压疮_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

身体局部长期受压引起的局部组织溃烂和坏死
症状为受压部位皮肤颜色改变，出现水疱、溃疡，甚至坏死
压疮与长期卧床、营养状况差、受压等多种因素有关
治疗方法有一般治疗、药物治疗、手术治疗等

定义
压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的局限性组织破损和坏死。
压疮通常位于骨骼比较突出的地方，如足跟、后脑勺、髋部、膝盖等，也可发生于身体任何软组织受压的部位。
压疮本身并不是原发疾病，大多是由于其他原发病未能很好地护理而造成的皮肤损伤。

分类
2014年欧洲压疮咨询小组（EPUAP）和美国国家压疮咨询小组（NPUAP）共同制定了2014版国际《压疮预防和治疗：临床实践指南》，将压疮分为以下六类：
Ⅰ类/期（皮肤完整）
局部皮肤完好。
肤色较浅区域可出现压之不变白的红斑。
Ⅱ类/期（表皮缺失，有水疱或溃疡）
部分表皮缺失。
表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。
也可表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。
Ⅲ类/期（深可见皮下脂肪）
全层皮肤缺失，可见皮下脂肪。
骨、肌腱、肌肉并未外露。
可见腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度。
Ⅳ类/期（深可见骨、肌肉等）
全层组织缺失，并带有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。
在创面基底某些区域可有腐肉和焦痂覆盖。
不可分期压疮（深度未知）
全层组织缺失，无法确定其实际缺损深度。
创面基底部覆盖有腐肉（呈黄色、棕褐色、灰色、绿色或者棕色）和/或焦痂（呈棕褐色、棕色或黑色）。
痂下感染时可出现溢脓、恶臭。
可疑深部组织损伤（深度未知）
皮肤完整。
局部区域出现紫色或褐红色颜色改变，或形成充血的水疱。

发病情况
文献报道，一般医院压疮的发生率为2.5％～8.8％，脊髓损伤患者的发生率为25％～85％，老年住院患者的发生率为10％～25％。
95％以上的压疮发生于下半身的骨隆突上，67％的溃疡发生于髋及臀部周围，29％压疮发生于下肢。
多见于脊髓损伤、颅脑损害、年老体弱等长期卧床者。

病因
致病原因
压疮形成是一个复杂的病理过程，是局部和全身因素综合作用所引起的皮肤组织的变性和坏死。病因一般可以分为外在因素和自身因素两种。
外在因素
力学因素
包括垂直压力、摩擦力、剪切力。
常见于长时间保持某种体位者，如卧位、坐位。
环境因素
皮肤经常受到潮湿等物理性刺激，使皮肤的抵抗力降低，在受到持续性压力时容易发生压疮。
常见于大小便失禁、汗液、尿液及各种渗出引流液等引起的潮湿刺激。
自身因素
营养状况
营养状况是影响压疮形成的重要因素。
全身出现营养障碍时，可有营养摄入不足，受压处因缺乏肌肉和脂肪组织保护而容易引起血液循环障碍，出现压疮。
过度肥胖者卧床时体重对皮肤的压力较大，因而容易发生压疮。
年龄
老年人皮肤松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤抵抗力下降，对外部环境反应迟钝，皮肤血流速度下降且血管脆性增加，导致皮肤易损性增加。
体温升高
伴有高热的严重感染患者存在组织受压情况时，压疮发生概率相对高。
活动或感觉障碍
患者自主活动能力减退或丧失，活动减少使局部组织长期受压，进而发生压疮。
患者感受不到过度压迫导致的疼痛刺激，从而不会自主变换体位或要求变换体位，进而容易引起局部皮肤过度、长期受压。
医疗器械使用不当
因医疗器械，如心电监护、吸氧面罩、呼吸机、气管切开导管、各种约束装置及矫正器使用不当引起。
在医疗器械使用的部位产生压力和/或造成局部温湿度改变，进而发生不同程度的压疮。

发病机制
压疮是局部和全身因素综合作用下，局部组织持续缺血、缺氧，致使皮肤失去正常功能而引起的局限性组织破损和坏死。
一般来说，局部皮肤受外力越高，造成压疮所需的时间越短，局部组织循环基础较差（如组织萎缩、瘢痕等），对外力的敏感性增加，发生压疮的概率就会增加。

