高钙血症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年4月8日 7点热度 0人点赞 0条评论

概述

高钙血症为一种常见的电解质代谢紊乱
部分患者可无症状，也可表现为疲乏无力、精神不易集中、失眠、多尿等
本病的病因有很多，其中最主要的是原发性甲旁亢和恶性肿瘤相关性高钙血症
主要采取药物治疗、手术治疗等

定义
高钙血症是一种常见的电解质紊乱，指血清钙离子浓度超过正常值上限的情况。
血清蛋白浓度正常时，血清钙离子浓度高于2.6mmol/L时称为高钙血症（不同医院，不同检测试剂情况下，参考值范围可能有所差异）。

分类
按照血钙升高水平进行分类，可分为以下三种情况。
轻度高钙血症
血总钙值低于3mmol/L时，为轻度高钙血症。
中度高钙血症
血总钙值在3～3.5mmol/L时，为中度高钙血症。
重度高钙血症
血总钙值大于3.5mmol/L时，为重度高钙血症。

病因
致病原因
导致高钙血症的原因有很多，其中原发性甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤相关性高钙血症占90％以上^[1]。
肠道钙吸收增加
单纯由钙摄入过多引起的高钙血症少见，若患者同时合并慢性肾脏病尤其是同时接受活性维生素D治疗时可发生高钙血症。
维生素D过多可导致高钙血症，可见于维生素D及其代谢物摄入过多、慢性肉芽肿性疾病、恶性淋巴瘤、肢端肥大症等。
骨钙吸收过多
可分为甲状旁腺激素（PTH）参与性及非PTH参与性两大类。
PTH参与性
PTH参与性高钙血症主要见于原发性甲状旁腺功能亢进，可由腺瘤增生、腺癌等引起。
过多的PTH可以使破骨细胞数目及活力增加，导致钙被释放到血中，造成血钙升高。同时，PTH还可以促使钙的重吸收。
非PTH参与性
非PTH参与性高钙血症常见于一些内分泌疾病，如甲状腺功能亢进、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤等，但具体机制目前尚不明确，可能与内分泌激素的改变影响破骨细胞活力等有关。
非内分泌性原因也可导致高钙血症，常见的为部分恶性肿瘤，包括乳腺癌、前列腺癌、肾癌、肺癌和甲状腺癌等，可能与肿瘤骨转移、肿瘤中有些可以分泌刺激破骨细胞的体液因子等有关。

症状
高钙血症的症状主要与发病原因、高钙的程度以及疾病发生的速度相关。
轻度高钙血症患者多无症状，或有一些非特异性症状，如便秘、乏力等。
主要症状
神经肌肉系统症状
显著高钙，尤其是合并甲状旁腺功能亢进症患者，可表现为明显精神症状，如疲乏无力、精神不易集中、失眠、抑郁、神志不清、昏迷等。
心血管系统症状
高钙血症可导致心肌兴奋性增加，患者容易出现心律失常，可能会有心慌等表现。
高钙血症患者行心电图检查，可表现为Q-T间期缩短。
胃肠系统症状
常表现为恶心、厌食、呕吐、便秘等。
泌尿系统症状
最主要的肾脏表现为多尿、肾结石，以及急性和慢性肾功能不全。
慢性高钙血症可导致肾脏浓缩能力下降，从而导致多尿和烦渴。
慢性高钙尿症可引起肾结石，可能会有肾绞痛等。
长期高钙血症和高钙尿症还可引起急性和慢性肾功能衰竭，出现水肿、少尿等。
骨骼系统症状
甲状旁腺功能亢进症所致高钙血症患者，可有骨痛、骨畸形、病理性骨折等。

