急性根尖周炎_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

急性根尖周炎是发生于根尖周围组织的急性炎症性疾病
以患牙周围组织红肿、牙齿伸长感、咬合痛为主要表现，可伴有牙松动和发热
由根尖部细菌感染、物理和化学刺激因素、创伤引起
应通过开髓、切开引流等应急处理减轻疼痛后，行根管治疗

定义
急性根尖周炎是从患牙根尖部的牙周膜发生浆液性炎症，到根尖周组织出现化脓性炎症的炎症发生发展过程。
急性根尖周病是一个病变程度由轻到重、病变范围由小到大的连续的过程^[1]。
急性根尖周炎多为牙髓病的继发病，主要由根管内的感染通过根尖孔作用于根尖周组织引发。乳牙和年轻恒牙的根尖孔粗大，血运丰富，在发生牙髓炎的早期即可合并急性根尖周炎。

分类
急性根尖周炎的发生发展为一个连续过程，根据临床表现和病理过程，可分为以下两类^[2]：
急性浆液性根尖周炎
又称急性根尖周炎的浆液期，是根尖周炎发生的初期。
其临床过程往往很短，如果细菌毒力强，机体抵抗力弱，局部引流不畅，很快发展为化脓性炎症；反之，如果细菌毒力弱，机体抵抗力较强，炎症渗出又得到了引流，则可转为慢性根尖周炎。
急性化脓性根尖周炎
又称急性根尖周炎的化脓期、急性牙槽脓肿或急性根尖周脓肿。
多是由急性浆液性根尖周炎发展而来，也可为慢性根尖周炎急性发作。

病因
致病原因
引起根尖周炎的病因包括细菌感染、物理及化学刺激因素，临床上还可有因外伤或咬合创伤因素引发的根尖周炎。
细菌感染
细菌感染是导致牙髓病和根尖周炎的主要因素，根尖周的感染主要继发于牙髓感染^[3]。
牙髓坏死后，细菌通过牙体途径、牙周逆向途径以及血行摄菌作用在髓腔内呈严重感染状态，这种根管称为感染根管。
感染或坏死的牙髓组织、根管内的细菌及毒性产物，通过根尖孔或侧支根管波及根尖周组织，引起根尖周病变。
物理及化学因素
临床称非生物性因素，作用于根尖周组织可引发炎症性反应。
根管治疗时根管预备、药物、根充材料超出根尖孔，或根管侧壁穿孔，对根尖周组织造成机械刺激、化学刺激和导致异物反应。
预备、充填的不规范操作可将根管内的感染源带出根尖孔，或对根尖周组织造成热损伤^[1,4]。
创伤
急性牙外伤，如碰撞、打击、咀嚼时突然咬到硬物，或治疗中的意外事故，造成根尖部血管的挫伤或断裂，导致局部组织的缺血、坏死，从而出现炎症反应。
创伤性咬合、磨牙症、窝洞充填物或修复体过高，可引起慢性的咬合创伤，从而影响牙髓的血供，导致根尖周的急性或慢性损伤。

发病机制
急性根尖周炎的发病机制尚不完全清楚，学术界未形成一致的看法，目前存在如下学说，但尚需进一步研究证实。
感染根管内的细菌通过根尖孔刺激根尖周组织，引发局部的免疫反应。
细菌的多种有害物质既可直接破坏组织细胞，也可通过引发非特异性的免疫反应和特异性的免疫反应，间接导致组织损伤。
局部组织产生多种炎症介质共同作用，使根尖周组织出现血管通透性变化、炎症细胞浸润、骨质破坏等病理改变。