症状
压疮的发生为渐进性过程，身体任何部位长期受压都有可能形成压疮，最常见于骨骼突出部位。
主要症状
压疮易患部位
骨隆突处
压疮好发于长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突（骨性突起）处。卧位不同，受压点不同，好发部位亦不同。
仰卧位：好发于枕骨粗隆（枕部骨性突起）、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟部。
侧卧位：好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节内外侧及内外踝处。
俯卧位：好发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部及足尖处。
坐位：好发于坐骨结节处。
医疗器械与皮肤接触的相关部位
如无创面罩、连续加压装置、夹板、支架、尿管等医疗器械与皮肤接触的部位。
压疮的特点
压疮早期表现为受压部位皮肤出现颜色改变，可有疼痛、麻木等症状，一般及时处理可恢复。
病变进一步加重，可出现硬结、水肿、水疱等，水疱破溃可露出红色创面。
破溃未及时治疗，可形成深部皮肤溃疡，疼痛感加重。
压疮严重期，坏死组织可侵入肌肉、骨骼，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。

并发症
骨髓炎
Ⅳ类/期压疮可扩展至肌肉和/或支撑结构（如筋膜、肌腱或关节囊），有可能引起骨髓炎。
症状多样，包括全身症状如畏寒、发热、乏力、食欲减退及全身不适等。
在病变骨部位或窦道部位可存在局部红肿及疼痛，病骨可导致活动受限、功能障碍，骨病变严重时可导致病理性骨折。
脓毒血症
严重者可引起脓毒血症，造成全身感染，甚至危及生命。
可出现发热、寒战、关节痛、头痛、意识淡漠或烦躁、昏迷等。
癌症
压疮长期不愈合，长期慢性刺激可诱发鳞状细胞癌，部分患者可出现淋巴结转移。
可有疣状或菜花样损害，破溃形成溃疡，有脓性分泌物，恶臭，易于出血。

就医
就医科室
皮肤性病科
受压部位皮肤出现颜色改变，有疼痛或麻木感，出现硬结、水肿、水疱、溃疡等，建议及时就医。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前可适度清洁受压皮肤，但应避免在局部创面使用冰敷、吹风机或各种电热治疗仪等，以免加重皮肤损害。
就医准备清单
症状清单
什么时候发现皮肤损害的？
皮肤损害发生的部位有哪些？
局部是否有红、肿、热、痛的表现？
是否有疲倦、发热等情况？
以前是否出现过类似症状？
病史清单
是否对药物、食物或其他物质过敏？
是否长期卧床，或某些部位皮肤长期受压？
检查清单
细菌涂片/培养

诊断
诊断依据
病史
已往有压疮史。
患有其他疾病，需长期卧床、坐轮椅等。
临床症状
症状
持续受压部位皮肤出现红斑、水疱、溃疡等。
体征
通过检查骨突隆处或皮肤受压处有无皮肤改变，如发红、水疱等症状，可以对本病做出初步的判断。
医务人员利用Braden危险因素评估表（见下表）可以判断发生压疮的危险。
Braden危险因素评估表的评估内容包括感觉、潮湿、活动力、移动力、营养及摩擦力和剪切力6个部分。
总分值范围为6～23分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。
评分≤18分，提示患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施。

细菌培养和药敏实验
可以检测出感染细菌的类型，对指导用药有重要作用。
本检查需提取压疮部位标本，检查前需保持局部皮肤清洁。
组织病理学检查
必要时，取小块皮肤做组织病理学检查，以排除其他疾病。

