胆管结石_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年2月23日 7点热度 0人点赞 0条评论

概述
定义
胆管结石是由于胆道感染、胆汁淤积等各种原因，导致在肝内和（或）肝外胆管形成结石。
胆管结石是我国常见的胆道系统疾病。
胆管结石根据结石所在的部位可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。
胆管结石以上腹疼痛为主要症状，部分可有寒战、高热及黄疸等症状。

分类
根据所处的部位，胆管结石可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。
肝外胆管结石
结石位于左右肝管汇合部以下。
肝外胆管结石较常见，绝大多数为原发性肝外胆管结石，少部分肝外胆管结石是由肝内胆管结石下降所致。
继发性肝外胆管结石常由胆囊结石掉落胆管所致。
肝内胆管结石
又称肝胆管结石，特指原发于肝内胆管的结石，发生于左右肝管汇合部以上。
是我国常见而难治的胆道疾病，以含有细菌的棕色胆色素结石最常见。
肝内胆管结石容易进入胆总管，成为继发性肝外胆管结石。

发病情况
我国胆石病的发病率为0.9%～10.1%，平均5.6%，其中原发性肝外胆管结石和肝内胆管结石的发病率分别占6.1%和14%。
胆管结石的女性发病率高于男性。
肝内胆管结石在我国的华南、西南、长江流域及东南沿海等地区比较多见。
由于我国胆囊结石的发病率显著提高，故目前胆囊结石掉落胆管所致的继发性肝外胆管结石发病率呈上升趋势。

病因
致病原因
目前胆管结石的具体病因及发病机制尚未完全阐明，现研究认为与胆道动力学改变、胆汁成分改变、胆道感染等因素相关。
胆道动力学改变
胆道动力学改变是导致胆管结石形成的重要条件。
胆汁成分改变
肥胖、高脂血症、脂质代谢异常、糖尿病等多种原因均可导致胆汁胆固醇含量增加和（或）胆盐含量减少，均可能导致胆汁内胆固醇过饱和而析出，从而形成结石。
胆道感染
当胆道存在感染时，胆道中的细菌会大量在胆汁中繁殖，产生大量非结合性胆红素，与钙离子结合后逐渐沉积形成结石。

易患因素
以下因素均与胆管结石的发病风险增加密切相关，属于本病的易患因素。
长期食用高脂肪、高蛋白、高热量食物。
长期不进食早餐。
肥胖以及高血脂、肝硬化和糖尿病人群。
生育孩子较多或长期口服避孕药。
体重骤减。
有相关家族史。

症状
主要症状
肝外胆管结石
在静止期可无症状。
当结石引起胆道梗阻时可出现反复腹痛和黄疸。
肝外胆管结石易出现胆管炎，引起查科三联症（Charcot triad）（腹痛、寒战高热、黄疸）。
腹痛
以剑突下及右上腹阵发性剧烈绞痛或持续疼痛阵发加剧多见。
腹痛常常向右肩部放射。
寒战高热
约2/3的病例在腹痛后会出现寒战、高热。
多为弛张热，体温可达39～40℃以上。
黄疸
常在腹痛及发热后1～2天内出现黄疸。
若为不全性梗阻或间隙性梗阻，则黄疸较轻，且呈波动性。
若为完全性梗阻，则黄疸明显，并呈进行性加重。
肝内胆管结石
若不合并肝外胆管结石，可长期无症状或仅有右上腹和胸背部胀痛不适。
若合并肝外胆管结石，则临床表现与肝外胆管结石相似。
除非是双侧肝管均出现梗阻或并发胆汁淤积性肝硬化，否则一般不出现黄疸。
如果合并肝内胆管梗阻和炎症，也会出现寒战、发热。

其他症状
在出现腹痛时，常伴有恶心、呕吐。
在出现黄疸时，可能伴有尿色加深、陶土色大便、皮肤瘙痒等症状。
肝内胆管结石引起肝硬化后，可出现肝脾肿大、腹水、呕血、黑便等表现。
并发胆管炎、肝脓肿时，可出现反复发热、食欲不振、体重下降等症状。

