酪氨酸血症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
酪氨酸血症（tyrosinemia）是一种罕见的常染色体隐性遗传代谢病，由于酪氨酸降解障碍导致脑、肝、肾、骨骼等多脏器损害，预后不良，致死及致残率很高。不同类型的患者临床表现不同，低酪氨酸饮食、药物治疗是主要的干预方法，必要时需通过肝移植治疗。
病因
根据缺陷酶的不同，酪氨酸血症分为三型：
1.酪氨酸血症Ⅰ型是由于FAH基因突变导致酪氨酸代谢过程的终末酶延胡索酰乙酰乙酸水解酶缺陷，酪氨酸及其代谢产物琥珀酰丙酮、4－羟基苯乳酸及4－羟基苯丙酮酸等蓄积。
2.酪氨酸血症Ⅱ型是由于酪氨酸转氨酶缺乏所致酪氨酸分解障碍。
3.酪氨酸血症Ⅲ型是由于4-羟基苯丙酮酸二氧化酶缺乏所致疾病。
症状
患者病情轻重不同，个体差异显著，未经治疗者多在10岁前死亡，早期发现和治疗者预后可得到巨大改善。
1.酪氨酸血症Ⅰ型
依据发病年龄分为急性型、亚急性型和慢性型。
（1）急性型
患儿在出生后几天至几周内发病，主要临床表现是急性肝功能衰竭，黄疸，厌食，出血倾向，呕吐，皮肤苍白，生长缓慢，肝肿大，病情进展迅速，如果未接受治疗，多在1岁内死亡。
（2）亚急性型和慢性型
一般在6个月至2岁发病，肝、肾及神经损害，一些患儿合并佝偻病、角弓反张等，患儿常因剧烈疼痛而哭闹不止。如未经治疗可发展为肝细胞癌。
2.酪氨酸血症Ⅱ型
患儿以眼症状为主要特征，出生后数月出现流泪、畏光和结膜充血等症状，继而出现角膜溃疡和混浊、眼球震颤等，同时手掌和足底出现水疱、溃疡和过度角化，1岁以后智力和发育障碍。
3.酪氨酸血症Ⅲ型
患儿一般无症状，也可以出现轻度的精神发育迟缓、痉挛和共济失调等症状。
检查
1.一般化验
多数患者贫血、肝功能异常、低血糖，血清转氨酶及胆红素水平升高，多伴有低蛋白血症，甲胎蛋白水平显著升高。
由于凝血因子合成减少，凝血功能异常明显。
一些患者肾小管功能受损，出现蛋白尿、氨基酸尿和高磷尿，血磷降低，导致肾性佝偻病。
2.血氨基酸分析
酪氨酸增高，Ⅰ型患者琥珀酰丙酮增高，部分患者伴有血苯丙氨酸增高。
3.尿有机酸分析
尿液4-羟基苯乳酸、4-羟基苯乙酸、4-羟基苯丙酸增高，Ⅰ型患者琥珀酰丙酮水平增高。
4.酶学检查
肝组织、成纤维细胞或外周血淋巴细胞测定酶活性，酪氨酸血症Ⅰ型患者延胡索酰乙酰乙酸水解酶活性低下，酪氨酸血症Ⅱ型酪氨酸转氨酶缺乏，酪氨酸血症Ⅲ型4-羟基苯丙酮酸二氧化酶缺乏。
5.基因检测
酪氨酸血症相关基因突变，有助于明确诊断和分型。
诊断
1.酪氨酸血症Ⅰ型诊断依据
（1）患者多有黄疸、腹水、生长发育迟滞及佝偻病的症状与体征。
（2）血清谷草转氨酶、血浆谷丙转氨酶轻度或中度增高，凝血功能障碍，甲胎蛋白增高、碱性磷酸酶增高及低磷血症较为常见。
（3）肾功能损害，如氨基酸尿、磷酸盐尿、低血磷及肾小管性酸中毒等。
（4）血浆甲胎蛋白水平显著升高。
（5）血酪氨酸及琥珀酰丙酮增高。
（6）尿4－羟基苯乳酸、4－羟基苯乙酸、4-羟基苯丙酮酸及琥珀酰丙酮水平增高。血或尿琥珀酰丙酮增高是诊断酪氨酸血症Ⅰ型的必要条件。
（7）FAH等位基因致病突变，具有确诊价值。
2.酪氨酸血症Ⅱ型诊断依据
（1）患儿以眼症状为主要特征。
（2）尿中的酪氨酸及尿4－羟基苯乳酸、4－羟基苯乙酸的浓度增高。
（3）酪氨酸转氨酶缺乏。
（4）基因分析有助于确诊。
3.酪氨酸血症Ⅲ型诊断依据
酪氨酸血症Ⅲ型症状不典型，尿中酪氨酸和其代谢产物的浓度增高是诊断的重要参考依据。
鉴别诊断
1.其他引起血酪氨酸水平升高的疾病及其他导致肝损害的疾病，如半乳糖血症、遗传性果糖不耐症、线粒体病、先天性糖基化障碍、感染性疾病等。
2.其他导致肾损害的疾病，如Lowe综合征、胱氨酸病、Fanconi综合征等。
3.其他导致佝偻病的疾病，如低磷酸酯酶症、维生素D缺乏性佝偻病、维生素D依赖性佝偻病、低磷血症等。
可以通过血氨基酸分析、尿有机酸谱、酶学检查、基因检测等进行鉴别。
治疗
主要针对酪氨酸血症Ⅰ型，通过饮食、药物或肝移植治疗控制疾病，降低血酪氨酸及其代谢产物水平，减轻酪氨酸及其代谢产物对机体的损伤。
1.饮食疗法
低酪氨酸及苯丙氨酸的饮食。
2.尼替西农
4-羟基苯丙酮酸双加氧酶的抑制剂，是治疗酪氨酸血症Ⅰ型的主要药物，起效快，多数患者血琥珀酰丙酮显著降低。
3.肝移植
对于饮食及药物治疗效果不良的患者，应及早考虑肝移植，改善生存质量。
预后
如未经治疗，患者多在10岁前死于肝衰竭、肝细胞癌等疾病。如出生后即接受治疗，预后可有巨大改观。早期肝移植的患者可长期生存，发育较好。
预防
1.患者的父母及同胞应进行基因分析，遗传咨询，父母再生育时通过胎儿基因分析可进行产前诊断。
2.新生儿筛查：通过足跟血氨基酸及酰基肉碱谱分析，可在无症状时期或疾病早期发现酪氨酸血症患者，早期干预，保护脏器。