鉴别诊断
皮肤压红
相似点：皮肤红斑。
不同点：皮肤压红一般30分钟就可恢复，无疼痛、发硬、发热等症状。
失禁性皮炎
相似点：水疱、红肿、疼痛、溃烂等。
不同点：失禁性皮炎是皮肤长期暴露于尿液和/或粪便中导致的皮肤炎性反应，常发生在会阴部、腹股沟、臀部、大腿内侧等处，是大小便失禁患者常见的一种并发症。
职业性皮肤溃疡
相似点：溃疡。
不同点：职业性皮肤溃疡有铬、铍、砷等化合物的职业接触史，皮损好发于指、手背、前臂及小腿等直接接触部位。
淤积性皮炎
相似点：溃疡。
不同点：淤积性皮炎患者有长期站立、多次怀孕、超重或肥胖、静脉曲张或深静脉血栓史等，可出现小腿胫前及两踝附近色素沉着斑、湿疹样皮损。
高血压缺血性溃疡
相似点：溃疡。
不同点：高血压缺血性溃疡患者有长期高血压病史。溃疡以外踝和小腿屈侧多见。通过体格检查、超声检查、血流动力学检查等可以鉴别。
结节性多动脉炎
相似点：皮肤痛性溃疡。
不同点：结节性多动脉炎可有急性全身症状，如发热、乏力、食欲缺乏、体重下降、关节肿痛等。皮下结节、三角肌和腓肠肌活组织检查可能见到炎症细胞浸润、纤维素样坏死、微动脉瘤形成。

治疗
治疗原则
预防为主，立足整体，重视局部。
治疗方法主要包括一般治疗、药物治疗、物理疗法、手术治疗。
压疮常常是在许多原发病的基础上而并发的，因此应积极治疗原发病。

一般治疗
更换体位
更换体位是最直接减少创面压力的方式。
发生压疮后要注意经常变换体位，不要让身体某个部位长时间受压。
一般每2小时翻身一次，必要时每30分钟翻身一次。
变换体位时，避免推、拉等动作。
长期卧床患者，可采用30°斜侧卧位，避免采用使压力加大的躺卧姿势，如90°侧卧位或半坐卧位。
床头抬高角度限制于30°内，避免身体下滑而形成剪切力。
使用保护装置
适当选用气垫床、水床等保护装置。
可以减少创面的受压，从而保护创面，有效缓解病情。
补充营养
摄入充足的蛋白质、热量及水，防止负氮平衡和脱水。
对长期不愈的压疮，可静脉滴注复方氨基酸溶液。
低蛋白血症患者可遵医嘱静脉输入血浆或人血清蛋白，提高血浆胶体渗透压，改善皮肤血液循环。
胃肠道摄入、消化和吸入营养障碍者可采用全胃肠外营养治疗。

药物治疗
外用敷料
外用敷料可以有效地保护创面，能避免感染，吸收渗出液，促进伤口的愈合。
医生会根据皮肤的损害情况选择不同的敷料贴用。
常用的有水胶体敷料、透明膜敷料、泡沫敷料、藻酸盐敷料、银离子敷料等。
对于临床感染或严重细菌定植的压疮，可考虑使用银离子敷料，但当感染控制后，需立即停止使用。
对于创面渗出较多时，藻酸盐类敷料和卡地姆碘敷料效果较好。
血小板衍生生长因子
如果Ⅲ、Ⅳ类/期创面延迟愈合，可考虑使用血小板衍生生长因子。
但其他生长因子的作用尚不明确，暂不推荐使用。
镇痛药
伴有疼痛时，可以适当选用镇痛药物来控制疼痛。
常用的有对乙酰氨基酚、布洛芬等。
抗感染药物
出现继发性感染（骨髓炎、脓毒血症）时，可根据药物敏感试验选用敏感的抗感染药物进行治疗。
注意事项
外用药物使用前需要将创面用生理盐水清洗。
外用药物如果皮肤出现异常红肿、烧灼等不适时，应该及时调整用药。
口服药物应按医嘱服药，不可因症状一时好转自行停药。

手术治疗
适应证
大面积、深达骨质的压疮。
其他治疗方式不理想者。
失血量多，机体抵抗力差者。
手术方法
常用的有修刮引流、清除坏死组织、植皮修补缺损、截骨术等手术方式。
优点
手术几乎可以完全清除坏死组织，从而缩短压疮的病程，减轻痛苦，提高治愈率。
缺点
可能会产生疼痛、感染及瘢痕，截骨术可导致残疾等。
术后护理
保持手术部位的清洁卫生，术后7天内应尽量避免手术部位沾水。
创面愈合时可能会产生瘙痒，必须避免挠抓。
结痂痊愈时，应该等待其自行脱落，不要用手抠挠，以免留下瘢痕。