并发症
急性胆管炎
胆管结石引起胆道梗阻，导致胆汁淤积和胆汁反流，易合并细菌感染，诱发急性胆管炎。
可出现剧烈的右上腹或剑突下疼痛，伴寒战、高热及黄疸，严重者可导致感染中毒性休克，出现少尿、四肢湿冷、神志障碍等症状。
急性胆管炎如不及时治疗，可以导致全身重症感染，诱发脓毒血症，甚至危及生命。
胆源性肝脓肿
胆管结石易导致反复感染，诱发胆源性肝脓肿。
可出现肝区疼痛、反复发热、食欲下降、消瘦、贫血等症状。
肝脓肿可导致全身重症感染、肝衰竭等，危及生命。
肝损害及肝硬化
胆管结石引起的长期胆汁淤积及反复感染可损伤肝细胞，导致肝细胞坏死，诱发肝损害，甚至胆汁淤积性肝硬化。
可出现肝功能异常、低蛋白血症、腹水、肝脾肿大、黄疸、呕血、黑便的表现。
可导致消化道大出血、肝衰竭、肝性脑病等危及生命。
胆源性胰腺炎
当胆管结石嵌顿于胆总管壶腹部时，可引起胆源性胰腺炎。
可出现发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，还可出现血、尿淀粉酶升高。
急性重症胰腺炎危及生命。
胆道出血
胆管结石所致的反复感染及结石的长期刺激，可导致胆道出血。
除腹痛外，可出现黄疸、呕血、便血的表现。
严重者可出现失血性休克，危及生命。
肝胆管癌
由于肝胆管长期受结石、炎症刺激因子及胆汁内致癌物质刺激所致。
可出现腹痛、恶心、上腹包块、黄疸、发热、消瘦等症状。
肝胆管癌预后一般较差。

就医
就医科室
肝胆外科
体检发现胆管结石时，或出现剑突下、右上腹及胸背部疼痛，皮肤发黄等情况时，建议及时就医。
消化内科
当出现以上情况时，亦可就诊消化内科。
急诊科
当出现体温明显升高、寒战、皮肤严重发黄，甚至休克、呕血等情况时，建议立即就诊急诊科或拨打120急救电话寻求急救服务。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前应清淡饮食，保持大便通畅。
切勿私自使用止痛药及消炎利胆药物，以免掩盖或加重病情。
就医准备清单
症状清单
其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有剑突下（即心窝口）、右上腹或胸背部疼痛症状？
疼痛的性质是怎样的？是否会放射到右侧肩背部？
是否有体温升高、寒战等症状？
是否有皮肤发黄、尿色深黄、大便陶土色或黑便、皮肤瘙痒等症状？
是否有恶心、呕吐、进食减少、体重下降等症状？
这些症状发生多久了？
这些症状发作前是否有明显诱因，如进食了大量油腻食物、饮酒等？
这些症状发作的频率和持续的时间是怎样的？
病史清单
是否有长期食用高脂肪、高蛋白、高热量食物或长期不进食早餐的不良习惯？
生过几个孩子？
有无长期口服避孕药？
是否有体重骤减以及高血脂、慢性肝炎、肝硬化和糖尿病病史？
直系亲属有无胆管结石病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：腹部彩超等。
实验室检查：血常规、C反应蛋白、肝功能、凝血功能、肿瘤标记物等。
药品清单
近3个月的用药情况，如药或包装，可携带就医
抗生素：如阿莫西林、左氧氟沙星、头孢克洛、头孢曲松等。
止痛药：如曲马多等。
利胆药：如消炎利胆片等。
避孕药：如复方炔诺酮片、复方甲地孕酮片、复方炔雌醇片、去氧孕烯炔雌醇片、屈螺酮炔雌醇片等。

