农药中毒_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

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概述

进入人体的农药超过了最大耐受量，引起生理、病理改变，并出现中毒症状
农药种类不同表现各异。有机磷中毒主要出现缩瞳、流涎、肌震颤、呼吸困难等
因生产、使用过程中接触而吸收过量农药，或误服农药等所致
通过终止吸收，清除毒物，维持生命体征急救和使用特效解毒药等治疗

定义
农药中毒指在生产、使用过程中接触农药，或者误服甚至主动吞服农药，进入体内的农药超过了人体最大耐受量，导致正常生理功能受到影响，引起机体生理、病理改变，并表现出一系列的中毒表现的全身性疾病^[1]。
农药种类较多，包括：有机磷农药、有机氯农药、氨基甲酸酯类农药、拟除虫菊酯类农药、沙蚕毒类农药、除草剂、杀鼠剂等。其中，有机磷农药中毒，除草剂如百草枯、敌草快中毒，氨基甲酸酯类农药中毒，杀鼠剂中毒等较为常见。
农药中毒可能导致严重的健康危害，重者会在短时间内导致中毒者死亡。一旦发生（或可疑发生）农药中毒，应立即拨打120求救，并尽快送医急救^[2]。

分类
农药中毒可以按多种方法进行分类，常用的分类方法包括以下几种。
按农药种类分类
有机磷农药中毒
由于有机磷农药导致的中毒，因具体的农药种类而有一定差别。常见有机磷农药可按其毒性进行如下分类：
剧毒类有甲拌磷、内吸磷、对硫磷。
高毒类有甲胺磷、氧乐果、敌敌畏。
中毒类有乐果、敌百虫。
低毒类有马拉硫磷、辛硫磷^[3]。
百草枯中毒
百草枯为剧毒类除草剂，中毒后死亡率极高^[2]。
目前百草枯已经禁用，取而代之的是敌草快、草甘膦、草铵膦等除草剂。其中敌草快虽为中等毒性，但是大剂量中毒具有很高的病死率。
氨基甲酸酯类农药中毒
由氨基甲酸酯类农药引起的中毒。常见的有西维因、叶蝉散、呋喃丹、速灭威、涕灭威等。
杀鼠剂中毒
杀鼠剂引起的中毒，可以由多种中毒机制所致，中毒后人体的损伤和临床表现也不相同。
杀鼠剂根据作用机制可分为抗凝血类杀鼠剂、致痉类杀鼠剂及其他杀鼠剂。
主要代表性灭鼠剂有：溴敌隆、溴鼠灵、毒鼠强、氟乙酰胺等。
按农药中毒的时间分类
急性中毒
机体短时间内摄入大量有毒农药，或短时间内（24小时内）多次暴露于有毒农药环境中。
急性中毒时起病急、病情严重、变化快，不及时救治，可危及生命。
慢性中毒
长时间摄入农药，或者长期暴露在农药环境当中。
进入体内的农药剂量少时可不引起症状，但农药在体内累积一定量时，会使机体受到损害。
慢性中毒起病慢、病情轻、变化慢^[4]。
按中毒场景分类
生产性中毒
指在农药合成、加工、包装、贮运、配药、使用等生产活动时发生的中毒。
非生产性中毒
主要是误食、误用农药（或被农药污染的食物、饮水等），自杀或他杀等导致的中毒^[2]。

发病情况
有研究发现，农药急性中毒每年导致全球多达 30万人死亡。其中的大多数死亡是由于接触有机磷、有机氯和磷化铝造成的^[5]。
吞服有机磷农药自杀中毒是发展中国家农村地区的一个重要临床问题，每年估计有 20 万人死亡，病死率普遍超过15%^[6]。

