新生儿缺氧缺血性脑病_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年3月17日 8点热度 0人点赞 0条评论

概述

围生期缺氧缺血所致的新生儿脑损伤
兴奋或嗜睡、肌张力增高或降低、神经反射异常、可有抽搐，重者出现呼吸衰竭
新生儿围生期窒息，反复呼吸暂停，严重呼吸系统疾病，重度心力衰竭等
以对症支持治疗为主，中重度足月患儿可进行亚低温疗法

定义
新生儿缺氧缺血性脑病是指围生期（母亲妊娠28周至生后一周）各种因素引起的脑缺氧和缺血，进而导致胎儿和新生儿脑损伤。
新生儿缺氧缺血性脑病是导致新生儿死亡和严重神经伤残的重要原因之一。

流行病学
我国新生儿缺氧缺血性脑病发生率约为活产儿的0.6%。其中，15%～20%在新生儿期死亡，存活者中25%～30%有不同程度的远期后遗症。

病因
致病原因
缺氧、缺血是新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）的发病原因，缺氧缺血性损伤可发生在围生期各个阶段。
围生期窒息
是最常见病因，大约90%的HIE由产前和产时窒息引起，其他原因约占10%。
产前因素：母亲各种疾病如重度妊娠高血压综合征（妊高征）、子痫，子宫胎盘间血循环障碍如多胎妊娠，胎盘早剥、前置胎盘等。这些因素可导致胎儿宫内窘迫。
产时因素：头盆不称、胎位不正、急产、脐带绕颈、脱垂及受压等。
产后因素：新生儿严重呼吸系统疾病，如肺透明膜病、胎粪吸入综合征等。
围生期缺血
小儿心脏骤停及心动过缓、重度心力衰竭，新生儿重度溶血，休克等。

发病机制
新生儿缺血缺氧性脑病的发生与新生儿脑血液循环特点、缺血缺氧导致的血流动力学改变、能量代谢衰竭、钙超载、氧自由基损伤、兴奋性氨基酸的神经毒性作用等因素有关。
血流动力学变化
缺氧缺血时，全身血流重新分配，优先供应一些重要器官，脑血管代偿性扩张，缺氧早期脑血流量有所增加，使得大脑在轻度、短期缺氧时的损伤减轻。
如果缺氧持续存在，脑血管自动调节功能丧失，脑血流量减少，造成缺血性损害，尤其脑动脉终末供血区域将最先受累。
新生儿脑血管代偿性自动调节功能不完善，自主调节范围较小，病理状态下易发生脑的过度灌注或缺血。
脑组织代谢改变
葡萄糖是脑组织能量的主要来源。缺氧时脑组织的无氧酵解增加，乳酸堆积、ATP（为细胞代谢提供能量）产生减少，导致低血糖和代谢性酸中毒。脑细胞膜完整性受损，发生细胞毒性脑水肿。
缺血缺氧时机体产生的氧自由基、兴奋性氨基酸、细胞内钙超载、一氧化氮和炎症因子过度释放等，均可引起或加重脑细胞水肿、坏死和凋亡。

症状
主要症状
新生儿缺血缺氧性脑病主要表现为意识状态改变、肌张力异常、惊厥发作、反射异常等。严重程度取决于窒息事件的严重性和持续时间。
神经系统症状可早至生后6～12小时出现，并逐渐加重，到72小时左右达高峰，随后逐渐稳定好转，严重者多在72小时内急剧恶化，可出现瞳孔对光反射迟钝或消失、呼吸节律不整、呼吸暂停、呼吸衰竭等脑干受累表现，甚至死亡。
意识障碍
主要表现为异常兴奋与抑制。常见易激惹、肢体颤抖、睁眼不安、凝视等过度兴奋症状，或嗜睡、昏睡、昏迷等过度抑制表现。
惊厥发作
表现为面部、肢体的抽搐发作，大多伴明显的意识障碍，多见于中重度患儿。脑电监测可见异常电活动。
肌张力异常
表现为肌张力增高或降低。
神经反射异常
吸吮反射、拥抱反射等原始反射减弱、消失，个别轻症患儿可见原始反射异常活跃。
吸吮反射：乳头或手指碰到新生儿口唇时，口唇及舌吸吮蠕动。
拥抱反射：两臂外展伸直，然后屈曲收到胸前，呈拥抱状。一般婴儿在听到响声或受惊时出现。
颅内压升高表现
见于中重度患儿。严重脑水肿及颅内压增高时常伴不同形式的惊厥发作，严重者可频繁发作，甚至出现惊厥持续状态。
其他
值得注意的是，若缺氧发生在出生前几周或更久，新生儿出生时可无明显窒息表现，也没有明显的神经系统症状，出生后几天甚至几周以后出现亚急性或慢性脑病表现，有时很难和先天脑发育畸形或宫内感染所引起的脑损伤相鉴别。