诊断
诊断依据
病史
可能合并有以下病史情况：
长期食用高脂肪、高蛋白、高热量食物。
长期不进食早餐。
肥胖。
生育孩子较多或长期口服避孕药。
既往有体重骤减情况，或患有高血脂、肝硬化和糖尿病等疾病。
有胆管结石相关家族史。
临床表现
症状
静止期可无症状。
急性发作时可有查科三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）。
体征
静止期可无任何体征。
急性发作时可有上腹或右上腹部压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性，可触及肿大胆囊。
出现黄疸时可有巩膜、皮肤黄染，皮肤瘙痒者可有皮肤抓痕。
部分肝内胆管结石者可触及肿大的肝脾。
影像学检查
腹部彩超
为首选检查手段，对胆管结石的诊断具有重要意义。
可发现胆管结石及确定大小、部位，可显示胆囊、胆管有无扩张，但对胆总管远端病变观察不清。
对肝内胆管结石的诊断有80%的准确率。
腹部CT
不受肠气影响，对胆总管下段结石的诊断准确率高于彩超，对胆管结石的诊断具有重要意义。
可清晰、全面的显示胆管系统、胆管结石分布及肝实质病变。
可评估是否并发肝硬化或胆管癌。
核磁共振胰胆管造影（MRCP）
无创、安全，可清楚的显示胆管系统的影像和结石等病变。
能较直观的反映结石部位、大小、胆管位置。
对胆管结石的诊断价值高于CT。
可应用于术前制定手术方案。
超声内镜检查
不受肠气干扰，对胆总管远端的结石诊断有较大价值。
可较好鉴别胆总管下段病变性质，对胆管结石和胆管癌的鉴别诊断具有重要意义。
有创性检查
常采用的有经内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）。
可清楚的显示结石位置、大小及胆管形态，对胆管结石的诊断具有极大价值。
在检查的同时可以进行治疗。
属于有创操作，且有诱发急性胰腺炎及胆管炎的风险，故不作为首选。
实验室检查
血常规、C反应蛋白
可评估是否存在感染。
合并感染时可出现白细胞、中性粒细胞百分比及C反应蛋白升高，可伴有核左移。
肝功能
可了解肝功能情况。
合并肝损伤时可出现转氨酶、碱性磷酸酶及胆红素升高，若胆红素升高明显，提示存在胆道梗阻。
凝血功能
可了解凝血因子功能。
合并肝硬化、急性肝损害、甚至肝功能衰竭时，可出现凝血功能障碍。
肿瘤标记物
常用的是CA19-9。
可用于胆管癌的诊断，特别是长期胆管结石患者需警惕胆管癌的可能。

鉴别诊断
胆管结石需要与右肾绞痛、肠绞痛、胆管癌、肝内钙化灶等疾病相鉴别：
右肾绞痛
相似点：二者均可导致右侧腰腹部疼痛症状。
不同点：
右肾绞痛发作时，疼痛部位主要位于右腰或胁腹部，可以向右股内侧或外生殖器放射，可出现肉眼血尿或镜下血尿，大多无发热，腹部无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征，可表现为右肾区叩击痛阳性或脐旁输尿管压痛点压痛。腹部平片可显示肾、输尿管区结石。
胆管结石的腹痛部位常始发于右上腹，可向右肩背部放射，无肉眼或镜下血尿，常伴发热、黄疸，可有腹膜刺激征，肾区叩击痛及输尿管压痛阴性，腹部彩超、CT等检查可显示胆管内结石。
肠绞痛
相似点：二者均可导致腹痛、恶心、呕吐。
不同点：
肠绞痛的腹痛位置多以脐周为主，可伴有恶心、呕吐，腹胀，若为肠梗阻所致，可出现肛门停止排气排便，查体腹部可见肠型蠕动波，听诊肠鸣音亢进，可闻及气过水声，腹部可有不同程度和范围的压痛和（或）反跳痛、肌紧张。腹部平片可见肠胀气和气液平面。
胆管结石时，腹痛常始发右上腹，可向右肩背部放射，无停止排便排气等症状，无肠型及肠鸣音亢进等体征，腹部彩超、CT等检查可显示胆管内结石。
胆管癌
相似点：二者均可导致黄疸。
不同点：
胆管癌起病较缓慢，多无腹痛，或仅有轻微腹痛，黄疸多呈进行性加重，通常无寒战、高热，晚期可有恶病质表现。查体时多无腹膜刺激征，胆管下段癌常可触及肿大的胆囊，肝门部胆管癌的胆囊常无法触及。
胆管结石起病较急，常以腹痛为首发症状，且疼痛较剧烈，可合并寒战、发热、黄疸等，上述症状可反复出现，急性期查体时可有腹膜刺激征，行肿瘤标记物、腹部CT、核磁共振等检查对二者鉴别具有重要价值。
肝内钙化灶
相似点：肝内钙化灶与肝内胆管结石的彩超表现类似，有时难以鉴别。
不同点：
肝内钙化灶多无任何症状，无相应的胆管扩张。
较小的肝内胆管结石可无症状，随着结石逐渐阻塞胆管，可出现间断或持续腹痛症状，合并胆管炎时可有高热、寒战、黄疸表现，彩超下可见相应胆管扩张，行MRCP、PCT等检查可将二者鉴别。

治疗
治疗目的：
解除胆管狭窄及梗阻，同时去除感染病灶，以免受累肝脏。
确保胆汁引流通畅，避免结石再发。
治疗原则：
通常采取手术治疗，同时需配合一般治疗、药物治疗等手段进行综合治疗。
无症状的较小肝内胆管结石可不治疗，定期观察、随访即可。导致胆道梗阻的胆管结石应尽可能取净结石。
一般治疗
禁食禁水
当出现胆管结石急性腹痛和感染发作时，需禁食、禁水。
维持水电解质平衡
在禁食、禁水的同时要适当静脉补液，维持水电解质平衡，同时补充必需的能量。也可使用肠外营养。
纠正凝血功能紊乱
出现凝血功能紊乱时，可通过输注维生素K、血浆等，积极纠正凝血功能紊乱。

