概述
破伤风是经皮肤或黏膜伤口感染破伤风梭菌引起的急性感染性、中毒性疾病
表现为全身骨骼肌持续强直性收缩及阵发性痉挛，出现牙关紧闭、苦笑面容等
因破伤风梭菌通过破损的皮肤、黏膜进入人体引起
预后差，发病后死亡率高
破伤风是什么？
定义
破伤风是破伤风梭菌经由皮肤或黏膜破口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起肌痉挛的特异性感染，属感染和中毒性疾病。
破伤风梭菌又称破伤风杆菌，是革兰阳性厌氧芽孢杆菌。
破伤风毒素是破伤风梭菌产生的外毒素，主要侵害运动神经元，因此本病以牙关紧闭、阵发性痉挛、肌肉强直性收缩为临床特征，咬肌、背棘肌、腹肌、四肢肌等肌群受到影响。
分期和分型
分期
根据发病特点，分为潜伏期、前驱期、发作期、恢复期。
潜伏期
长短不一，通常与是否接受过预防注射、创伤的性质和部位及伤口的处理等因素有关。
通常3～21天，但也有短至24小时或长达数月或数年者。
前驱期
乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进。
烦躁不安。
局部疼痛。
肌肉牵拉、抽搐及强直。
下颌紧张，张口不便。
发作期
可出现强烈的肌肉收缩，最初是咀嚼肌，然后累及颜面、颈项、背、腹、四肢、最后是膈肌、肋间肌。
面部肌肉痉挛，张口困难、牙关紧闭。
表情肌痉挛，有苦笑面容。
背部肌肉痉挛，头后仰出现所谓的角弓反张。
有呼吸肌痉挛者，可造成呼吸停止。
肌肉痉挛呈间歇性发作，任何轻微的刺激如光线、声响、说话、吹风都可以诱发。
神志清楚，感觉无异常。
通常无高热。
恢复期
儿童破伤风可有恢复期。
表现为痉挛发作逐渐减少，直至消失。
牙关紧闭最后消失。
分型
根据临床特点，破伤风可分为三型：
轻型
潜伏期一般超过10天，全身肌强直程度较轻。
可在起病后4～7天出现肌肉痉挛性收缩，但持续时间很短，数秒钟即停止。
中型
潜伏期一般7～10天，初痉期2～4天。
肌肉强直显著，有典型的牙关紧闭及角弓反张。
阵发性痉挛持续10秒以上，且发作频率增加，吞咽困难但尚无明显呼吸困难和喉痉挛。
重型
潜伏期多数短于7天，初痉期短于48小时。
全身肌肉强直明显，频繁发生痉挛性肌肉收缩，持续时间长，常致患者发绀，并易致喉痉挛窒息。
常有高热及肺部感染，或因频繁抽搐缺氧而发生脑水肿。
严重者昏迷，最终死于呼吸衰竭和全身衰竭。
破伤风还可按发病范围分为全身型破伤风、局部型破伤风、头部型破伤风。
发病情况
破伤风没有特定的发病年龄，通常老年人更多见。
破伤风感染是危害发展中国家人群健康的重要公共卫生问题之一，疾病负担是发达国家的千百倍。
我国破伤风的发病率低于十万分之一，但新生儿破伤风发病率明显高于欧洲国家和美国，成人破伤风发病率仍然比较高。
你可能关注的问题
被生锈的钉子扎了会得破伤风吗？
被生锈的钉子扎了可能会得破伤风。
破伤风是由于破伤风梭菌由伤口进入人体内生长繁殖，并产生毒素所致的疾病。破伤风梭菌以芽孢形式广泛存在于土壤中，锈钉、木刺导致的创口均可能导致破伤风的发生。
建议在被生锈的钉子扎了后，及时进行伤口清洁、消毒，去医院急诊科就诊，并注射破伤风疫苗。
破伤风最早出现的症状是什么？
破伤风的早期症状是全身乏力、头痛、头晕、咀嚼无力、肌肉发紧、张口困难、牙关紧闭、面容痛苦像苦笑样等。
破伤风是因为身体受到外伤后，破伤风梭菌经伤口侵入，分泌毒素引起疾病。一旦出现破伤风的症状，立即医院急诊科就诊，及早治疗。
破伤风能治愈吗？
多数破伤风病人都可以治愈。特别是在早期就诊断出来,在正规医院进行合理、适当治疗者,预后较好,一般经过2～3个月的调理和功能锻炼,可逐渐恢复正常,一般不会留下后遗症。
但是，新生儿、高龄病人、严重破伤风病人的死亡率较高。破伤风平均病死率20%～30%，重症者病死率可达70%。
