急腹症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

急腹症是对腹腔、盆腔以及腹膜后组织出现急剧病理变化并造成疼痛的疾病的总称
主要出现腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状以及发热、乏力等全身症状
常见原因有空腔脏器穿孔、出血等，实质性脏器破裂、感染，血管破裂、栓塞等
一般需要镇痛药物治疗，然后针对不同病因引起的急腹症进行治疗

定义
急腹症是腹腔、盆腔以及腹膜后组织出现急剧病变，从而引起以急性腹痛为主要症状的一大类腹部疾病。
急腹症具有发病急、进展快、病情重、病因复杂的共同特点，需要及时作出诊断和治疗。
急腹症可见于腹腔内脏器和血管的病变，包括内科急腹症和外科急腹症，也可见于神经牵涉如心肌梗死时出现的放射性腹痛，以及妇产科疾病如异位妊娠破裂等引起的腹痛。本文主要针对内外科急腹症进行介绍。

分类
急腹症的疾病种类很多，可以按照发病器官的性质进行分类。
空腔脏器病变：包括胃肠道炎症、梗阻、穿孔、出血等。
实质性脏器病变：包括肝、脾、胰腺、肾脏等的炎症和破裂出血。
血管病变：包括动脉夹层、动脉瘤破裂、血栓或栓塞、器官血液供应障碍等。

发病情况
目前尚无急腹症的权威统计学数据。
美国疾病控制预防中心 (CDC) 的调查数据报告表明，2008 年急诊科就诊患者中 11% 是因为腹痛。大约1/3 的腹痛患者被诊断为非特异性腹痛，另有 30% 患有急性肾绞痛。

病因
致病原因
急腹症致病原因较多，常见原因有以下几种：
空腔脏器病变
穿孔：空腔脏器原有疾病恶化，常见疾病有胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾穿孔等。
梗阻：空腔脏器或管道系统出现阻塞，常见疾病有幽门梗阻、肠套叠、肠扭转、胃肠道肿瘤引起的梗阻、胆道梗阻等。
感染：即致病菌感染，常见疾病有急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性肠炎、急性胃炎等。
出血：出现动脉血管破裂出血或静脉血管破裂渗血，常见疾病有消化性溃疡出血，食管胃底静脉曲张出血，胆道出血，胃癌或结肠、直肠癌伴出血，胃肠道血管畸形引起出血等。
实质性脏器病变
破裂出血：实质性脏器出现出血，常见疾病有肝癌破裂，肝、脾创伤性破裂等。
炎症感染：腹内脏器受到致病菌感染或发生炎症，常见有急性胰腺炎、肝脓肿等。
血管病变
主动脉夹层或腹主动脉瘤破裂。
肠系膜血管血栓形成或栓塞，较少见，常见于心瓣膜病、心房颤动、感染性心内膜炎、高血压动脉硬化等。
其他原因引起的器官血供障碍，如绞窄痛、肠扭转。

表格来源：《实用外科学》. 第4版.

诱发因素
暴饮暴食、情绪骤变、剧烈运动、外伤等是急腹症常见的诱发因素。
暴饮暴食
如果有暴饮暴食的习惯，容易导致消化酶分泌增多，可能会诱发急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性胃炎等。
情绪骤变
剧烈的情绪变化可能会诱发胃肠道痉挛、消化性溃疡。
剧烈运动
剧烈运动可能会诱发肠扭转。
外伤或肿瘤
腹部的创伤可能导致实质性器官的破裂，如肝脾破裂；肿瘤也可导致器官的破裂出血，如肝癌破裂出血。

高危因素
肥胖。
饮食不规律。
酗酒。
喜欢高强度运动。
腹部受到撞击、创伤等。

发病机制
急腹症主要是由于腹腔脏器原发或者继发病变引起的，根据疼痛性质不同，机制不同。
内脏性腹痛
内脏性腹痛呈阵发性绞痛，主要是由于内脏平滑肌痉挛和包膜扩张引起的，这会使得腹腔器官受到刺激，引起腹部疼痛。
特点包括疼痛部位不清楚、疼痛感觉模糊，多为绞痛、痉挛、隐痛、钝痛、灼痛等，还可伴有恶心、呕吐、皮肤过敏或自主神经功能障碍。
躯体性腹痛
躯体性腹痛一般疼痛剧烈且持续，主要是腹膜壁层、腹壁痛觉神经受刺激。
特点为定位准确，疼痛剧烈而持续，局部腹肌紧张，腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。
牵涉痛
肝、胆、胰腺等内脏器官发生病变，在腹部产生疼痛的感觉。
特点为部位明确，疼痛剧烈，局部有压痛、肌紧张等。