药物治疗
抗生素
胆管结石急性发作时往往合并感染，需要尽快使用抗生素。
可先根据当地流行病原菌经验性选择广谱、有效、足量的抗生素，及时控制感染。
有病原学及药敏结果后可根据药敏结果选择相应的抗生素。
解痉药物
可以解除奥迪括约肌痉挛，缓解疼痛。
常用的药物有阿托品、山莨菪碱等。
此类药物可导致口干、眼压升高、急性尿潴留、心悸、皮肤干燥发热等不良反应。
青光眼及前列腺肥大者、高热者禁用。
止痛药
可有效缓解疼痛。
常用的药物有哌替啶、曲马多等。
长期使用可导致成瘾，故不宜长期使用。
合并严重呼吸系统疾病及呼吸衰竭的患者禁用。
护肝药
合并肝功能损害时需使用护肝药改善肝功能。
常有的药物有还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、复方甘草酸苷等。
利胆药
胆囊结石合并慢性胆囊炎、肝内胆管结石可酌情使用利胆药物以改善症状。
常用的药物为熊去氧胆酸、消炎利胆片等。
合并胆道梗阻的黄疸者禁忌使用熊去氧胆酸。
用药期间应注意监测肝功能变化。

手术治疗
肝外胆管结石
手术时机
初次发作、症状较轻、胆管未完全梗阻者，短期可先采用非手术治疗，待完善术前检查，身体情况允许时再择期行手术治疗。
反复发作或复发性的胆管结石时，可在发作的间歇期及时手术。
对于胆道完全梗阻或合并急性重症胆管炎时，需及时施行急诊手术。
手术方式
胆总管切开取石+T管引流术
适用于单纯胆管结石，胆管无狭窄或其他病变的患者。
若伴有胆囊结石或胆囊炎症时，应同时切除胆囊。
术中应完善胆道镜、胆道造影或超声检查，以避免结石遗留。
术后根据情况可留置T管，正常情况下每日引流胆汁200～400ml。
开腹手术通常在术后2周左右可尝试夹管1～2天，若无腹痛、发热等不适，可行T管造影，若无异常，3～4周左右可拔除T管。
腹腔镜手术一般可不留置T管，如留置T管则需带管2个月后方可拔除。
胆肠内引流
适用于胆总管上段通畅无狭窄，胆管明显扩张，下端有炎性狭窄等器质性病变，或奥迪括约肌功能障碍，胆汁反流和胆管结石反复复发者，一般手术方法难以解除梗阻时采用。
行胆肠内引流术时，无论胆囊有无病变均应同时切除。
奥德括约肌形成术：目前较少使用，适应证主要为胆管下段开口狭窄。
内镜下括约肌切开取石术
适用于胆管结石嵌顿于壶腹部、胆总管下端良性狭窄的患者。
若胆管内结石多于5枚，结石直径大于1cm，或胆管狭窄段过长，则该治疗方法疗效不佳。
禁忌证
凝血功能障碍。
严重心肺功能不全。
合并其他不能耐受手术、麻醉的情况。
肝内胆管结石
适应证
腹痛、寒战发热、黄疸症状反复出现者。
合并肝外胆管结石者。
合并局部肝脏受累，肝部分萎缩，或不能排除肿瘤患者。
手术方式
胆管切开取石
是肝内胆管结石最基本的手术方法。
切开胆管狭窄的部位，直视下取出结石，或在术中行超声检查协助定位，通过胆道镜取出结石，然后行狭窄胆管成型和T管引流术。
胆肠吻合术
高位胆管切开取石后，通常还需要进行各种胆管成型和胆管空肠吻合内引流术，预防胆道再次出现狭窄、也有利于残留的胆道结石排出。
要注意的是胆肠吻合手术并不能代替对胆管狭窄、结石等病灶的有效手术处理。
肝切除术
适用于受累肝脏出现纤维化和萎缩、已丧失功能，结石局限于肝段或肝叶者。
切除病变肝段或肝叶，连同相应的肝内胆管结石、病变胆管一起清除。
肝移植术：当肝脏和胆管系统均已发生弥漫性、不可逆性损害，或出现肝硬化合并肝功能衰竭时，可考虑行肝移植术。