临床特点是反复发作，迁延不愈。多次发作可使角膜混浊逐渐加重，最终可导致失明[1-2]。
分类
根据不同的病毒类型可分为以下几种类型。
单纯疱疹性角膜炎
为单纯疱疹病毒Ⅰ型所致，是致盲性角膜病最主要的原因。多见于30岁左右的青壮年。90％为单眼发病。
单纯疱疹性角膜炎又可分为初发（原发性）感染和复发（继发性）感染两种[1]。
带状疱疹性角膜炎
水痘-带状疱疹病毒侵犯三叉神经眼支所致。
发病急剧，在三叉神经眼支分布区的皮肤上出现疱疹为其特点，多为单侧发病。
其他病毒感染引起的角膜炎
流行性角膜结膜炎：主要为腺病毒8型所致。
急性出血性角结膜炎：主要为肠道病毒70型及柯萨奇病毒A24变异型所引起，传染性极强，世界很多地区（包括中国）都有过暴发流行。
痘苗性角膜炎：为接种牛痘疫苗时的一种意外感染，多系种痘后自体接种（污染的手揉眼）所致。
麻疹性角膜炎：小儿患麻疹时可伴有畏光、流泪。裂隙灯下可见角膜点状上皮性损害。预后良好[1-2]。
病因
致病原因
病毒性角膜炎主要的致病病毒包括单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、牛痘病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、肠道病毒等。其中，单纯疱疹病毒最为常见。
当眼、唇、口腔黏膜和皮肤等处上皮受到损害时，单纯疱疹病毒即可经接触传染，潜伏在三叉神经节。
诱发因素
以下情况可能引起机体免疫力或免疫功能降低，使潜伏于三叉神经内的病毒活化，诱发病毒性角膜炎：
角膜擦伤、经常佩戴角膜接触镜。
全身或眼部有过敏反应。
紫外线照射。
月经来潮，过度劳累、精神压力大。
呼吸道感染、发热。
使用前列腺素类抗青光眼药或糖皮质激素。
高危因素
具有下列一项及一项以上危险因素者，是病毒性角膜炎的高危人群[3]：
高龄或年幼。
糖尿病。
恶性肿瘤。
处于免疫缺陷状态（如患有艾滋病）。
发病机制
病毒性角膜炎的发病机制复杂，目前尚不完全明确。以下是单纯疱疹病毒性角膜炎可能的发病机制。
原发感染
单纯疱疹病毒等病毒感染机体后，大部分人群抵抗力和免疫力正常，不会出现临床症状。
抵抗力和免疫力低下的人群，在首次接触病毒后，可能致病[3]。
复发感染
感染病毒后，病毒可由感觉神经轴突传入神经细胞胞体，长期潜伏在三叉神经节[4]。
当机体抵抗力或免疫力下降时，潜伏的病毒被激活，活化的病毒经在三叉神经内逆轴浆流移行至角膜组织，从而发生角膜炎。
如果潜伏的病毒被再活化，或再次感染单纯疱疹病毒，可能引起角膜炎复发。
症状
主要症状
眼红、眼痛
炎症刺激角膜缘和结膜血管，引起血管明显扩张、充血。表现为眼红。
伴有结膜或虹膜炎症者，可出现显著的眼红症状。
多数患者有轻微疼痛，病变严重者可出现剧烈疼痛，睁眼困难。
畏光、流泪
遇到强光后，感觉刺眼，不敢睁眼。同时伴有流泪。
异物感
每次眼睑闭合和睁开时，感觉眼内有异物，可伴有眼部瘙痒。
眼睑痉挛（眼皮跳）
炎症刺激眼部周围神经和肌肉，引起眼周肌肉不自主的收缩，出现一过性或持续的眼睑痉挛[5]。
其他症状
视力下降
角膜透明度降低，视物朦胧不清。
若病变位于中央光学区，则视力下降更明显。
全身症状
全身发热、耳前淋巴结肿大，唇部或皮肤疱疹。
并发症
角膜溃疡
当炎症累及到角膜上皮时，可能并发角膜溃疡。患者有较强的炎症刺激症状，如疼痛、畏光、流泪和眼睑痉挛。