病因
致病原因
农药因种类不同，中毒的途径不尽相同^[7]。
职业中毒
农药合成、加工、包装、贮运过程中，皮肤、黏膜接触或吸入农药。
配置及喷洒农药过程中，因接触或吸入农药发生中毒。
生活中毒
误食、误服。
意外接触。
自杀或他杀而大量服用。
常见农药中毒
有机磷农药中毒
主要通过胃肠、呼吸道及皮肤黏膜吸收。
百草枯中毒
常为口服自杀或误服中毒。
也可经皮肤、呼吸道吸收及静脉注射中毒。
氨基甲酸酯类农药中毒
可在加工生产、成品包装和使用过程中导致生产性中毒。
若为自服或误服中毒，病情较严重。
杀鼠剂中毒
可因误食、误用灭鼠药制成的毒饵、有意服毒或投毒、二次中毒（人食用中毒的动物）、皮肤接触或呼吸道吸入导致中毒。
常见导致中毒的杀鼠剂：毒鼠强、氟乙酰胺、溴鼠隆、磷化锌（可分解产生磷化氢）等。

高危因素
从事农药生产：包括包装、运输等相关工作。这些过程导致皮肤接触或者呼吸道吸入农药而中毒的概率比普通人群要高。
使用农药：喷洒农药时，若未掌握正确喷洒动作，或工作结束后清洗不完全，可能造成中毒。
农药知识缺乏：老人及小孩对于事物辨别能力较差，不能分辨毒性物质，容易发生农药误服。
有心理缺陷或近期受到重大打击：可能存在自杀倾向。

发病机制
不同类型的农药中毒机制不同。常见农药引起中毒的机制如下。
有机磷农药中毒
有机磷农药进入人体后，能与胆碱酯酶结合，使胆碱酯酶失去分解乙酰胆碱的能力，从而导致乙酰胆碱蓄积在神经末梢，过度兴奋胆碱能神经，从而出现一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。
百草枯中毒
百草枯进入人体后，主要参与体内细胞氧化还原反应，引起组织细胞膜脂质过氧化，导致多器官功能障碍甚至死亡。
肺组织对百草枯有主动摄取和蓄积特性，可导致出现严重的的肺纤维化和呼吸衰竭，最终导致患者死于顽固性低氧血症。
氨基甲酸酯类农药中毒
氨基甲酸酯类农药的中毒机制与有机磷农药类似，与胆碱酯酶结合后，使胆碱酯酶失去分解乙酰胆碱的能力，从而导致乙酰胆碱蓄积在神经末梢，过度兴奋胆碱能神经，出现相关症状。
杀鼠剂中毒
毒鼠强可拮抗中枢神经系统抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA），从而导致神经系统出现过度兴奋而导致惊厥。并且可导致二次中毒。
氟乙酰胺可使丙酮酸代谢受阻，使心、脑、肺、肝和肾脏细胞发生变性、坏死，导致肺、脑水肿。并且可导致二次中毒。
溴鼠隆干扰肝脏利用维生素K，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，并影响凝血酶原合成，导致凝血时间延长。
磷化锌口服后在胃酸作用下分解产生磷化氢，磷化氢抑制细胞色素氧化酶，使神经细胞内呼吸功能障碍。
磷化锌吸入后会对心血管、内分泌、肝和肾功能产生严重损害，发生多脏器功能衰竭。

