脊髓刃器伤_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
脊髓刃器伤是指由尖锐、锋利的器械戳伤脊髓造成的开放性损伤。脊髓刃器伤多为不完全性，预后较好。
病因
脊髓刃器伤多由犯罪导致，被害者遭受来自背后的袭击。最常见的致伤器为匕首，其次为斧头，尚有螺丝刀、自行车辐条、镰刀和削尖的竹、木棍等。伤后刃器可立即被拔出，也可滞留或部分折断于体内。
1.刃器戳伤脊髓的途径
（1）经椎板间隙 最为常见。脊椎的棘突向后方突出，横突向侧后方突出，两者之间形成一纵形沟槽，刃器从背后刺入后易在此沟中进入椎板间隙或遇椎板后上下滑动，再进入此间隙。因此，脊髓刃器伤近半数为半切性损伤。
（2）经椎间孔 由此途径进入椎间的几乎均为细长的锐器，可造成脊髓、神经根和血管损伤。
（3）经椎板 用猛力将锋利的刃器刺入椎板后，刃器本身及椎板骨折片损伤脊髓。
2.脊髓受伤的方式
分为两种：
（1）直接损伤 刃器或骨折片直接刺伤脊髓、神经根或血管。
（2）对冲性损伤 刃器进入椎管一侧，将脊髓挤向对侧，造成对侧的撞击伤。
症状
1.伤口特点
伤口几乎均在身体背侧，1/3在中线处或近中线处。可为单发，亦可多发，但一般只有一个伤及脊髓。伤道的方向在胸段多朝上，在颈段和腰段多为水平或向下。伤口的大小与刃器的种类有关，最小者仅为一小洞，需仔细检查方能发现。
2.脑脊液漏
4%～6%的伤口有脑脊液漏，多在2周内停止。
3.神经系统症状
表现为典型或不典型的布朗-塞卡尔综合征（Brown-Sequard征）。脊髓休克一般于24小时内恢复。有动脉损伤者，症状多较严重。损伤平面以下可因交感神经麻痹、血管扩张而体温升高。
检查
1.X线平片
可能发现较大的骨折片，亦可根据滞留刃器的尖端位置或折断后残留部分的位置判明损伤的节段。应常规拍摄正、侧位片。与投照方向平行的细长刃器可仅为一点状影，倘重叠于椎骨上，不易发现。胸片和腹平片上注意有无气胸、胸腔积液和膈下游离气体。
2.轴位CT
可明确显示残留刃器或骨折片的部位或发现椎管内血肿、脓肿等需要手术的占位病变，但金属异物产生的伪影常影响观察。
3.磁共振
可清楚显示脊髓损伤的程度。典型的半切损伤在冠状位上为脊髓一侧的横行缺损，缺损区为长T₁、长T₂信号。有金属异存留时，一般不做此项检查。当神经系统症状恶化，需手术探查，然又不便行CT或磁共振（MRI）时，为明确伤道与椎管的关系，应行脊髓碘水造影，了解有无受压或梗阻。
4.其他
当神经系统症状恶化，需手术探查，然又不便行CT或MRI时，为明确伤道与椎管的关系，应行脊髓碘水造影，了解有无受压或梗阻。
诊断
根据背部刀伤史和随即出现的脊髓半侧损害症状，即可明确诊断。
并发症
脊髓刃器伤多伴有其他脏器的损伤。腹腔脏器有损伤时，可因缺乏痛觉和痛性肌紧张而漏诊。还可合并椎体脓肿，是残留在椎体内的折断的刃器尖引起的慢性椎体脓肿，需手术清除。
治疗
1.优先处理
颈、胸、腹部重要脏器的损伤。
2.早期
静脉应用大剂量抗生素、肌注破伤风抗毒素（TAT）。
3.伤口的处理
小的伤口，若无明显污染，可只冲洗其浅部，然后将其缝合。较大的伤口，有组织坏死或污染较重者，需行伤道清创。与火器伤相比，刃器伤的伤口处理偏于保守，但前提是应用大量的广谱抗生素。
4.手术指征
遇下列情况，可考虑行椎板切除术：
（1）影像学证实椎管内异物，骨片存在，需清除。
（2）进行性神经功能障碍，CT或MRI证实椎管内有血肿。
（3）脑脊液伤口漏超过3周不愈，需缝合修补硬膜。
（4）椎管内有脓肿或慢性肉芽肿形成，造成脊髓压迫症状。
预后
刃器伤的预后比火器伤为佳，原因是脊髓切缘整齐，挫伤范围小，利于神经组织修复。