角膜穿孔
角膜溃疡进一步进展，易造成角膜穿孔，出现视力减退，甚至会导致失明。
虹膜睫状体炎
严重的角膜炎症浸润，可继发虹膜的炎症反应，进一步导致虹膜睫状体炎，可出现眼红（睫状充血）、疼痛、怕光（畏光）、流泪，严重者视力下降。
青光眼
病毒的直接侵袭，以及炎症的浸润，均可导致眼压升高，进一步进展可能引起青光眼。青光眼长期存在会导致视野变小，甚至失明。
就医
就医科室
眼科
出现眼痛、眼红、畏光、流泪、异物感、视力下降、视物不清等情况时，建议及时就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前不要自行使用滴眼液。
就医时不要戴隐形眼镜，眼部不要化妆。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候出现眼部不适的？
是否有眼红、眼痛、畏光、异物感？
是否有发热？
是否有耳前淋巴结肿大？
是否口唇部、眼周或皮肤有疱疹？
病史清单
是否曾感染过单纯疱疹病毒或带状疱疹病毒？
是否周围有病毒性角膜炎患者？
是否经常佩戴隐形眼镜或有角膜擦伤史？
是否近期局部或全身应用过糖皮质激素，如泼尼松龙？
是否近期有发热史或日光暴晒史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
眼部检查：裂隙灯、视力检查
实验室检查：角膜病灶刮片检查、血清学检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗病毒药：更昔洛韦滴眼液、阿昔洛韦滴眼液
糖皮质激素类药物：氟米龙滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液/眼膏
诊断
诊断依据
病史
可能有单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒或腺病毒等感染史。
有角膜擦伤史。
局部或全身应用糖皮质激素。
有日光暴晒史。
有发热、上呼吸道感染史。
处于免疫缺陷状态，如患有艾滋病。
临床表现
有眼痛、畏光、流泪、眼红、眼睑痉挛等表现。
眼部检查
裂隙灯检查
用裂隙灯显微镜，可以观察到角膜炎病灶的细节，不仅可以确定是否患有角膜炎，还可以根据病灶的形状初步判断感染角膜的病原体类型。
单纯疱疹性角膜炎患者的角膜可出现树枝状或其他形式（如点状、树枝状、地图状、有免疫环的盘状等）的损害。
检查时需将下颌（下巴）放入下颌托，头顶住上额托，根据医生指示转动眼球。检查结束后不可用力揉眼。
视力检查
一般视力检查的距离为5米，双眼分别检查，需保证环境光线充足。
病毒性角膜炎患者可能有不同程度的视力下降。
角膜知觉检查
检查时，医生将一小块消毒棉花搓成一尖形，用其尖端轻触角膜表面，以检查角膜感觉是否正常。
单纯疱疹病毒角膜炎和带状疱疹病毒角膜均可造成角膜知觉减退。
实验室检查
病毒性角膜炎一般通过临床表现和裂隙灯检查即可作出诊断。当临床不能明确诊断时，可进行实验室检查，明确诊断[6-7]。
角膜病灶刮片检查
刮取角膜溃疡的边缘，进行吉姆萨染色、镜检。
单纯疱疹病毒性角膜炎可见多核巨细胞或细胞内包涵体。
病毒分离培养
取角膜病灶进行病毒培养，灵敏度较好。
细胞分离单纯疱疹病毒的临床标本检出率为15%～99.5%。