症状
主要症状
腹痛
为急腹症最典型的表现。
疼痛部位可能随病情发展而发生变化。
多数情况下，腹痛起始和最严重的部位通常是病变部位。如急性消化性溃疡穿孔的腹痛起始于穿孔部位，但很快会蔓延到全腹，以穿孔处腹痛最显著。
阑尾炎多数先表现为脐周或上腹痛。随着病情发展，疼痛定位于右下腹，称为转移性腹痛。
急性胆囊炎、胆石症除右上腹痛，可有右肩或右腰背部的放射痛；急性胰腺炎可有腰背部痛；输尿管上段结石的腹痛可放射到同侧下腹或腹股沟，下段结石可伴会阴部放射痛。
性质与程度：急腹症的疼痛性质多样，疼痛程度也各有不同。
持续性钝痛或隐痛：一般为炎症或出血，如胰腺炎、肝破裂等。
阵发性疼痛或绞痛：小肠梗阻、输尿管结石等。
持续性疼痛伴阵发性加剧：多表示炎症与梗阻并存。
穿孔引起的疼痛起病急，且为剧烈腹痛，如十二指肠溃疡穿孔；炎症引起的疼痛起病缓，可逐渐加重，如急性胆囊炎、急性阑尾炎。
恶心、呕吐
呕吐物呈咖啡色提示有消化道出血。
呕吐物呈粪水味，提示为肠梗阻所致。
排便异常
胃肠炎患者会出现腹泻。
粪便呈柏油状黑色，提示上消化道出血。
粪便带有色泽鲜红或者暗红的血液，提示下消化道出血。
肠梗阻可出现排便、排气（放屁）停止。
腹肌紧张
发生腹膜炎时，除出现腹部的压痛、反跳痛（用手下压腹部、松开时疼痛加重），腹肌也会出现明显的紧张。
因胃肠穿孔导致的化学性腹膜炎时，患者腹部呈木板样强直。

其他症状
发热
腹腔器官炎症性疾病可伴有不同程度的发热。
急性化脓性梗阻性胆管炎等可有高热、寒战。
黄疸
肝胆疾病患者可出现黄疸。
表现为全身皮肤黏膜颜色变黄，部分患者伴皮肤瘙痒。
贫血
消化道出血时，可能由于大量出血而引起贫血。
表现为皮肤和黏膜发白、乏力，易疲劳等。
尿频、尿急、尿痛或血尿
为泌尿系感染或输尿管结石的表现。

并发症
感染性休克
肠穿孔时，肠道内大量细菌进入腹腔，可导致严重感染，治疗不及时或治疗不当，可进展为感染性休克。
常见症状有皮肤苍白或出现花斑、唇和指端青紫、烦躁不安、皮肤湿冷、尿量减少等。重者可危及生命。
失血性休克
短时间内失血过多引起急性循环系统功能障碍。
常见症状有皮肤苍白、四肢冷、头晕、乏力等。如不能及时纠正休克，可危及患者生命。
腹腔间隔室综合征
腹腔内高压伴多器官功能障碍或衰竭的综合征，是由于各种原因导致的腹腔内压力增高引起的。
常见症状有乏力、头晕、腹痛等。

就医
就诊科室
急诊科
突然出现腹部疼痛、恶心呕吐、排气排便停止、呕血、黑便、高热、黄疸等，应及时就诊。
出现出冷汗、高热、皮肤苍白、意识模糊，或者腹痛剧烈无法忍受的情况，要立即送急诊科或拨打120呼救。
明确病因后，可能要转至普通外科、消化内科、泌尿外科、妇产科等科室进行治疗。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
卧床休息，家属应安慰患者，保持平静。
就诊应有家属陪伴，防止发生意外。
就医前不要服用止痛药物，以免掩盖病情。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发⽣时间、特殊表现等
是否有腹部疼痛，从什么时候开始的？
腹痛出现后，是否有位置或者程度的变化？
是一直有腹痛，还是一阵阵的痛？
除了腹痛以外，肩膀、后背、腰等其他地方痛吗？
是否有排便困难，几天没排大便了？
是否有腹泻、恶心呕吐或其他不舒服？
是否有腰痛、血尿？
是否有呕血、黑便？
腹痛是否伴随高热、黄疸？
有没有发烧，头晕乏力？
这些症状有没有加重或缓解因素？
病史清单
是否有2型糖尿病、胃十二指肠溃疡、慢性阑尾炎、心脏病、高血压动脉硬化、胆囊结石、肾或输尿管结石等病史？
近期是否有暴饮暴食（包括大量饮酒）的情况？
近期是否参加剧烈运动，或者有什么事情导致了情绪剧烈波动？
腹部是否受到过创伤，多长时间了？
是否怀孕？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血、尿常规，血生化，粪便常规及潜血，血、尿hCG检查
影像学检查：腹部B超，CT、X线、MRI检查，消化道造影，胃镜及肠镜，子宫及附件超声（女性）
心电图及超声心动检查
组织病理学检查：消化系统、泌尿系统、妇科的活检及术后病理结果
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
止痛及解痉药物：布洛芬、洛索洛芬钠、塞来昔布、曲马多、阿托品、山莨菪碱
其他治疗药物：阿莫西林、头孢曲松、左氧氟沙星等