物理治疗
紫外线光疗法
紫外线有一定的杀菌消炎、镇痛、促进伤口愈合的作用，常和药物联合使用治疗压疮，但可能会引起色素沉着等。
其他方法
在不同阶段也可使用负压治疗（NPWT）、红外线、微波、超短波、氦氖激光等治疗。
注意事项
物理治疗可能会有创面，应该保持创面干燥，尽量避免出汗，不宜蒸桑拿等。
如果创面出现水疱，不要自行挤破，最好去医院抽出水疱内液体。
如果创面出现灼热疼痛、红肿等不适，可冰敷15～20分钟。
创面结痂恢复时，应等待结痂自行脱落，不要用手抠挠以免留下瘢痕。

预后
治愈情况
早期压疮发生后，经过治疗和护理，一般数周都可以康复，但容易留下瘢痕或色素沉着。
压疮即使短期治愈后，还有可能复发，因此，要注意平时防护。
个别患者全身情况差，其伤口会永久存在，长期不愈。

危害性
由于皮肤受损产生创面，会伴有不同程度的疼痛，严重者不能正常活动，影响生活质量。
皮肤创面开放，细菌容易入血引起感染，严重者可引起脓毒血症，造成全身感染，甚至危及生命。

日常
日常管理
饮食管理
在病情允许情况下，压疮高危人群应采取高蛋白及高维生素饮食，增强机体抵抗力和组织修复能力，并促进创面愈合。
高蛋白食物：如鸡蛋、牛奶、豆类、河鱼、河虾禽类和瘦红肉等。
高维生素食物：如全谷物（如燕麦、小米）、新鲜绿叶蔬菜、水果等。
维生素C和锌对伤口愈合具有重要作用，对于压疮高危人群可适当补充。
忌辛辣、刺激性食物，多饮水。
变换体位
及时变换体位，对于压疮患者十分重要，患者和家属都应学习相关知识。
术后患者应尽早下床活动，避免长期卧床。
卧床患者应至少每2小时翻身一次。
翻身时必须检查皮肤情况，看有无发红，如果发红30分钟内不能恢复，就应该高度重视，并采取适当的减压措施。
卧床患者体位姿势的改变主要有4种：仰卧位、俯卧位、右侧和左侧卧位。可通过使用泡沫楔形物和枕头进行体位摆放。
卧床患者变换体位时，要学习减少摩擦力和剪切力的方法，如抬起患者身体挪动位置，避免推和拖拉。
卧床患者使用便器时，取放时均需轻轻托起患者的臀部，避免便器摩擦皮肤。
皮肤管理
皮肤无破损者，要每日用温水清洁皮肤，不可用刺激性强的清洁剂，可轻柔拍洗，避免用力摩擦。
清洁皮肤后要轻轻拍干，保持皮肤清洁干燥。
大小便失禁者，排尿、排便后要及时清理，减少对皮肤的刺激。
生活管理
保持床单、衣裤清洁干燥，及时扫除床上的碎屑，保持床单平整、无褶皱。
保持积极乐观的心态，避免不良情绪，可适当转移注意力，如听音乐、看书等。
不要使用碘酒或酒精等刺激性的消毒剂擦拭皮肤。
避免在局部创面使用冰敷、吹风机或各种电热治疗仪等。

病情监测
平时多关注皮肤，及时发现异常，如骨骼突出部位有无皮肤红斑等。
关注病情变化，监测创面愈合情况，如果出现感染现象（发热、流脓、异味等），要及时就诊。

预防
对于长期卧床的人，特别是老人，应勤翻身，翻身时避免推、拖、拉、拽的动作。
卧床患者的床褥要透气，软硬适中，吸水性好，可以用气垫床、高密度海绵床垫等。
保持皮肤清洁干燥。
如果卧床者能量摄入不足或营养不良，应予以高能量、高蛋白的食物，如瘦肉、鸡蛋等，保证机体营养。
在患者身体允许的情况下，应该尽早进行康复锻炼，从而直接减少对皮肤的压迫，避免压疮的发生。
保持标准体重。
在医护人员指导下合理利用减压贴等新型材料，以保护皮肤，预防压疮。
戒烟。

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