病情分级
根据病情不同可分为轻、中、重三度，临床特点如下。
轻度：主要表现为兴奋、激惹，呼吸尚平稳，无惊厥发作及颅内压增高表现。肌张力正常，吸吮反射正常，拥抱反射活跃或正常。这些症状一般在生后24小时内明显，3天内逐渐消失。预后良好。
中度：表现为嗜睡、反应迟钝，肌张力减低，肢体自主活动减少，约半数出现惊厥发作。可伴颅压高表现，拥抱反射和吸吮反射减弱。一般在生后72小时内症状明显，进一步加重可见嗜睡程度加深甚至昏迷，反复抽搐。如症状持续7天以上，可留有后遗症。
重度：处于昏迷状态，肌张力极度低下，肢体自主活动消失，惊厥频繁，前囟隆起伴张力增高，拥抱反射、吸吮反射消失，瞳孔散大或不等大，对光反射减弱或消失，反复呼吸暂停，甚至出现呼吸衰竭。重度患儿死亡率高，存活者多数留有后遗症。

就医
需要就医的情况
如果新生儿有拒奶、呕吐、身体僵硬或松软、精神萎靡、嗜睡、烦躁、哭闹等症状，需要立即就医。

建议就诊科室
综合医院儿科、儿童专科医院新生儿科或急诊科。

就诊准备
如果没有特殊情况，就医前需要通过医院的官网、官方App、114等正规渠道挂号，准备好社保卡（医保卡）等就诊资料，携带之前的就医资料，异地就医者还要办理备案手续。
急诊科就诊可直接挂号就诊，无须通过以上渠道挂号。社保卡、之前的就医资料可在就诊期间随时补充。异地就医不用备案。

医生可能会问哪些问题
什么时候发现孩子精神不好了？
孩子有没有抽搐？呼吸有没有异常？
孩子是顺产还是剖宫产？
孩子出生时顺利吗？有没有难产，有没有产伤？
孩子出生时有没有窒息？
孩子出生时有没有羊水污染？有没有胎粪吸入？
孩子出生时医生有没有告诉阿普加（Apgar）评分如何？
孩子有没有母乳喂养，吃奶怎样？
孩子有没有肢体僵硬或松软？
母亲怀孕时身体情况如何？有没有糖尿病、高血压？
母亲孕期有没有吃药？
孩子有没有发生过感染？
做过检查吗？结果如何？
有没有治疗？效果怎样？

你可以咨询医生的问题
孩子的病情严重吗？
是什么原因？
孩子需要做哪些检查？
孩子需不需要住院治疗？
孩子的病对发育有没有影响？会不会留下后遗症？

诊断
疾病诊断
诊断依据
病史
围生期缺氧缺血的病史，包括胎内、产时、产后所发生的缺氧缺血病史，例如：
母亲是否有胎盘早剥、前置胎盘、妊高征、子痫等疾病。
产前胎儿是否有宫内生长迟缓等。
有无宫内窒息或严重的胎儿窘迫（胎心＜100次/分，持续5分钟以上和/或羊水Ⅲ度污染）。
有无不正常生产史：如头盆不称、胎位不正、急产、脐带脱垂及受压、产程延长等。
出生阿普加（Apgar）评分＜7分，5分钟时仍≤5分（Apgar评分包括心率、呼吸、肌张力、对刺激的反应以及皮肤颜色五项，总分10分，正常新生儿1分钟及5分钟评分都在7分以上）。
有无胎粪吸入综合征、肺透明膜病。
临床表现
主要表现为意识障碍、兴奋或抑制、肌张力及反射改变、惊厥和颅内高压等神经系统表现，重者可出现呼吸衰竭。
实验室检查
出生时通过新生儿脐血的血气分析结果，了解患儿的宫内缺氧状况，pH≤7.00提示宫内缺氧和酸中毒。
血清肌酸激酶同工酶CK-BB主要存在于脑和神经组织中，神经元特异性烯醇化酶（NSE）主要存在于神经元和神经内分泌细胞中，故缺血缺氧性脑病时血浆中血清肌酸激酶同工酶（正常值≤10U/L）及神经元特异性烯醇化酶（正常值＜6μg/L）活性升高，有助于判定脑损伤的程度。
影像学检查
B超：对脑水肿、颅内出血、脑室大小形态较敏感。可在病程早期（72小时内）进行，具有无创价廉的优点，可动态监测。
磁共振成像（MRI）：是目前明确缺血缺氧性脑病病理类型（特别是B超和CT难以识别的大脑半球矢状旁区损伤）、判定病变程度及评价预后的重要手段。
应尽可能早期（生后48小时内）进行MRI检查，无放射性损伤。
弥散加权磁共振（DWI）对早期缺血脑组织的诊断更敏感，在生后第一天即可显示病变性质。
由于急性期脑水肿比较明显，可能会掩盖脑细胞损伤，而且病情还在不断变化之中，所以要准确判断预后需在2～4周以后再择期复查MRI。
CT：表现为脑实质密度减低，伴脑室变窄，对识别脑损伤伴随的出血较敏感。
脑电图检查
脑电图检查可见癫痫样脑电活动等异常改变，可客观反映脑损害的严重程度、协助判断预后，有助于惊厥发作的识别。