就医
就医科室
内分泌科
检查发现血钙降低，出现疲乏无力、精神不集中、多尿等症状时，建议及时就医。
骨科
出现骨骼疼痛、变形，骨折等情况时，建议及时就医。
急诊科
出现剧烈呕吐、意识模糊、昏迷等时，建议立即就医。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时穿着宽松易穿脱衣服，以便医生进行检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否在检查中发现血钙降低？
是否有厌食、恶心、呕吐等不适？
是否有精神不集中、疲乏无力、失眠等？
是否有骨痛、骨骼畸形？
是否有烦渴、多尿、肾绞痛等不适？
病史清单
是否有慢性肾脏疾病、肾结石等病史？
是否有恶性肿瘤，如乳腺癌、前列腺癌、肾癌、肺癌等？
是否有甲状旁腺功能亢进症？
是否有甲状腺功能亢进、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤等？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血电解质、尿电解质、甲状旁腺激素、肾功能、血清碱性磷酸酶等。
影像学检查：骨骼X线、骨显像、肾盂X线、甲状旁腺超声等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
呋塞米、双磷酸盐、降钙素等。

诊断
诊断依据
病史
本病患者可能存在以下病史。
患有慢性肾脏疾病、肾结石等病史。
有恶性肿瘤，如乳腺癌、前列腺癌、肾癌、肺癌等病史。
有甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤等内分泌疾病病史。
临床表现
轻度高钙血症患者多无症状，疾病进展时可有疲乏无力、精神不易集中、失眠、抑郁、多尿、烦渴、恶心、呕吐、神志不清甚至昏迷等。
甲状旁腺功能亢进症所致高钙血症患者，可有骨痛、骨畸形、病理性骨折等。
实验室检查
血钙
血清蛋白浓度正常时，血钙超过2.6mmol/L者可考虑为高钙血症。
判断血钙水平时应注意使用血清白蛋白水平校正，血清白蛋白浓度低于40g/L (4g/dl)时，每降低10g/L(1.0g/dl)会引起血钙水平降低0. 20mmol/L(0.8 mg/dl) 。
甲状旁腺激素
当患者存在高钙血症伴有血PTH水平高于正常或在正常范围偏高的水平，则需考虑原发性甲旁亢的诊断。
肾功能检查
伴有肾功能损伤时，可有血尿素氮、肌酐升高。
25-羟维生素D（25(OH)D）
在摄入了过多维生素D或骨化二醇时，可有血清25(OH)D浓度升高。
影像学检查
超声检查
行甲状腺彩超可了解是否存在甲状腺结节。
行泌尿系彩超可了解是否存在肾结石。
行甲状旁腺超声，可了解是否有甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺增生、甲状旁腺腺癌。
Ｘ线检查
可以了解是否存在骨折、骨骼畸形等情况。
心电图检查
高钙血症患者行心电图检查，可表现为Q-T间期缩短。

治疗
治疗目的：积极采取有效措施降低血钙浓度，并积极治疗原发疾病。
治疗原则：高钙血症的治疗原则包括扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收等。
药物治疗
扩容、促进尿钙排泄
等渗生理盐水
高钙血症患者常为低血容量，需要使用生理盐水补充细胞外液容量，同时也可增加尿钙排泄。
通常补充0.9%氯化钠注射液，老年患者及心肾功能不全的患者使用时需慎重。
袢利尿剂
细胞外液容量补足后可使用呋塞米静脉注射，促进尿钙排泄。
抑制骨重吸收
双膦酸盐
双膦酸盐可干扰破骨细胞的代谢活性而抑制钙的释放。
静脉使用双膦酸盐是最有效的治疗高钙血症的方法，国内目前用于临床的为帕米膦酸钠、唑来膦酸和伊班膦酸钠。
降钙素
降钙素主要通过干扰破骨细胞成熟而抑制骨重吸收，还能增加肾钙排泄，从而降低血钙。
降钙素起效快，不良反应少，但效果不如双膦酸盐显著，故降钙素多适用于高钙危象患者，用于双膦酸盐药物起效前的过渡期。常用药物有鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素。
减少肠道钙吸收
糖皮质激素
糖皮质激素可通过抑制维生素D、减少肠道对钙的吸收、增加肾脏对钙的排泄及抑制破骨细胞激活因子来降低血钙。
常用的有甲泼尼龙、地塞米松等。
口服磷
磷可以降低肠道钙的吸收。