因此，出现破伤风症状及早治疗十分重要。
受伤后多长时间没有破伤风就没事了？
破伤风杆菌潜伏期长短不一，通常3～21天，但也有短至24小时或长达数月或数年者。
发病与是否接受过预防注射、创伤的性质和部位，以及伤口的处理等因素有关。
一旦发生外伤，应及时进行伤口的清洁、消毒，去医院急诊科就诊，并注射破伤风疫苗。
哪种伤口要打破伤风疫苗？
如果伤口是含铁锈的钉子等造成，属于伤口小而深的刺伤，或者有伤口的骨折、火器伤等，可能有破伤风梭菌感染，需要打破伤风疫苗。
发生外伤后，要及时进行伤口清洁、消毒，去医院急诊科就诊，由医生判断是否需要注射破伤风疫苗。
病因
致病原因
感染破伤风梭菌，同时具有“厌氧微环境”是造成破伤风的根本原因。
破伤风是和创伤相关联的特异性感染，各种类型和大小的创伤都可能受到破伤风梭菌的污染。少数破伤风可在没有明显伤口存在的情况下发生，称为隐源性破伤风。
开放性骨折、含铁锈的伤口（如钉子造成）、伤口小而深的刺伤、盲管外伤、火器伤等，导致破伤风梭菌感染而致病。
小儿患者多因手脚刺伤导致。
伤后被粪便、痰液污染，或使用泥土、香灰、柴灰等土法外敷伤口。
不洁条件下分娩的产妇和新生儿，新生儿脐端处理时未严格消毒。
产后感染，或非正规的人工流产术后。
中耳炎、压疮、拔牙及宫内放环等也可能引起破伤风。
吸毒人员使用不洁注射器。
发病机制
破伤风梭菌是革兰阳性厌氧性梭状芽孢杆菌，芽孢位于菌体一侧呈杵状，广泛存在于土壤和粪便中。
芽孢具有特殊的抵抗力，须经煮沸30分钟、高压蒸气10分钟或浸泡苯酚10～12小时才能杀灭。
外伤后创伤组织缺血坏死，合并其他细菌感染使得组织氧化还原电位显著降低，为破伤风梭菌的滋生提供了有利条件。
污染严重的伤口、组织撕碎血运差的伤口、引流不畅合并有需氧化脓菌感染的伤口，都是易感染伤口。
破伤风梭菌仅停留在伤口局部繁殖，生成痉挛毒素及溶血毒素，被伤口吸收后，由运动神经干或淋巴系统和血液循环，到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，与突触结合，抑制神经递质释放。
通过抑制中枢神经对运动神经元的控制，强化运动神经元对传入刺激的反射，引起全身横纹肌强直性收缩与阵发性痉挛。
由于交感神经受到毒素的影响，引起心动过速、血压波动、大汗淋漓和心律不齐、外周血管收缩等症状。
溶血毒素可引起心肌损害与局部组织坏死。
症状
主要症状
破伤风潜伏期多为3～21天，也有1～2天或长达数月甚至数年。
绝大多数在外伤后3周内发病，也可有取出体内多年异物后发病的情况。
全身症状
起病初期可有头晕、乏力，烦躁、出汗、反射亢进，咬肌酸痛、张口困难等前驱症状，新生儿可表现为吸吮困难等。
症状缺乏特异性，一般持续1～2天，可有肌肉持续收缩典型表现。
肌肉强直
由咀嚼肌依次累及面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌与肋间肌群。
开始时，出现痛性强直，甚至牙关紧闭。
蹙眉与口角缩向外下方，形成“苦笑”面容。
颈项强直，头向后仰。
“角弓反张”：背部肌群力量较强，躯干肌肉收缩，身体呈现腰部前凸、头足后屈形如背弓的体态。
四肢肌收缩痉挛，出现弯肘、屈膝、半握拳等不同姿态的肢体扭曲。
其他
在肌肉强直的基础上，轻微的刺激，如声、光、触碰，或是咳嗽、吞咽等都可以诱发强烈的阵发性痉挛。
发作时可有呼吸急促、面色发绀、手足抽搐、头频频后仰、全身大汗。
发作持续数秒或数分钟不等，间歇期长短不一。
在痉挛、抽搐的状况下，仍保持神志清醒。
肌肉痉挛可导致疼痛剧烈，即使在发作间期，肌肉仍不能完全松弛。
破伤风者的痉挛大多为全身型发作，少数表现为局限型发作，以受伤部位或邻近肌肉持续性强直痉挛为主，可持续数周后消退。
次要症状
一般没有明显发热。