鉴别诊断
新生儿颅内感染
相同点：均可有意识障碍、颅内压增高（前囟膨隆、惊厥、尖叫），呼吸节律和频率的变化。
不同点：颅内感染大多发生于生后24小时以上。患儿血常规检查，细菌感染时白细胞总数升高，病毒感染时白细胞总数正常或偏低。血培养和脑脊液检查可明确病原体协助诊断，此外可见脑电图呈局限性改变。
新生儿颅内出血
相同点：新生儿均有出生窒息病史，常见症状为意识改变（激惹、嗜睡、昏迷），眼部症状（凝视、眼球震颤），颅内压增高（前囟膨隆、惊厥、尖叫），呼吸节律和频率的变化。
不同点：颅内出血患儿头颅B超，CT或MRI检查可明确诊断颅内出血的部位，明确诊断。
新生儿低血糖症
相同点：患儿均可有嗜睡、拒奶、反应低下，少哭，少动，喂养困难等。
不同点：低血糖症患儿全血血糖低于2.2 mmol/L，口服或静脉葡萄糖治疗后症状可缓解或消失。
新生儿水电解质紊乱
相同点：患儿均可有嗜睡、拒奶、反应低下、惊厥等。
不同点：新生儿水电解质紊乱，低渗性脱水可引起脑细胞水肿，高渗性脱水可引起脑细胞脱水，钠离子、钾离子、钙离子、镁离子异常、碱中毒等都可以导致惊厥发生，生化检查能明确诊断。
急性代谢性脑病
相同点：患儿均可有嗜睡、拒奶、反应低下、惊厥等。
不同点：急性代谢性脑病部分患儿有容貌异常、毛发、色素改变，或特殊气味，如苯丙酮尿症患儿可有烂苹果味、枫糖尿病可有焦糖味、异戊酸血症可有脚汗味等。体液中特异性生化代谢物的检测、酶活性测定和基因检测等可协助确诊。
先天性脑积水
相同点：患儿均可有意识障碍（易激惹或嗜睡）、颅内压升高（前囟膨隆）等。
不同点：先天性脑积水患儿头围进行性增大、落日眼征（双目下视、巩膜外露的特殊表情）。颅脑CT、磁共振成像可协助诊断。

治疗
新生儿缺氧缺血性脑病的治疗应该针对疾病的不同阶段和不同程度采取个体化的治疗。
轻症病人一般不需要特殊治疗，只需要密切观察病情变化，给予一般的护理支持，注意保持内环境的稳定，应避免过度治疗。
对于中重度患者应仔细监护神经精神症状、体征的变化，同时需要注意患儿可能伴随多脏器损伤，需要根据患儿个体情况进行积极的系统性综合性治疗。
监护与一般治疗
监护：对于新生儿缺氧缺血性脑病患儿除观察神经系统的症状体征以外，还要监护其他脏器的情况。
维持良好的呼吸和循环功能。
保证内环境稳定：包括维持水电解质平衡及正常血糖水平，纠正酸中毒等。

药物治疗
控制惊厥
首选苯巴比妥，负荷量缓慢静脉推注；若惊厥不能控制，1小时后再加用；12～24小时后改为维持量。
肝功能不良者改用苯妥英钠。
对难治性惊厥，可加用咪哒唑仑或地西泮静脉注射。
降低颅内压
首先要适当限制液体入量。如果有明显颅压高的症状和体征，可以给予呋塞米利尿，和/或甘露醇脱水治疗。