诊断
诊断依据
病史
有慢性阑尾炎、胃十二指肠溃疡史。
肝胆疾病史。
肾及输尿管结石史。
腹部创伤史。
近期剧烈运动及暴饮暴食史。
临床表现
症状
腹痛：阵发性或持续性，疼痛位置固定或转移性腹痛，可伴有腹腔外牵涉痛。腹痛剧烈时，患者会处于双手抱腹的屈曲姿势。
恶心呕吐。
排便异常：腹泻、便秘、便血、排便排气停止等。
发热：高热时可有怕冷、发抖（寒战）。
黄疸：皮肤、眼球发黄，尿液呈黄色。
体征
肠鸣音亢进、减弱或消失。
腹部有压痛、反跳痛和肌紧张。
腹膜包块。
直肠指检及妇科检查
直肠指检可辅助判断患者病因。
对怀疑妇科急腹症者，可能需要做妇科检查。
实验室检查
血常规检查
判断患者有无感染、出血等情况。
白细胞数量增多提示泌尿生殖系统、消化系统等细菌感染；红细胞及血红蛋白降低提示存在出血。
血液生化检查
对病因诊断有意义，包括肝肾功能、淀粉酶及电解质水平等多项指标。
血hCG检查判断女性是否怀孕，对排除女性患者的异位妊娠破裂有重要意义。
尿液、粪便检查
判断是否有急性肾炎、泌尿系统结石或感染、消化道出血等情况。
血尿提示急性肾炎、泌尿系统结石、泌尿系外伤等；尿中白细胞增多提示泌尿系感染。
粪便潜血阳性提示有消化道出血，粪便含大量红细胞和白细胞提示肠道细菌感染（需进一步检查排除痢疾、炎症性肠病等）。
影像学检查
X线及CT检查
X线检查是急腹症辅助诊断的重要项目之一。通过检查膈下游离气体、肠道积气、结石影等，对诊断肠道穿孔、梗阻有重要意义。钡灌肠透视在肠套叠和乙状结肠扭转中具有诊断价值。
CT检查在急腹症诊断中具有重要作用，普遍应用于某些急腹症的诊断，如实质性脏器破裂出血，急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体积聚、出血坏死、囊肿形成等均具有重要的诊断价值。
腹部超声
对实质性脏器的损伤、破裂、占位性病变等具有重要的诊断价值。
血管造影
对肝破裂出血、胆道出血、小肠出血、肠系膜血管栓塞、主动脉夹层或动脉瘤等的出血位置和原因进行判断，部分疾病还可在造影同时行止血或溶栓治疗。
内镜检查
胃镜检查：判断是否有上消化道出血及病变性质。
结肠镜检查：判断下消化道出血的原因及病变情况。
腹腔镜检查
对疑难急腹症，包括不能排除妇科急症者可应用腹腔镜。
除用于诊断，腹腔镜检查的同时，可以对部分疾病进行手术治疗。
诊断性腹腔穿刺
腹部叩诊有移动性浊音，可作腹腔穿刺。
根据穿刺液性质可对腹腔内出血、胃肠穿孔等进行初步判断。
心电图
中年以上患者应常规行心电图检查，以除外心脏疾病。