由于细胞培养费时、费事，病毒分离培养在临床检验的应用受到限制。
血清学检查
血清学检查的意义是可以辅助判断是否有病毒感染，以及感染的阶段。
病毒性角膜炎患者血清病毒抗体滴度常升高。
分期
病毒性角膜炎的病理变化过程与其他原因导致的角膜炎类似，可以分为浸润期、溃疡期、溃疡消退期和愈合期4个阶段。
浸润期
病毒侵袭角膜，引起角膜缘血管网充血。患眼有明显的刺激症状，如眼痛、流泪、异物感，伴有视力下降。
溃疡期
如果病情未得到控制，浸润继续加重，严重者可发生角膜穿孔，继发眼内感染，可致眼球萎缩而失明。
溃疡消退期
经过正确的治疗，抑制了致病病毒对角膜的侵袭，溃疡边缘浸润减轻，基质坏死、脱落停止。此期患者症状和体征明显改善。
愈合期
炎症得到控制后，角膜浸润逐渐吸收，周围角膜上皮再生修复覆盖溃疡面，形成瘢痕。
鉴别诊断
细菌性角膜炎
细菌性角膜炎与病毒性角膜炎临床症状相似，都可表现为眼痛、畏光、流泪、异物感等眼部刺激症状。通过角膜刮片检查或病原体培养可进行鉴别。
真菌性角膜炎
真菌性角膜炎眼部刺激症状相对较轻，角膜浸润呈白色或乳白色，呈牙膏样或苔垢样外观。通常有树枝、稻草等植物性外伤史。实验室检查找到真菌和菌丝可以确诊。
治疗
治疗目标：抑制病毒在角膜内复制，减轻炎症反应、促进溃疡愈合和减轻瘢痕形成。
治疗原则：抗病毒、抗炎的同时，还需采取保护角膜功能的措施[8]。
药物治疗
抗病毒药物
可以抑制机体局部或全身病毒复制，减轻病毒对角膜等部位的侵袭和损伤[9]。
局部用药
轻症者可以采取局部用药。
常见药物有更昔洛韦眼用凝胶/滴眼液、阿昔洛韦滴眼液等。
不良反应主要包括结膜充血（眼红）、疼痛、刺激烧灼感、眼睑水肿等。
部分患者可能会出现眼刺痛感、眼睛瘙痒等不良反应，一般停药后可消失。
滴眼液及眼用凝胶打开后应尽快用完，不能长时间贮存后再用。
全身用药
病情严重、多次复发或角膜移植术后的患者常联合口服抗病毒药物治疗。
常用药物有如阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦等，用药时间一般不少于2周。
偶有头晕、恶心、呕吐等不良反应。
脱水或肝肾功能不全者慎用。
糖皮质激素
糖皮质激素可以抑制机体局部反应，减少角膜瘢痕的形成。
常用的药物有氟米龙滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液/眼膏等。
树枝状和地图状角膜溃疡禁用糖皮质激素，否则可导致感染扩散。
少数情况下，有重度角膜基质病变伴发角膜上皮缺损及前房积脓的患者可全身应用激素，如口服泼尼松。
应在医生指导下用药，并逐渐减量至停药，不可盲目停药。
角膜保护药物
可以促进角膜上皮修复和再生，发挥保护角膜上皮的作用。
目前常用的角膜保护药物为重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液/眼用凝胶、小牛血去蛋白提取物眼用凝胶。
少数患者可出现过敏反应或眼部刺激症状，停药后可缓解。
孕妇及哺乳期人群慎用。
药物保存时应避免置于高温环境。
手术治疗
手术方式
羊膜移植术
该手术可促进角膜溃疡愈合，恢复角膜上皮完整，并避免角膜穿孔的出现。
适用于病毒性角膜炎致神经营养性角膜病变的患者。
角膜移植术
通过置换穿孔的角膜或不透明的角膜，使角膜完整并保持角膜透明，恢复视力并改善外观，控制病情进展。