症状
因农药的种类不同，中毒后的表现各异。
主要症状
有机磷农药中毒
毒蕈碱样症状：表现为瞳孔缩小、腹痛、腹泻、大小便失禁；腺体分泌增加表现为大汗、流泪和流涎；气道分泌物增多，表现为咳嗽、气促、呼吸困难等，严重者发生肺水肿。
烟碱样症状：出现肌纤维颤动、全身肌强直性痉挛，也可出现肌力减退或瘫痪、呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止，并且出现血压增高和心律失常。
中枢神经系统症状：头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，有的发生呼吸、循环衰竭死亡。
局部损害表现：接触皮肤后发生过敏性皮炎、皮肤水泡或剥脱性皮炎；污染眼部时，出现结膜充血和瞳孔缩小。
导致出现迟发性多发神经病，主要累及肢体末端，发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。
重度有机磷中毒的患者若是复能药使用不足，还可在中毒后24～96小时出现睑下垂、面瘫和呼吸肌麻痹，可导致通气障碍性呼吸困难或衰竭，可危及中毒者生命^[8]。
百草枯中毒
局部损伤：接触部位皮肤出现红斑、水疱、糜烂、溃疡和坏死；口服中毒者、口腔、食管黏膜灼伤及溃烂；毒物污染眼部时，可灼伤结膜或角膜；吸入者可出现鼻出血。
呼吸系统损伤：吞人百草枯后主要损伤肺，2～4天逐渐呼吸急促及肺水肿，也可发生纵隔气肿和气胸。肺损伤者多于2～3周死于弥漫性肺纤维化所致呼吸衰竭。
消化系统损伤：服毒者出现胸骨后烧灼感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胃肠道穿孔和出血。1～3天后可出现肝损伤和肝坏死。
其他：还可出现心悸、胸闷、气短等中毒性心肌炎症状；头晕、头痛、抽搐或昏迷；还有血尿、蛋白尿或少尿、无尿，下肢水肿等肾损害表现^[9]。
氨基甲酸酯类农药中毒
临床表现与有机磷农药中毒相似，主要为胆碱酯酶蓄积相关的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。但中枢神经系统中毒症状通常较有机磷农药中毒时轻。
主要表现：头晕、乏力、视力模糊、恶心、呕吐、腹痛、流涎、多汗、食欲减退和瞳孔缩小等，重症者可出现肌纤维颤动、血压下降、意识障碍、抽搐、肺水肿、脑水肿、心肌损害等。
杀鼠剂中毒
毒鼠强
经呼吸道或消化道黏膜迅速吸收后，导致严重阵挛性惊厥和癫痫大发作。
氟乙酰胺
轻型：头痛、头晕、视力模糊、乏力、四肢麻木、抽动、口渴、呕吐、上腹痛。
中型：除上述症状外，还有分泌物多、烦躁、呼吸困难、肢体痉挛、心肌损害、血压下降等。
重型：昏迷、惊厥、严重心律失常、瞳孔缩小、肠麻痹、大小便失禁、心肺功能衰竭。
溴鼠隆
早期：恶心、呕吐、腹痛、食欲不佳、情绪不好。
中晚期：皮下广泛出血、血尿、鼻和牙龈出血、咯血、呕血、便血和心、脑、肺出血、休克。
磷化锌
轻者∶胸闷、咳嗽、口咽/鼻咽发干和灼痛、呕吐、腹痛。
重者：惊厥、抽搐、肌肉抽动、口腔黏膜糜烂、呕吐物有大蒜味。
严重者：肺水肿、脑水肿、心律失常、昏迷、休克。

并发症
农药中毒的并发症有很多，且因中毒种类繁多，可引起的并发症也很多，常见的有中毒性脑病、肾功能损伤、肺水肿、休克。
中毒性脑病
可表现为惊厥、抽搐、谵妄、昏迷等。
肾功能损伤
农药多会导致肾损伤，从而表现血尿、蛋白尿或急性肾衰竭等。
肺水肿
毒物经代谢可进入肺脏，直接损伤肺泡毛细血管。有机磷农药中毒还可使支气管分泌增加而产生加重肺水肿。出现憋喘、胸闷，以及呼吸频率、深度的异常。
休克
急性中毒患者，可因循环血容量降低出现脸色苍白、四肢湿冷、脉搏加快等休克症状。

