原发性轻链型淀粉样变_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
原发性轻链型淀粉样变是一种由具有反向β折叠结构的单克隆免疫球蛋白轻链沉积在器官组织内，并造成相应器官组织功能异常的系统性疾病，年发病率为3/1000000～5/1000000，男性多于女性。其临床表现多样化，可有泡沫尿、活动后气促、水肿、肝区不适等。临床治疗可选择造血干细胞移植、化疗、支持治疗等。预后与器官的种类、数量及程度密切相关，尤其是心脏的受累程度。
病因
本病是由一个克隆性浆细胞群产生单克隆轻链，形成主要具有反向平行β片层构象的原纤维，这些原纤维继而沉积于肾脏及其他重要器官的组织中导致的疾病。一方面沉积这种淀粉样变纤维在器官组织，造成相应的结构异常；另一方面淀粉样变轻链特有的细胞毒性作用可导致相应器官的功能障碍。
症状
常见乏力、体重减轻等非特异性系统症状，常见累及的器官有肾脏、心脏、肝脏和周围神经、胃肠道等。
1.肾脏受累症状
累及肾脏时，主要表现为肢体水肿和尿中泡沫增多，晚期可出现肾衰竭。
2.心脏受累症状
心脏受累时，主要有活动后气短、肢体水肿、腹水、晕厥等限制性心功能不全的表现，同时可伴有多种心律失常。
3.肝脏受累症状
肝脏受累时，患者可以有轻微肝区不适或疼痛，但多数患者可无症状，往往是在体检时发现肝大等异常，疾病晚期可以出现肝衰竭。
4.周围神经和自主神经受累症状
（1）周围神经受累表现为对称性的四肢感觉和（或）运动性周围神经病。
（2）自主神经异常多表现为直立性低血压、胃轻瘫、假性肠梗阻和勃起功能障碍等。
5.胃肠道受累症状
可以出现全胃肠道受累，以胃部和小肠受累多见，表现为上腹部不适、消化不良、腹泻、便秘、吸收不良综合征和消化道出血等。
6.其他
舌体受累可出现巨舌、舌体活动障碍和构音异常。皮肤黏膜可以出现皮肤紫癜和瘀斑，以眼眶周围和颈部皮肤松弛部位较为常见，也可出现指甲萎缩脱落和毛发脱落等。部分患者常伴有凝血因子Ⅹ缺乏，引起相应的出血表现。
检查
1.单克隆免疫球蛋白检测
联合血清蛋白电泳、血/尿免疫固定电泳和血清游离轻链的检测可以测定是否存在单克隆免疫球等单克隆浆细胞增生性疾病的证据。其中，血清游离轻链的检测可以显著增加单克隆免疫球蛋白的检出率。
2.致淀粉样变沉积物检测
采用免疫组化、免疫荧光、免疫电镜等方法可以鉴定致淀粉样变的蛋白类型，通过光谱测定蛋白质组学分析或免疫电子显微镜直接检查淀粉样蛋白证明其与轻链相关，突变基因检测有助于诊断遗传性淀粉样变类型。
3.组织病理学检查
组织病理学检查发现刚果红染色阳性的无定形物沉积是诊断淀粉样变的金标准。受累器官的活检有较高的诊断阳性率。
诊断
1.患者可见心脏、肾脏、肝脏等受累器官功能障碍的表现，如活动后气促、水肿、泡沫尿、肝区不适等。
2.血液、尿液的检查中可见单克隆免疫球蛋白。
3.选择腹部脂肪垫抽吸和骨髓活检进行组织病理学检查，可见无定形粉染物质的沉积，刚果红染色阳性，且沉积物经免疫组化等证实为免疫球蛋白轻链沉积。
4.排除多发性骨髓瘤、其他淋巴浆细胞增殖性疾病。
鉴别诊断
本病需通过实验室检查、组织病理学检查等与单纯发生在上呼吸道、泌尿道、胃肠道或皮肤等的局灶性淀粉样变，以及其他系统性淀粉样变相鉴别。突变基因检测有助于诊断遗传性淀粉样变类型。
治疗
1.治疗目标
治疗目标是获得器官缓解；但是现有的治疗都只是靶向于克隆性浆细胞，降低血清单克隆免疫球蛋白水平，并最终通过人体的自我清除机制获得器官缓解。因此，现阶段的治疗目标是高质量的血液学缓解，即达到非常好的部分缓解（VGPR）及以上的血液学缓解。器官缓解往往发生在获得血液学缓解的3～12个月后。
2.治疗总则
（1）对于所有确诊的有脏器功能损害、软组织侵犯或凝血功能异常的患者都应当尽早开始治疗。
（2）核心治疗是抗浆细胞治疗，目前尚无标准的治疗方案推荐，可考虑参加临床试验。
（3）应当依照患者的预后分期、受累脏器情况、体能情况及可获得的药物等制订患者的治疗方案。
（4）每个化疗疗程后都应该监测血液学缓解状态，一旦确定无效或进展，应该尽快改用其他治疗方案。
3.外周血自体造血干细胞移植（ASCT）
（1）移植适应证：年龄≤65岁，ECOG≤2分，梅奥2004分期Ⅰ期或Ⅱ期，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级1级，左室射血分数＞50%，收缩压＞90 mmHg，eGFR＞30 ml/min，无大量胸腔积液。
（2）移植后治疗：移植后3个月评价血液学疗效，如果达到非常好的部分缓解（VGPR）或VGPR以上疗效，可以观察随诊；如果未达到，应给予进一步的巩固治疗。
4.化学治疗
（1）基于硼替佐米的治疗方案：可以是硼替佐米联合地塞米松（VD方案），或硼替佐米联合环磷酰胺、地塞米松（VCD方案），或硼替佐米联合马法兰、地塞米松（VMD方案）。不推荐硼替佐米和阿霉素的联合用药。
（2）基于马法兰的化疗方案：马法兰联合地塞米松适用于各种分期的原发性轻链型淀粉样变患者，起效相对较慢。
（3）基于免疫调控剂的化疗方案：沙利度胺和来那度胺都可以用于治疗，可以联用地塞米松，或者联用环磷酰胺和地塞米松。
5.支持治疗
（1）对于合并心功能不全的患者，应严格限制水和钠的摄入，监测出入量和体重。使用利尿剂控制心衰症状，避免使用洋地黄类药物和β受体阻滞剂。对于单纯心脏受累的年轻患者，可以进行心脏移植，同时在心脏移植后进行化疗或ASCT。
（2）终末期肾功能衰竭患者可以采用透析治疗。对于无肾外器官受累的单纯肾脏患者，可以在获得血液学完全缓解后接受肾脏移植。
（3）对于伴有凝血因子Ⅹ缺乏的出血性疾病的患者，可以输注凝血因子复合物、冷沉淀或新鲜血浆支持。
（4）对于胃肠道症状明显、不能正常进食的营养不良患者，可以进行全胃肠外营养支持。
预后
本病的预后与心脏受累的程度密切相关。若及时、合理地治疗，可改善患者的远期生存。