症状
主要症状
急性根尖周炎患牙的临床症状，主要是不同程度的牙齿疼痛和肿胀。但急性浆液性根尖周炎和化脓性根尖周炎表现不同^[1]。
急性浆液性根尖周炎
咬合痛
即牙齿咬合时出现疼痛，为此期的主要表现。
早期仅出现患牙不适和麻木、发胀的感觉。
炎症发展后，牙齿可出现轻微钝痛，有时会有咬紧牙症状反而缓解的情况。
病变继续发展后，可以出现自发性疼痛、持续性钝痛，咬合痛变得明显。
牙齿浮出感
患牙会有一种“浮出”的感觉。
牙齿咬合时患牙与对颌牙早接触。
患牙浮出和伸长的感觉会随病变发展而逐渐加重。
牙痛可明确定位
患者可明确指出患牙的位置，这是急性根尖周炎的特征之一。
其他
患牙牙冠失去光泽、变色。
患牙多可见龋损、充填体或其他牙体硬组织疾患，可能有深牙周袋。
患牙可出现轻度（0～Ⅰ度）松动。
急性化脓性根尖周炎
在急性化脓性根尖周炎的病理变化过程中，依脓液相对集聚区域的不同，临床上可分为各具特征性表现的3个阶段。
根尖周脓肿
患牙自发性、剧烈持续跳痛，出现Ⅱ～Ⅲ度松动。
咬合痛：牙齿伸长感加重，咬合时患牙较其他牙更早接触对颌牙，并引起剧痛。
根尖部牙龈潮红，肿胀不明显，触摸时有轻微疼痛。
下颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大及压痛。
骨膜下脓肿
患牙的持续性、搏动性跳痛更加剧烈，牙齿出现Ⅲ度松动。
患牙浮起感更强，并有松动，轻触患牙即疼痛难忍。如说话时舌、颊部碰触到患牙，即可引起剧痛。
牙龈红肿，移行沟变平，有明显的压痛，扪诊深部有波动感。
患者睡眠和进食受到明显影响。
体温升高、乏力等全身症状。
黏膜下脓肿
牙痛（包括胀痛、咬合痛）减轻。
患牙根尖区周围的黏膜呈半球形隆起，扪诊有波动感，易发生破溃。
患牙有轻到中度叩痛，并有Ⅰ度松动。
发热、乏力等全身症状缓解。

并发症
口腔颌面部间隙感染
严重的急性根尖周炎可在相应的颌面部出现蜂窝织炎，表现为软组织肿胀、压痛，致使面容改变，还可出现张口受限，吞咽困难等。
颌骨骨髓炎
机体抵抗力低下和细菌毒力强时急性根尖周炎直接扩散，可能会引起颌骨骨髓炎，表现为发热等全身症状明显。如经血行传播，则可引起菌血症。

就医
就医科室
口腔内科
出现咬合痛、牙齿浮出感、牙齿松动、牙龈肿胀时，建议及时就医。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前保持口腔清洁。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
牙痛等不适是何时出现的，近期症状有加重吗？
牙痛是怎样的，在哪种情况下疼痛可缓解或加重？
是否感觉有牙齿变长或者松动？
有没有咬牙或吃东西时牙痛？
能够确定是哪颗牙痛吗？
是否有咬紧牙疼痛减轻，松开后加重的情况？
是否有牙龈红肿、溢脓？
是否有体温升高和无力？
病史清单
是否曾患有龋齿，接受过治疗吗？
是否曾有牙齿自发痛、夜间痛、牙痛向其他部位放射的情况，是否接受过治疗？
之前有过类似症状吗，什么原因导致的？
是否受过外伤？
就诊前是否吃过药，吃的何种药，症状是否有缓解？
平时身体情况如何？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规
影像学检查：根尖片、全口曲面体层片、CBCT
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
局部用药：氯己定含漱液等
抗菌药物：甲硝唑、阿莫西林、头孢克肟等
非甾体类抗炎药：布洛芬、对乙酰氨基酚等