就医
就医科室
急诊科
农药中毒是可能危及生命或严重损害健康的急症，出现以下情况，应立即送急诊科救治，或拨打120急救电话求助。
在接触农药（或可疑接触了农药）后，或突然出现不明原因的全身肌肉震颤、口腔分泌物增多、身上有大蒜味、脸色苍白、心跳过快、意识模糊等。
长期工作在农药生产环境中，出现头晕、头痛、恶心、呕吐等。
发现精神抑郁、近来生活或工作受严重打击者出现恶心、呕吐、昏迷等症状，应高度怀疑服药自杀，立即将其送到急诊科就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
疑似服用农药者，应尽量携带中毒物质样品或包装就医。患者的呕吐物、排泄物等也尽量装入干净塑料袋中，一同带往医院就诊。
农药生产者及施药者中毒，应及时离开有毒环境，清洁口鼻，脱去被污染的衣物，清洗沾染农药的皮肤。
农药包装也应一同携带前往医院就医。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有口吐白沫、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状？
是否有瞳孔缩小、大小便失禁、肌肉震颤等症状？
是否有气短、呼吸困难等症状？
是否出现意识丧失？
接触农药多久了，是哪种农药，做了何种急救措施？
病史清单
什么时候发现中毒的，出现症状到现在有多久？
中毒环境如何？
患者是否为农药生产人员，或是施药人员？
患者发现中毒时，身上的防护措施如何？
农药以何种方式进入到体内，皮肤接触或是呼吸道吸入还是经口误服？
是否知道农药的名称以及剂量？
发现患者中毒之后，都做了何种急救措施？
是否为精神抑郁人群，近日情绪如何，生活、情感或工作是否有遭受打击？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血液生化、血气分析结果
心电图
影像学检查：肺部X线、CT
专科检查：血、尿、呕吐物等毒物检测、血胆碱酯酶（ChE）活力测定等

诊断
诊断依据
病史
从事农药生产、运输或使用。
可疑农药服用史。
过往有自杀史。
不明原因昏迷。
临床表现
因农药种类较多，中毒的临床表现差别很大。需要怀疑农药中毒的临床表现主要包括：
不明原因的突然昏迷、呕吐、惊厥、呼吸困难。或者全身大汗、烦躁不安、头晕、心慌等。
不明原因的发绀（嘴唇、指甲或整个面部青紫）、呼吸困难等。
不明原因的瞳孔缩小、大小便失禁、口吐白沫、全身肌肉强直性痉挛等。
呼出气体有大蒜气味。
不明原因的食欲不振^[10]。
实验室检查
血胆碱酯酶（ChE）活力测定
了解血胆碱酯酶活性，可迅速辅助判断是否为有机磷农药中毒或氨基甲酸酯类农药中毒。
毒物检测
采集剩余毒物及患者呕吐物、排泄物进行毒物检验，可迅速确定患者因何种农药中毒。
血常规
判断是否有急性感染、贫血等。
血液生化
检查是否存在水电平衡紊乱，肝肾功能检查可了解是否合并肝、肾功能的损害^[11]。
动脉血气分析
了解酸碱平衡、血氧饱和度等。
尿常规检查
检测电解质水平、酸碱度变化，是否存在蛋白尿、血尿，尿中是否存在某些特定的药物成分^[12]。
影像学检查
胸部X线、CT
可明确是否存在肺部疾病以及疾病的严重程度。
腹部B超
可初步明确有无肝肾、脾脏等重要器官损害，明确疾病严重程度。
脑部MRI
可明确是否存在脑部损害，以及损害的严重程度。
心电图检查
可用于判断患者心血管系统受累情况，显示心率是否有异常。

鉴别诊断
中暑（热射病）
相似点：热射病为中暑的严重型，会出现与农药中毒类似的头晕、头疼、恶心、呕吐、食欲减退、倦乏、四肢发麻无力、视力模糊等。
不同点：农药中毒可能会出现肌肉颤动、瞳孔缩小、大小便失禁等症状；热射病很少出现这些症状，有高温、潮湿的环境和剧烈运动等发病前提，可出现高热（体温超过40℃）。通过是否在高温环境中起病可以鉴别。
急性胃肠炎
相似点：均能出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
不同点：急性胃肠炎较常发生于夏季，由细菌感染引起，症状主要集中于消化系统，伴发热、四肢无力等症状；农药中毒还可出现呼吸困难、肌肉颤动、瞳孔缩小、大小便失禁等其他系统的中毒样症状。通过病史、临床表现可以鉴别。
脑炎
相似点：均出现头晕、头痛、恶心、呕吐、幻觉、意识障碍等。
不同点：脑炎可出现偏瘫、失语、癫痫发作、意识障碍等中枢神经系统的表现，通过病史和实验室检查可做鉴别。

