概述
卟啉病是血红素合成途径中特异性酶缺陷导致的一组卟啉代谢障碍性疾病
表现为暴露部位红斑、疱疹、瘢痕、色素沉着或减退，精神神经系统异常等
由于血红素合成途径中酶缺陷导致卟啉或卟啉前体过量
可采用消除诱因、避光防晒、药物或照射等方法治疗
定义
卟啉病是由于血红素生物合成途径中的酶活性缺乏，引起卟啉或其前体浓度异常升高，并在组织中蓄积，造成细胞损伤而引起的一类代谢性疾病。
由于患者贫血、皮肤溃烂、畏光的症状类似神话故事中的吸血鬼，卟啉病又被称为“吸血鬼症”。
分类
按酶的缺陷分类
可以分为X连锁原卟啉病（XLPP）、先天性红细胞生成型卟啉病（CEP）、红细胞生成性原卟啉病（EPP）、迟发性皮肤型卟啉病（PCT）、δ-氨基酮戊酸脱水酶缺陷型卟啉病（ADP）、急性间歇性卟啉病（AIP）、遗传性粪卟啉病（HCP）和变异性卟啉病（VP）。
肝红细胞生成性原卟啉病（HEP）是家族型迟发性皮肤型卟啉病（PCT）的一种。
按卟啉生成的部位分类
可分为红细胞合成性卟啉病、肝性卟啉病。
红细胞合成性卟啉病：包括X连锁原卟啉病（XLPP）、先天性红细胞生成型卟啉病（CEP）和红细胞生成性原卟啉病（EPP）。
肝性卟啉病：包括急性肝卟啉病和慢性肝卟啉病。
急性卟啉病可引起神经系统症状，通常急性发作，又可细分为δ-氨基酮戊酸脱水酶缺陷型卟啉病（ADP）、急性间歇性卟啉病（AIP）、遗传性粪卟啉病（HCP）和混合型卟啉病（VP）。
迟发性皮肤型卟啉病是国外最常见的一种慢性肝卟啉病，表现为阳光照射部位慢性疱样皮损。
按发病机制分类
可分为遗传性和获得性卟啉病。
按临床表现分类
可分为皮肤光敏型、神经型及混合型卟啉病。
皮肤光敏型卟啉病：又称慢性皮肤型卟啉病。包括X连锁原卟啉病（XLPP）、先天性红细胞生成型卟啉病（CEP）和红细胞生成性原卟啉病（EPP）、肝红细胞生成性原卟啉病（HEP）、迟发性皮肤型卟啉病（PCT）。
神经型卟啉病：包括急性间歇型卟啉病（AIP）、δ-氨基酮戊酸脱水酶缺陷型卟啉病（ADP）。
混合型卟啉病：包括混合型卟啉病（VP）、遗传性粪卟啉病（HCP）。
发病情况
不同类型的卟啉病发病年龄高峰不同。
国外最常见的迟发性皮肤卟啉病发病多在40～60岁，男性多见。
急性间歇性卟啉病多数在20～40岁出现症状，女性多于男性。
在我国原卟啉病较为常见，多在儿童和青春期发病。
最常见的卟啉病为迟发性皮肤卟啉病和急性间歇性卟啉病，发病率为（1～10）/万。
病因
致病原因
遗传因素
绝大多数卟啉病属于遗传性疾病，常见于常染色体显性遗传。
获得性因素
酒精滥用、雌激素、农药、透析或脂肪性肝病可继发轻中度卟啉增多。
部分药物，尤其是诱导肝细胞色素酶P450活性增强的药物，如卡马西平、利福平、巴比妥等。
骨髓增殖性疾病或骨髓增生异常综合征也可引起获得性成年发病的EPP。
诱发因素
药物因素
如铅、灰黄霉素、苯妥英钠、对氨基苯磺酸胺、磺胺二甲基异恶唑、黄体酮等。
化学毒物
如六氯环己烷（六六六），化学毒物可能是某些患者的致病因素。
病毒感染
迟发性皮肤型血卟啉病患者的丙型肝炎发生率高于健康人群。部分卟啉病与病毒感染有关。
其他因素
饮酒、饥饿、严重感染、创伤、过度劳累、精神刺激、服用铁剂、孕激素、压力、激素水平波动（如月经、妊娠）等也可诱发发作，或在发作期使症状明显加重。
症状
主要症状
皮肤光敏症状
主要表现为光暴露部位迟发的光敏性皮炎，如红斑、水疱、糜烂、瘢痕、色素沉着或减退等。
大疱性皮肤卟啉病
多见于先天性红细胞生成型卟啉病（CEP）、肝红细胞生成性原卟啉病（HEP）、迟发性皮肤型卟啉病（PCT）、混合型卟啉病（VP）、遗传性粪卟啉病（HCP）。
日光暴露区的表皮形成水疱，水疱内含有浆液或出血，可能发生破裂，破裂后结痂进展为瘢痕、畸形。
皮肤病损和畸形严重者，可伴有手指、眼睑、鼻和耳的缺失。
急性非发疱性皮肤卟啉病
多见于X连锁原卟啉病（XLPP）、红细胞生成性原卟啉病（EPP）。