鉴别诊断
急腹症的病因复杂，临床表现多样，内外科急腹症既需要与其他疾病鉴别，也需要进行内外科急腹症的病因鉴别诊断。
内外科急腹症与其他疾病的鉴别诊断
肺炎、胸膜炎
相似点：都可表现为发热、腹痛的症状。
不同点：肺炎、胸膜炎出现上腹痛，可有压痛，但不伴有肌紧张和反跳痛，在腹痛出现前或同时有咳嗽咳痰、胸痛、胸闷和呼吸困难等。急腹症时腹部压痛或剧烈腹痛，且可伴有腹肌紧张和反跳痛。胸腹部CT或X线可辅助鉴别诊断。
心肌梗死
相似点：均可表现为上腹部疼痛，伴有腹肌紧张。
不同点：心肌梗死可出现心前区疼痛、压榨感，或者背痛、左肩痛，伴大汗、濒死感，腹痛但没有反跳痛。急腹症时主要表现为腹部压痛、反跳痛，同时有恶心呕吐、腹泻表现。心电图、心肌酶检查可予鉴别。
妇科急腹症
相似点：均可表现为突然出现的下腹部剧烈疼痛。
不同点：妇科急腹症最常见的异位妊娠破裂、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转等，一般发生于育龄期妇女，异位妊娠者有停经史、阴道出血、妇科检查有宫颈举痛等；急性盆腔炎有发热、阴道分泌物增多等。急腹痛与妇科急腹症的鉴别多需要在妇科检查和其他辅助检查后作出。
内外科急腹症的病因鉴别诊断
胃十二指肠溃疡穿孔
有消化性溃疡病史。
突然出现上腹部刀割样疼痛，短时间内疼痛扩散至全腹部。
明显的腹肌紧张，呈典型的“板状腹”。
X线片见膈下游离气体可以确诊。
急性胆囊炎
进食油腻食物后发作。
表现为右上腹部绞痛，右肩和右腰背部有放射性疼痛。
右上腹有压痛、反跳痛，腹肌紧张，Murphy征（用手按压胆囊部位，患者深吸气时因疼痛而吸气停止）阳性。
急性胆管炎
上腹疼痛，疼痛为持续性，有阵发性的剧烈绞痛，并向后背或胸骨后放射。
高热寒战，体温达39～40℃。
黄疽，由于胆管阻塞所致，出现全身皮肤、眼球间歇性或持续性发黄。
急性阑尾炎
转移性腹痛：开始时腹痛位于脐周或上腹，后逐渐移至右下腹部并固定。
可伴恶心呕吐和发热。
发生阑尾穿孔者可出现全腹痛，但压痛和反跳痛仍以右下腹部最显著。
急性胰腺炎
多发生在暴饮暴食以后。
左上腹持续性剧痛，疼痛可向肩背部放射。出血性胰腺炎可伴休克。
恶心呕吐，吐后腹痛无缓解。
血、尿淀粉酶水平明显升高为其特征。
急性小肠梗阻
典型表现为腹痛、腹胀、呕吐，肛门排气排便停止。梗阻位置不同，表现有差异：
高位梗阻以呕吐为主，腹胀不明显。
低位梗阻以腹胀为主，呕吐较晚才会出现。
肠鸣音增强，可闻“气过水声”，出现肠坏死后肠鸣音减弱或消失。
X线片（立卧位）可见气液平面和肠扩张。
腹部钝性损伤
出现钝性损伤时，仅有腹壁挫伤者可出现伤处疼痛不适，但需鉴别是否存在以下情况：
实质性脏器破裂出血或血管损伤：腹痛同时伴心率加快、血压下降，出现头晕、皮肤苍白等。
空腔脏器破裂穿孔：伴有突发的剧烈腹痛、腹肌紧张等。

治疗
治疗目的：缓解患者症状，去除致病因素，减少并发症的发生。
治疗原则：尽快明确诊断，对因治疗。暂时不能明确诊断者，采取措施维持重要脏器的功能，严密观察病情变化，进一步明确诊断。必要时进行手术或腹腔镜探查。
一般治疗
胃肠减压
患者需要禁食水，防止出现呕吐而引起窒息，或刺激胃肠道分泌加重原发病。
患者如果出现呕吐时，需要插鼻胃管来胃肠减压。
吸氧
保持患者呼吸道通畅，及时进行吸氧，维持患者的血氧饱和度。
常见吸氧方式有面罩吸氧、鼻导管吸氧、呼吸机吸氧。
监护
监护生命体征、尿量、意识状态及病情变化。
开放静脉通路
为患者开放静脉通路，为液体复苏、输血等做准备。