适用于因角膜穿孔、角膜瘢痕或角膜新生血管形成，严重影响视力者。
术后注意事项
每日清洁换药。
医生会用裂隙灯观察伤口愈合情况、羊膜位置是否贴合完好。需要配合医生的操作。
遵医嘱使用抗生素滴眼液、糖皮质激素滴眼液或免疫抑制类滴眼液。
注意用眼卫生，不可揉眼睛。
多静卧、闭眼休息，减少眼部运动。
角膜移植术缝线拆除时间较羊膜移植术晚，随诊复查缝线和伤口恢复情况。
预后
治愈情况
未治疗
病毒性角膜炎一般不能自愈。
未经积极治疗，易形成较深的角膜病灶，迁延不愈。可导致角膜溃疡、角膜穿孔、角膜新生血管、角膜瘢痕等严重角膜病变。
还可能继发虹膜睫状体炎、继发青光眼等严重并发症。
治疗后
轻症病毒性角膜炎经过正规的抗病毒、抗炎药物治疗后可以治愈[10]。
反复发作、迁延不愈的重症病毒性角膜炎药物治疗预后相对较差，可有角膜瘢痕等遗留。
严重的角膜溃疡、角膜穿孔、角膜瘢痕经积极羊膜移植或角膜移植手术治疗后，患者可恢复一定的视力。
预后因素
影响本病预后的因素很多，主要包括以下几个方面：
角膜病灶的深度和范围：病灶范围越大、深度越深，越易出现愈合差、病灶残留、复发频率高。
伴随的并发症情况：伴有虹膜睫状体炎、继发青光眼的患者，易出现炎症复发、视觉损伤等。
机体免疫力高低：高龄和婴幼儿、免疫缺陷患者（如艾滋病患者）、恶性肿瘤患者，易出现病情反复、迁延不愈。
危害性
本病可出现角膜溃疡、角膜穿孔、角膜新生血管，继发葡萄膜炎和青光眼等并发症，严重影响患者视力。
本病可出现角膜瘢痕、角膜混浊等后遗症，严重影响患者视力和外观，影响日常生活和精神心理健康。
因本病所致的角膜盲以及相关手术需求，带来一定的社会经济负担，成为严重的社会公共卫生问题。
日常
日常管理
饮食管理
不宜饮酒。
避免辛辣等刺激性食物，避免加重炎症反应。
需平衡饮食营养，适当补充富含维生素的食物。
生活管理
适当锻炼身体、增强体质，提高机体抵抗力和免疫力。
注意保暖，避免受凉引起感冒、发热。
避免经常熬夜，切忌过度劳累，注意适当休息。
禁止佩戴隐形眼镜，以免加重炎症。
常用肥皂或洗手液清洗双手，避免用手揉眼睛。
病情监测
注意观察眼部疼痛、红肿、畏光等症状是否缓解。
留意视力的变化。
如果症状未缓解或有加重，需及时就医。
随诊复查
病毒常潜伏在角膜和三叉神经节，难以根除，在机体抵抗力低时复发，导致病情反复、迁延不愈，因此，随诊复查十分重要。
复查时需做的项目：视力、眼压、裂隙灯检查、角膜上皮刮片、血清学病毒抗体检查等。
随诊的时间：用药2～7天后复诊，观察药物疗效。以后每1～2周复查1次。
以下情况应更加注意随诊复查，必要时增加复查频次：
病灶深、范围大的患者，以及病情反复、迁延不愈的患者。
经常熬夜、饮酒等生活作息不规律的患者。
受凉感冒、发热时。
高龄或婴幼儿、恶性肿瘤、免疫缺陷（如艾滋病）患者、长期使用免疫抑制剂者等高危人群。
预防
本病约三分之一在原发感染两年内病情复发，因此，做到科学预防必不可少。
积极控制诱因（如感冒、发热、熬夜、饮酒等），对降低本病复发有重要意义。
加强锻炼，适当运动，增强机体免疫力和抵抗力，在一定程度上可预防本病复发。
预防性口服阿昔洛韦可以减少病毒性角膜炎的复发，但应在医生的指导下用药，避免不良反应的发生。
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