日光暴露后数分钟内出现皮肤针刺感、烧灼感和显著疼痛，症状可能持续数小时或数日。
很少出现水疱、瘢痕或畸形。
其他表现
卟啉病患者可能并发眼损害，如结膜炎、角膜炎、虹膜炎等。
表现为眼部不适感、畏光、疼痛等。
神经内脏症状
急性腹痛
卟啉病最常见的神经内脏症状。
腹痛呈重度、持续、定位模糊，有时伴有痛性痉挛。
可伴有便秘、腹胀、恶心、呕吐表现，有时会表现为腹泻。
感觉和运动神经病
肢体痛，麻木，出现感觉异常和感觉倒错。
运动无力往往从上肢靠近心脏的一端开始，向下肢和远离心脏的一端进展。
严重的运动神经病可导致四肢瘫痪，呼吸肌无力甚至呼吸衰竭。
自主神经系统受累
可出现心动过速、高血压、躁动、震颤等表现。
神经源性膀胱功能障碍可能引起排尿痛、排尿困难、尿潴留和尿失禁。
急性神经精神表现
失眠、焦虑、躁动、激越、幻觉、癔症、定向障碍、谵妄、情感淡漠、抑郁、恐惧症和意识改变。
严重的患者可有嗜睡甚至昏迷表现。
中枢神经受累
可能引起癫痫发作，患者出现无自主意识的抽动。
其他症状
尿液棕红色：急性发作期间，尿液可能呈棕红色或黑色。
溶血：红细胞生成性原卟啉病可出现骨髓红细胞无效造血，导致溶血，严重溶血可导致贫血，患者出现脸色苍白、头晕、乏力表现。
并发症
慢性肾功能不全：出现水肿、血压升高、贫血等症状。
肝胆系统：可以有肝损害和肝硬化，表现为乏力、恶心、呕吐、腹胀；胆结石表现为出现右上腹的疼痛不适。肝细胞型卟啉病患者肝癌风险显著增加。
电解质紊乱：低钠血症可以出现乏力、恶心、呕吐等症状。低镁血症表现为肌肉兴奋性增强，肌肉震颤，手足抽搐强直，厌食，恶心，呕吐等。高钙血症高钙可以出现疲乏无力、精神不易集中、失眠等症状。
高血压：患者可出现血压升高，可有头痛、头晕表现。
就医
就医科室
血液科
身体暴露部位出现红斑、疱疹、结痂、糜烂或瘢痕、色素沉着或减退等表现，有脸色苍白、头晕、乏力等，建议及时就诊。
皮肤科
皮肤出现红斑、疱疹、糜烂、色素沉着或减退等症状，建议及时就诊。
急诊科
如出现急性腹痛、意识障碍、癫痫、躁狂、呼吸衰竭，建议急诊科就诊，病情稳定后血液科继续治疗。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就诊前如有瘙痒、疼痛，可用冷敷缓解，尽量避免搔抓，避免继发感染。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
红斑、疱疹、色素沉着发现多长时间了，都出现在什么部位？
症状的出现和日晒有关系吗？日晒暴露的皮肤是否有烧灼感？
是否有眼部不适，如畏光、疼痛等？
是否有肢体麻木、嗜睡等表现？
是否有失眠、焦虑、幻觉等表现？
病史清单
家族直系亲属里有血液病的患者吗？
是否有化学物质接触的情况，如六氯环己烷（六六六）等？
近期是否有病毒感染，比如患丙型肝炎等？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
血常规
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
促黑色素细胞激素：阿法诺肽
止痛药：对乙酰氨基酚、吗啡等
止吐药：氯丙嗪、昂丹司琼等
其他药物：卡马西平、利福平、巴比妥类、灰黄霉素、苯妥英钠、对氨基苯磺酸胺、黄体酮等
诊断
诊断依据
根据临床表现和体征，结合实验室检查和基因检测以及家族遗传史等因素确诊。
病史
卟啉病家族史，既往有发作性的腹痛、日晒后皮肤较严重的发红及疼痛等。
临床表现
可有皮肤疱疹、糜烂、结痂。
可有四肢疼痛、麻木、肌无力。
可有腹痛。
实验室检查
血常规
急腹痛时白细胞可增高，部分可出现溶血性贫血的改变。
卟啉及其前体物质测定
尿卟胆原日晒检测：将患者新鲜尿液经暴露于阳光或酸化煮沸半小时后变为红色。
尿卟啉原测定：急性发作期患者可快速定性检测尿卟啉原，为卟啉病的快速筛查方法。
红细胞内原卟啉测定：红细胞合成型卟啉病患者，红细胞内游离原卟啉显著增加，荧光显微镜可见红细胞呈现红色荧光。