病程多在3～4周，重症在6周以上。
自第2周起痉挛发作频度下降，症状逐渐减轻。
痊愈后的一段时间内，某些肌群仍有肌紧张与反射亢进现象。
并发症
吸入性肺炎、肺不张、肺栓塞，可出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。
心力衰竭，可出现心悸、活动后呼吸困难、下肢水肿等症状。
胃肠道出血，可出现黑便、便血、呕血等症状。
骨折，可出现局部疼痛、局部畸形、局部活动障碍等症状。
低凝血酶原血症，可出现易出血、出现后不易止血的表现。
代谢性碱中毒，可出现呼吸浅慢、胡言乱语、躁动、手足抽搐、少尿等症状。
交感神经功能亢进，可出现心悸、出汗增多、面色潮红、唾液分泌增多等症状。
就医
就医科室
急诊科
如出现牙关紧闭、苦笑面容、腰部前凸、头足后屈呈背弓状态等症状，特别是既往有明确的外伤史，建议及时就医或拨打“120”急救电话。
普外科
发生刺伤、扎伤等深在的外伤，或有铁锈、粪土污染的外伤，建议及时就医。
新生儿科
生产环境污染或新生儿脐带伤口有污染，未正规接种百白破疫苗，新生儿出现吸吮困难，建议及时就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者出现四肢痉挛时切勿强行矫正，以免导致骨折。
尽量避免出现强光、大声等强刺激。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
扎伤后多久了？是被什么物品扎伤的？
当时有没有对伤口进行处理？
有没有头晕、乏力，烦躁、出汗、咬肌酸痛、张口困难等情况？
这些症状出现多久了？
现在与刚发病相比，这些症状有没有什么变化？
病史清单
是否接受过破伤风疫苗？对疫苗有没有过敏反应？
是否去非正规医院做过人工流产？
（新生儿）是在哪分娩的？怎么剪脐带的?
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
清创药（外用）：3%过氧化氢、生理盐水。
免疫制剂（静注）：破伤风免疫球蛋白、破伤风抗毒素。
抗生素（口服/静注）：甲硝唑、青霉素。
诊断
诊断依据
病史
有外伤史。
无破伤风预防免疫注射史。
新生儿可有孕母不洁分娩史。
临床表现
局部外伤表现：如较小而深的伤口，可见局部红肿、压痛等。部分伤口不明显或已痊愈。
有乏力、头晕、头痛、兴奋和烦躁不安等非特征性症状。
下颌紧张、张口不便、吞咽困难、咬肌和颈部、腹背部肌肉紧张或酸痛等。
发作期可有反射性肌肉痉挛，可由声、光、水、振动等刺激引发。
实验室检查
局部感染明显时，可有细菌感染的血液表现如白细胞、中性粒细胞增多等。
临床上目前没有直接测定破伤风毒素的方法，采用被动血凝分析可测定血清中破伤风抗毒素抗体水平，抗毒素滴度超过0.01A/ml者可排除破伤风。
伤口是否能检出革兰阳性杆菌，不能作为确定或排除破伤风的诊断依据。
鉴别诊断
狂犬病
相似点：都可能有咽肌痉挛，饮水无法下咽，易受声音刺激。
不同点：狂犬病由动物咬伤导致，以吞咽肌痉挛为主，有恐水症状。破伤风不一定有动物致伤史，全身骨骼肌均可能痉挛，破伤风无恐水症状。
脑膜炎
相似点：都可能出现颈项强直，发热，头痛。
不同点：脑膜炎无阵发性肌肉痉挛，常有意识障碍、呕吐等症状，而破伤风患者意识清楚。
治疗
治疗原则
破伤风是非常严重的疾病，一旦确诊，应送入监护病房，采取积极的综合措施。
伤口处理
伤口已经愈合者，一般不需要清创。
伤口未愈合者应在控制痉挛的情况下，彻底清创，清除坏死组织和异物。
用3％过氧化氢液和生理盐水反复交替冲洗，敞开伤口方便引流。
免疫制剂治疗
尽早使用人破伤风免疫球蛋白或破伤风抗毒素，可缩短病程、缓解病情。
人破伤风免疫球蛋白：首选人破伤风免疫球蛋白，只需一次肌内注射。
破伤风抗毒素