亚低温治疗
有研究证据表明，亚低温治疗可以降低新生儿中、重度缺血缺氧性脑病的病死率和18个月龄严重伤残发生率。但对早产儿尚缺乏足够研究证据。
一般在出生后6小时内开始，采用人工诱导方法将体温下降2～4℃，减少脑组织的基础代谢，保护神经细胞。
降温的方式可以采用全身性或选择性头部降温。前者能迅速、稳定地将脑部温度降到预期的温度，但易出现新生儿硬肿症；后者能避免其缺点，又能发挥脑保护作用。

预后
治愈情况
轻度患儿及时治疗，可痊愈，一般不遗留后遗症。应注意避免过度治疗可能导致相应医源性并发症，影响预后。
中度和重度患儿预后不良。极期（症状最为明显的时期）死亡率可达30%以上，存活者绝大多数遗留神经损害。

危害性
新生儿缺血缺氧性脑病，脑损伤严重或治疗不及时，可遗留脑性瘫痪、智力低下、症状性癫痫、视听及认知障碍、注意力及行为异常等后遗症。

日常
日常生活
保证能量和营养供给
母亲早开奶，增加哺乳次数，每天哺乳8~12次。人工喂养儿应调整饮食，保证足够营养和热量。母乳喂养不足或有明显低血糖者，可在医生指导下补充配方奶和糖水。
密切观察，有异常情况及时就医
照顾者给小儿采取合适的体位，保证呼吸通畅和体位舒适，防止窒息。注意监测小儿神志、体温、脉搏、呼吸、血压等。如果小儿有精神萎靡、嗜睡、烦躁、呕吐等及时就医。
定期复查
对经治疗得到控制的患儿，要定期进行复查及评估小儿生长发育、大运动、认知发展等。
增加日常亲子互动
家长可以学习新生儿抚触按摩，可在婴儿洗澡后或睡前轻柔抚触和按摩，增进感情。并按照医护指导给患儿做被动操，让孩子多接触颜色鲜艳的物品，并多与患儿进行语言交流。
配合医生进行必要的康复训练
对恢复期存在神经精神发育落后的患儿，家长应积极配合开展适当的康复训练。

康复
0～2岁是小儿神经系统发育最迅速、代偿能力及可逆性最强的时期。待病情稳定后家长可根据患儿的具体情况，在医生或康复师专业指导下对患儿及早进行智能与体能的康复训练。
结合活动训练、理疗和按摩改进四肢的运动功能。对怀疑有功能障碍者，将其肢体固定于功能位，比如手的功能位相当于握小球的体位。
早期康复护理，包括对患儿听觉、触觉和视觉进行刺激。
通过颜色鲜艳的气球或玩具在距离其眼睛20～30厘米处对视觉进行诱导刺激。
定期抚摸和按摩患儿四肢、躯干和头部。
通过播放音乐的方式对听觉进行刺激，指导6个月以上的患儿进行言语练习，与患儿加强交流，鼓励患儿发声。
注重医疗康复机构和家庭康复相结合，对于存在明显神经功能伤残者，家长应定期带患儿复诊评估，制定或完善相应的康复措施。

预防
母亲做好孕期保健，平衡饮食，适量运动，平稳增重。一旦出现血糖、血压等异常，及时就医处理。
母亲孕期按时体检，出现异常及时干预，避免难产及产伤。
母亲孕晚期按照医生指导记录胎动，并定期进行胎心监护，出现胎心异常立即就诊。

参考文献

[1]
王卫平，孙锟，常立文. 儿科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[2]
桂永浩，薛辛东. 儿科学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015.

[3]
邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕. 实用新生儿学[M]. 5版. 北京：人民卫生出版社，2019.

[4]
陈孝平，汪建平，赵继宗. 外科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[5]
卫生部新生儿疾病重点实验室，复旦大学附属儿科医院. 足月儿缺氧缺血性脑病循证治疗指南（2011标准版）[J]. 中国循证儿科杂志，2011，6（5）:327-335.

[6]
江载芳，申昆玲，沈颖. 诸福棠实用儿科学：上册[M]. 8版. 北京：人民卫生出版社，2015.

[7]
贾建平，陈生弟. 神经病学[M]. 8版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[8]
王伟，杨明山. 神经科急症医学[M]. 北京：人民卫生出版社，2014.

[9]
吕传真，周良辅. 实用神经病学[M]. 4版. 上海：上海科学技术出版社，2014.

[10]
廖清奎. 儿科症状鉴别诊断学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2020.