治疗
治疗目的：积极治疗，挽救患者生命，预防并发症，降低病死率和致残率。
治疗原则：立即终止接触毒物，紧急进行复苏和对症支持治疗，清除体内尚未吸收的毒物，并应用解毒药，预防并发症发生。
农药中毒的治疗，应根据引起中毒的农药类别不同，采取针对性的方法，如果出现并发症则同时予以治疗。常见农药中毒的治疗如下。
有机磷农药中毒
迅速清除毒物
将患者迅速撤离中毒现场。
皮肤接触中毒者，迅速脱去污染衣服，用肥皂水彻底清洗皮肤、毛发、指甲。
眼部被污染时，用清水、生理盐水冲洗。
用清水、2％～5％碳酸氢钠洗胃（敌百虫中毒时忌用，否则可转化为毒性更强的敌敌畏），留置胃管间断3～4小时洗胃一次，直到洗出液清亮为止。还可同时胃管内灌注蒙脱石散剂。
紧急复苏
清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；给与吸氧，并根据具体病情需要应用机械通气。
心脏停搏时，行体外心脏按压复苏^[13]。
使用解毒药
包括胆碱酯酶复能药（氯解磷定、碘解磷定、双复磷等）、胆碱受体拮抗药（阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、苯甲托品等）、复方制剂（解磷注射液）等^[14]。
胆碱酯酶复能药的不良反应有短暂眩晕、视力模糊、复视、血压升高等；胆碱受体拮抗剂不良反应有瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、昏迷、尿潴留等阿托品中毒症状。
对各类并发症进行对症治疗
针对酸中毒、低钾血症、严重心律失常、脑水肿等多种并发症进行及时处理。

百草枯中毒
紧急复苏
轻、中度低氧血症不可常规供氧，因为可能会增强百草枯毒性和病死率。
低血压一般由血容量不足导致，应快速静脉补液。
减少毒物吸收
迅速脱去被百草枯污染的衣服，用肥皂水彻底清洗皮肤、毛发、指甲。
眼部被污染者，用碳酸氢钠溶液冲洗15分钟后，继续用生理盐水冲洗。
口服中毒者，可给与催吐和洗胃，并给与白+黑方案全胃肠洗消（即思密达和活性炭各加入20%的甘露醇中分次口服）。
增加毒物排出
充分静脉补液后，应用利尿剂促进排尿。
在中毒后的2～4小时内，首选血液灌流进行血液净化。
防止肺纤维化
早期应用糖皮质激素，可延缓肺纤维化的发生，降低百草枯中毒的死亡率。
给予自由基清除剂，如谷胱甘肽等，对百草枯中毒症状有改善作用。
对各类并发症进行对症治疗
应用质子泵抑制剂保护消化道黏膜。除早期有消化道穿孔的病人外，均应予流质饮食，保护消化道黏膜，防止食管粘连。
加强对口腔溃疡、炎症的护理，可应用康复新液喷洒于口腔创面，促进愈合，减少感染机会。
保护肝、肾、心功能，防治肺水肿，积极控制感染^[15]。

氨基甲酸酯类农药中毒
尽管中毒机制与有机磷中毒类似，但明确诊断为氨基甲酸酯类农药中毒的，不可以使用胆碱酯酶复能药，因为并无复能作用，且还存在一定不良反应。
应用阿托品是氨基甲酸酯类农药中毒的重要治疗措施。
其他治疗措施基本与有机磷农药中毒相似。