适用于不能获得人破伤风免疫球蛋白，且破伤风抗毒素皮内试验（皮试）阴性时。
静脉缓慢滴注，不需连续应用。
新生儿可以进行破伤风抗毒素静脉滴注。
破伤风毒素一旦与神经组织结合，则抗毒素不再有中和作用。
抗生素治疗
甲硝唑、青霉素对破伤风梭菌最为有效，可联合用药。
甲硝唑口服或静脉给药，青霉素静脉给药。
控制与解除痉挛
如果能有效控制痉挛发作，可明显减少并发症，提高治愈的概率。
镇痛药：适量使用可解除因持续肌肉收缩导致的剧痛。
镇静剂
可减少抽搐发作频度和严重程度。
可以用10％水合氯醛口服或灌肠。
抽搐严重者，可静脉注射硫喷妥钠，但必须在具备气管插管和呼吸支持的条件下使用。
病情较重时，可用冬眠合剂1号（哌替啶、氯丙嗪和异丙嗪）加入葡萄糖溶液中静脉缓慢滴注，但低血容量时忌用。
支持治疗
单人居住，保持安静，避免声、光刺激。
重症患者需监测生命指征。
病情严重者，应予气管插管或行气管切开术，清除呼吸道分泌物、吸氧、施行辅助呼吸，维持良好的通气。
给予高热量、高蛋白饮食及大量维生素。轻症患者可在发作间歇进食，或经鼻胃管行管饲；重症患者可行肠外营养。
注意口腔护理、防止舌咬伤。
防止压疮、坠床等。
阵发性痉挛与抽搐可造成机体严重耗损，注意维持水电解质平衡。
有尿潴留时应予导尿。
预后
治愈情况
破伤风平均病死率20%～30%，重症者病死率可达70%。
局限型破伤风的预后较全身型好。
老年人与婴儿病死率高。
潜伏期越短，病死率越高；潜伏期超过10天者，病死率较低。
需通气支持患者的死亡率，高于无需通气支持的患者。
在开放性骨折、深刺伤等基础上发生的破伤风，预后一般较差。
危害性
严重者可致死。
破伤风死亡的原因主要是呼吸道病变，如喉痉挛等。
如果处置不当，严重的心律失常和心脏停搏也是致死原因。
主要致死原因为窒息、肺不张、心力衰竭、肺栓塞等。
日常
日常管理
生活习惯
为破伤风患者创造良好的休息环境。
减少一切外在刺激。
防止外伤。
定期给住所消毒，防止交叉感染。
饮食和伤口护理
防止伤口感染。
及时补充营养。
饮食清淡，不宜吃辛辣食品和海鲜产品。
预防
破伤风可以预防。预防措施如下。
正确处理伤口
止血。
保持伤口清洁：出血停止后，如有异物应及时取出，并彻底清洗伤口，进行消毒。
外用抗生素药物。
包扎伤口：绷带包扎。
主动免疫
新生儿通常注射百日咳、白喉、破伤风三联疫苗。
注射破伤风类毒素（抗原），使人体产生抗体以达到免疫目的。
采用破伤风类毒素基础免疫通常需注射3次，此3次注射称为基础注射。
完成前3次注射后，每隔5～10年肌内注射一次破伤风类毒素，作为强化免疫。
一般注射破伤风类毒素约2周后，抗体才达到保护性水平。
从未接种过破伤风类毒素疫苗者，应连续接种3剂才能获得足够高且持久的抗体水平，全程免疫后的保护作用为5～10年。
接受过全程主动免疫者，伤后仅需肌内注射0.5ml类毒素，可在3～7天内形成有效的免疫抗体，不需要注射破伤风抗毒素。
被动免疫
适用于未接受或未完成全程主动免疫注射，且伤口为咬伤或污染、清创不当以及有严重开放性损伤者。
破伤风抗毒素
常用的被动免疫制剂，有效作用维持10天左右。
破伤风抗毒素是血清制品，注射前必须做过敏试验。皮内试验提示过敏者，可采用脱敏注射法。
每次注射后均需注意观察，如有面色苍白、皮疹、皮肤瘙痒、打喷嚏、关节疼痛、血压下降等情况，立即停止注射，并皮下注射肾上腺素或麻黄碱（成人剂量）。
人破伤风免疫球蛋白
被动免疫制剂首选人破伤风免疫球蛋白，不良反应较少见。
人破伤风免疫球蛋白是从人体血浆免疫球蛋白中提纯，或用基因重组技术制备的免疫球蛋白。
一次注射后可在人体内存留4～5周，免疫效能是破伤风抗毒素的10倍，通常采用肌内注射。
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