卟胆原检测：二甲氨基苯甲醛试验（Watson-Schwartz试验）是检查卟胆原的一种简单可靠的方法。本病急性发作时，尿液经常呈强阳性反应；在缓解期通常也是阳性的，但有时也可阴性；隐性病例此试验的结果为弱阳性或阴性。
δ-氨基-γ-酮戊酸（ALA）检测：急性间歇性卟啉症急性发病期ALA升高；先天性红细胞生成性卟啉症ALA正常；迟发性皮肤卟啉症ALA轻度增高而卟胆原正常。
卟啉测定：包括尿、粪便和血浆中卟啉测定。
血清羟甲基胆素合成酶（HMBS）测定
急性发作期HMBS活性下降，可以判断卟啉病发作阶段。
血浆荧光发射峰检测
卟啉及其衍生物吸光后被激活放出红色荧光，根据荧光波长的差异可以协助判断卟啉衍生物的类型。
肝肾功能及电解质检测
判断是否有肝、肾功能损伤。急性发作时可有电解质紊乱，特别是低钠血症。
基因检测
用于血卟啉病患者的家族成员筛查，可早期发现基因突变者。
组织活检
皮肤活检：从病损部位取下一部分组织进行病理检查，不能用于确诊卟啉病，但有助于与其他光敏型皮肤病进行鉴别诊断。
肝脏活检：通常通过超声引导，使用穿刺针对取出部分肝脏组织进行病理检查，可以确定原卟啉性肝病的诊断并排除其他肝脏疾病。
鉴别诊断
皮肤光敏型卟啉病的鉴别诊断
皮肤卟啉症需与其他光敏性皮肤病进行鉴别诊断，如日光性皮炎、青少年春季疹、夏季皮炎、植物或药物日光性皮炎、多形性日光疹、类网织细胞增生症等。
相似点：都有接受光照后出现水疱等皮损表现。
不同点：卟啉症可有尿液变红、血卟啉及血卟啉原含量增高，病损皮肤进行病理检查可进一步明确诊断。
急性肝卟啉病的鉴别诊断
急性肝卟啉病需与其他腹腔炎症性疾病、感染、缺血、梗阻等急腹症进行鉴别诊断。
相似点：都有急性腹痛表现。
不同点：其他急腹症不会造成尿卟啉原升高，可进行鉴别诊断。
神经型卟啉病的鉴别诊断
脑炎、脊髓灰质炎、格林-巴利综合征，也可有类似的神经精神症状，但无卟啉及其代谢物质检测的异常。
治疗
治疗原则：根据卟啉症的临床表现进行对症治疗，尽量避免疾病的诱发因素。
皮肤光敏型卟啉病
一般治疗
避光：涂抹物理性防晒霜，穿戴皮肤防护服、保护性太阳镜，房屋和汽车的窗户应该配备防护有色玻璃，并尽可能地避免灯光照射。
补充维生素D：由于长期避光，患者应常规补充维生素D。
放血治疗：迟发型皮肤卟啉病需定期通过切开静脉放血以缓解临床症状。
避免可能诱发或加重病情的因素：戒烟酒、不食用铁剂及停用雌激素类药物等。
镇痛：疼痛时可用镇痛药，包括对乙酰氨基酚、阿司匹林或阿片类镇痛药。
药物治疗
β-胡萝卜素
通过抑制氧自由基，可减轻红细胞生成性原卟啉病和X连锁原卟啉病患者的急性光敏性反应，但对变异型卟啉病无效。
阿法诺肽
可通过增加黑色素生成并减少自由基形成和细胞因子生成，增加皮肤色素沉着，增加红细胞生成性原卟啉病和X连锁原卟啉病患者对日光的耐受，但不影响卟啉的生成。通常在夏季应用。
羟氯喹
当迟发型皮肤卟啉病患者难以进行或难以耐受静脉放血时，可使用低剂量羟氯喹替代治疗。
其他治疗
肝损伤严重者可进行人工肝或肝移植治疗。
严重的红细胞生成性原卟啉病儿童患者可选择异基因造血干细胞移植治疗。
神经症状型卟啉病
一般治疗
维持体液平衡和纠正电解质紊乱。
静脉输注氯高铁血红素治疗
急性卟啉病发作的首选治疗， 可安全用于妊娠期。
多次治疗后可能发生铁过载，即体内总铁量过多，沉积于重要器官和组织，导致器官和组织损伤，可使用铁螯合剂和静脉放血治疗。
碳水化合物负荷治疗
口服或静脉给予葡萄糖能够有效缓解症状，治疗时注意补钠。
镇痛治疗
治疗轻度疼痛可采用对乙酰氨基酚，严重疼痛需采用阿片类镇痛药，例如吗啡、氢吗啡酮或芬太尼。
哌替啶有引起癫痫发作的风险，通常情况下不使用。
其他治疗
恶心和呕吐的患者可使用止吐药（如氯丙嗪、昂丹司琼，但禁用甲氧氯普胺），同时静脉补充液体和碳水化合物。
有焦虑和失眠的患者可使用低剂量的短效苯二氮䓬类药物（如阿普唑仑）治疗焦虑和失眠。