药物治疗
镇痛药物
适应证：适用于腹痛剧烈的患者，可以通过使用镇痛药来治疗。
常见镇痛药物：消旋山莨菪碱、苯巴比妥、哌替啶、吗啡类等。
对于未能明确诊断病因者，禁用哌替啶、吗啡类麻醉性镇痛剂，以免掩盖病情。
液体复苏
对于急腹症引起的感染性休克、低容量性休克（包括失血性休克），都应进行积极的液体复苏，液体的选择根据休克性质的不同有所差别。
电解质溶液
适应证：适用于休克昏迷的患者，可以补充电解质。
常见的电解质溶液有葡萄糖氯化钠溶液、硫酸镁溶液、氯化钾溶液等。
抗感染药物
急腹症患者多数首先需要用广谱抗生素抗感染治疗，在抗生素应用前，应尽可能留取血培养，根据血培养、药敏结果选择敏感抗菌药物进行抗感染治疗。符合手术适应证者应以手术治疗为主要手段，必要时可辅以预防性抗生素使用。
抑酸、抑酶药物
消化性溃疡相关性疾病、肠梗阻、急性胰腺炎等，需要抑制胃酸、抑制胃肠道和胰腺分泌。
常用药物有奥美拉唑、生长抑素、奥曲肽等。

手术治疗
外科急腹症如果可以使用手术治愈者，应选择手术以求彻底治疗。病情危重、耐受性差，或腹腔感染严重等情况者，可能无法接受急诊手术，可考虑分期手术。
手术方法因急腹症的病因而有所不同。如：
急性胆囊炎行胆囊切除术。
肠坏死行肠切除。
胃急性穿孔行胃大部切除术。
急性阑尾炎行阑尾切除术。
术后应继续严密观察，保证患者安全度过围术期，预防并及早发现术后并发症，并给予相应处理。

预后
治愈情况
急腹症经及时就医治疗，一般预后良好。若没有得到及时有效的治疗，或情况过于严重者，可危及生命。

预后因素
急腹症的预后受多种因素影响，以下因素常导致预后不良。
高龄。
经常饮食不规律。
经常节食。
经常暴饮暴食。
疾病发现较晚。
酗酒。
治疗不及时。

危害性
急腹症严重者可出现休克，常见于胆囊穿孔、肠穿孔、急性坏死性胰腺炎等病因导致的急腹症，部分疾病会严重危害患者健康，甚至危及生命。
急腹症进展迅速，患者可能会出现下述并发症：
失血性休克。
感染性休克。
腹腔间隔室综合征等。

日常
日常管理
饮食管理
急腹症患者因病情需要禁食水者，恢复饮食需遵医嘱循序渐进，恢复正常饮食后应遵循以下原则：
饮食要有规律，要求患者日常生活中做到饮食定时。
不暴饮暴食，保证每餐正常约七八分饱。
多吃蔬菜水果，摄取足够的膳食纤维和维生素。
建议日常饮食粗细粮搭配，常见粗粮有红薯、玉米、山药、土豆等。
多补充富含蛋白质的食物，如瘦肉、鱼肉、鸡蛋及牛奶等。
避免过食油腻、生冷、辛辣等刺激性食物，如冰淇淋、炸鸡、烧烤等，可以吃一些温热食物。
尽量不喝酒。
生活管理
保证充足的睡眠时间，少熬夜。
建议恢复期患者，运动量不宜过大，且应循序渐进。恢复正常运动量后，日常应加强户外体育锻炼，如散步、快走等，保持身体健康，增强机体抵抗力。
日常生活中注意保暖，避免着凉。
心理管理
急腹症患者会出现烦躁、焦虑等不良情绪，家属应加强与患者的沟通，鼓励患者保持乐观的心态。

随诊复查
复查时间根据病因不同而有所区别，具体情况请咨询医生。按时复查可使医生评估患者病情变化，并且防止出现并发症。
复查时主要的检查项目有CT检查、超声检查、实验室检查等。

预防
预防患病
肝胆疾病、消化性溃疡、慢性阑尾炎等疾病患者要定期进行检查，一旦病情出现变化，及时进行治疗。
避免酗酒、暴饮暴食、过度节食等。
避免剧烈运动。
避免情绪剧烈变化。
每年要定期去医院进行全身检查，对减少急腹症的发病有帮助。
预防复发
药物治疗的患者，监测药物的不良反应，做好定期复查。
按时吃饭，保证每餐七八分饱。
日常生活中积极锻炼身体，如散步、快走等，提高自身免疫力。
遵医嘱定期进行复查，以便及时发现是否复发。
保持饮食清淡，多吃瓜果蔬菜，少吃生冷、辛辣刺激、油腻的食物。
不酗酒。

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