杀鼠剂中毒
综合疗法
毒鼠强中毒应迅速洗胃，越早越好，洗胃后使用活性炭吸附毒物，并使用硫酸镁导泻。但禁用阿片类药物（如吗啡）。
氟乙酰胺中毒应使用高锰酸钾溶液或温水迅速洗胃，而后使用活性炭吸附毒物。
溴鼠隆中毒应采取清水洗胃、活性炭吸附毒物、硫酸镁导泻。
磷化锌中毒者，使用高锰酸钾溶液反复洗胃，至洗胃液无蒜味为止，后用硫酸钠导泻。禁用硫酸镁、油类泻剂；不宜用蛋清、牛奶、动植物油类。
特效治疗
毒鼠强中毒应使用苯巴比妥与地西泮进行抗惊厥治疗，并采取血液净化治疗。
氟乙酰胺中毒应使用特效解毒剂乙酰胺进行治疗，并采取血液净化治疗。
溴鼠隆中毒应使用维生素K₁进行治疗，严重出血者还应当输入新鲜冰冻血浆。
磷化锌中毒无特效治疗手段。
对各类并发症进行对症治疗
对可能出现肺水肿、低氧血症、严重心律失常等进行相应的治疗。

预后
治愈情况
中毒后可否治愈，与农药进入体内的剂量和是否早期救治直接相关。若毒物量少、救治及时、无严重并发症时，经过积极治疗可痊愈。
未经及时干预治疗，毒物在体内逐渐积累，可能出现器官衰竭甚至死亡。
特别值得提出的是，百草枯目前无特效解毒药，过量的该药吸收进入人体后，有可能会造成严重的肺纤维化和呼吸衰竭，最后导致临床死亡。

危害性
毒素一旦进入到体内，可能对机体造成严重的损伤、致残。尤其如百草枯目前并无特效解药，有可能在肺内持续进展，造成肺纤维化，最后导致患者呼吸衰竭而死亡。
中毒的并发症主要是机体各重要器官的损伤和衰竭，常见的有急性肝衰竭、急性肾衰竭、呼吸衰竭等，可能导致患者出现无尿、窒息、昏迷、死亡等。

日常
日常管理
饮食管理
均衡膳食，少吃辛辣刺激、油腻的食物。
少食多餐，切勿暴饮暴食。
多吃新鲜水果蔬菜，多吃营养丰富的蛋白质类食物。
戒酒。
日常管理
病情好转后，可适当进行体育活动，增强体力。
戒烟戒酒，药物要谨遵医嘱服用，不可过量。
职业暴露的患者应立即调离原岗位，避免增加中毒风险。
心理支持
患有心理疾病患者，应当在家属的鼓励与支持下积极治疗，防止轻生念头产生。
当怀疑患者出现轻生念头时，家属应时刻陪伴在其左右，并给予一定心理支持，防止其伤害自己。
鼓励患者参加一些社交活动，调节其心理状态。

随诊复查
遵医嘱到医院复查，有助于及时监测身体恢复情况，并对后续治疗进行调整。
中毒的情况不同，复查时间会有所不同，患者应听从医生安排。
复查时可根据需要，做血常规、尿常规、肾功能、肝功能等检查。

预防
对于国家已经禁止生产、销售的农药类型，应加大监管力度，防止其进入市场。
对农药的生产和使用人员，均应当做好宣传，普及防止中毒常识。
农药生产工作人员应严格遵守安全生产规程，防止农药的吸入或接触中毒。
施药人员在喷洒农药时，应当掌握正确喷洒方法，工作结束后应做到充分清洗。
农药应当避开老人或小孩存放，并且还应当配有醒目标识。日常也应当做到教育指导。
对心理有缺陷、受较大打击、抑郁人群，应做好心理治疗与引导，防止其出现自杀倾向。

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