急性癫痫发作持续2 分钟以上，可使用苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑或地西泮）或左乙拉西坦。
自主神经系统受损引起的心动过速和高血压，可使用β肾上腺素能阻滞剂（如酒石酸美托洛尔、盐酸普萘洛尔）控制。
避免发作诱因和恶化因素：部分急性间歇性卟啉病患者存在可预见的发作诱因，应尽量避免或减少这些诱因，如吸烟、饮酒、饥饿、禁食、急性感染，与月经周期相关的患者，通过促性腺激素释放激素（GnRH）类似物抑制排卵，可以预防于黄体期频繁反复发作的卟啉病。
肝移植：对于使用氯高铁血红素治疗仍难控制的急性肝卟啉病患者，可使用肝移植治疗。
预后
治愈情况
由于本病多由遗传因素引起，彻底治愈较为困难，但可以通过治疗和改变生活方式来预防复发。
急性间歇型卟啉病患者在急性发作期若能及时清除诱因，接受正规治疗，多预后良好。
迟发性皮肤型卟啉病常在外因影响下诱发起病，如早期诊治，大部分患者预后较好，但患者若长期反复发作，则预后欠佳。
红细胞生成性原卟啉病大多数患者预后良好，并发胆石症者较多，个别病例可发生慢性肝内胆汁淤积。
异基因造血干细胞移植治疗有可能治愈红细胞生成性原卟啉病。
危害性
皮肤光敏型卟啉病患者长期需要避光，对患者的生活、工作及心理产生严重影响。
皮肤光敏型卟啉病患者可能出现大范围的水疱等皮损表现，严重者甚至出现畸形，对患者的生活、工作及心理产生严重影响。
卟啉病患者可能出现严重的神经精神类症状及肝脏损伤，严重者可能导致死亡。
日常
日常管理
饮食管理
避免吃葱、姜、蒜、辣椒等辛辣食物。
提高膳食中碳水化合物比例（占总热量的60%～70% ），如面包、面食、粥类等。增加土豆、山药、芋头等含淀粉高的蔬菜以及水果的摄入。
奶类、蛋类、豆类等食物也应适量摄入。
生活管理
避免阳光照射很重要，外出做好遮光措施，如打遮光伞、涂防晒霜等。
保持皮肤卫生，禁止搔抓，防止损伤皮肤感染。
戒烟戒酒。
注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。
随诊复查
本病病程漫长，应按照医嘱定期复诊，定期监测尿中卟啉浓度、铁负荷及肝肾功能。
如果症状没有减轻，甚至有所加重，需要及时就诊，用药前需告知医生相关病史。
复诊时可能会做尿液检测、血液检查、组织病理学检查等，请提前做好相关准备。
预防
遗传性卟啉病为基因遗传性疾病，无有效的预防方法。良好的生活方式对获得性卟啉病的预防有所帮助。
注意休息，避免劳累。
平时避免阳光长时间照射。
积极治疗原发疾病（主要为肝病）。
远离化学毒物。
戒烟酒。
参考文献
[1]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[2]
王宝玺. 中华医学百科全书：皮肤病学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2017.
[3]
张之南，郝玉书，赵永强. 血液病学[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[4]
方洪元，邢卫斌，张秉新. 实用皮肤性病手册[M]. 北京：人民卫生出版社，2016.
[5]
潘国宗. 中华医学百科全书：消化病学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2015.
[6]
李苹苹，胡义亭，张建. 急性间歇性血卟啉病的研究进展[J]. 中国全科医学，2020，23(24)：3109-3113.
[7]
中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组. 中国卟啉病诊治专家共识（2020年） [J] . 中华医学杂志,2020,100 (14): 1051-1056.
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