诊断
诊断依据
病史
有深及牙髓的牙体疾病，如龋齿。
有既往牙体充填治疗史。
有牙髓病史以及不完善的牙髓治疗史^[5]。
有牙外伤史。
临床表现
牙痛：咬合痛、自发性疼痛、触痛。
牙齿伸长、浮出。
牙齿松动。
牙龈红肿、溢脓。
牙齿失去光泽、变色。
发热、乏力等全身症状。
下颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大。
口腔科检查
检查是否有龋坏、充填体或其他牙体硬组织疾患，牙齿是否变色，牙松动程度；叩诊检查牙齿疼痛程度；牙龈及根尖部黏膜肿胀情况。
牙髓活力测试
温度测验或电活力测验：患牙多无反应。
实验室检查
血常规检查：合并感染者，可见白细胞、中性粒细胞增加。
X线检查
是根尖周炎常规检查方法。
急性根尖周炎患牙根尖周组织影像并无明显异常表现，根管或髓室内空虚，也可呈现牙髓治疗后的强阻射影。
X线检查还可以帮助判断龋坏及充填物深度，是否有继发龋，辅助明确诊断。

鉴别诊断
急性牙周脓肿
相似点：均可表现为牙龈及前庭沟处肿胀、疼痛，牙齿咬合痛、松动、浮出感。
不同点^[2]：

口腔颌面部间隙感染
相似点：均可出现牙龈及黏膜红肿，出现发热、乏力等全身症状。
不同点：颌面部间隙感染的黏膜红肿范围更大，皮肤也出现红肿热痛，还可出现张口受限、吞咽困难等。急性根尖周炎牙龈红肿局限，一般先出现牙痛后有红肿，有咬合痛明显但不出现张口受限。
急性中央性颌骨骨髓炎
相似点：均可表现为牙齿咬合痛、松动、伸长，牙龈及黏膜红肿，出现全身症状。
不同点：
急性中央性颌骨骨髓炎起病急，全身中毒症状非常明显，可出现高热（体温超过39℃）。局部表现范围广泛，可出现下唇麻木、多数牙松动、牙周溢脓、口臭、张口困难等，严重者可并发败血症或颅内感染^[6]。
急性根尖周炎病变局限于患牙牙根周围，有咬合痛，但不出现张口困难。

治疗
治疗目的：彻底去除感染源，促进疾病愈合，防止并发症出现。
治疗原则：急性期通过开髓或切开引流，去除刺激，消炎止痛；症状缓解后进行根管治疗。尽量保存患牙。
急性期治疗
急性根尖周炎患者的局部疼痛较为明显，需要通过应急处理减轻疼痛，缓解症状。
开髓引流
应急处理是在局麻下开髓，疏通根尖孔，建立引流通道，使根尖渗出物及脓液通过根管得到引流，以缓解根尖部的压力，解除疼痛^[7]。
切开排脓
急性根尖周炎发展至骨膜下或黏膜下脓肿期，应在局部浸润麻醉或表面麻醉下切开排脓。
黏膜下脓肿切开排脓的时机是在急性炎症的第4～5天，局部有较为明确的波动感。不易判断时，可行穿刺检查，如果回抽有脓，即刻切开。
脓肿位置较深时，可适当加大切口，放置橡皮引流条，每天更换1次，直至无脓时抽出。
通常髓腔开放与切开排脓可同时进行，也可以先髓腔开放，待脓肿成熟后再切开。
去除刺激
对于物理和化学药物刺激引起的根尖周炎，应去除刺激物，反复冲洗根管，重新封药，避免再感染。
若由根管充填引起，应检查根管充填情况。如根管超充可去除根充物，封药安抚，待症状缓解后再行充填。
调?磨改
由牙外伤引起的急性根尖周炎，应调?使患牙咬合降低、功能减轻，必要时局部封闭或理疗。
通过磨改，牙髓及根尖周症状有可能消除。
消炎止痛
口服或注射途径给予抗生素类药物或止痛药物^[8]，也可以局部封闭、理疗及针灸止痛^[4]。
局部可使用清热、解毒、消肿、止痛类的中草药，以促进症状的消退。

根管治疗
根管治疗术是目前治疗根尖周病的最有效、最常用的方法。待急性症状缓解后，予以根管治疗。
根管预备：采用专用的器械和方法对根管进行清理、成形。
根管消毒：有效的药物对根管进行消毒灭菌。
浆液期患牙可使用抗生素（如金霉素）联合氢化可的松糊剂封入根管，帮助根尖局部的抗炎消肿。
根尖脓肿期可在患牙髓腔封药时，进行根尖部环钻术引流，或短暂开放引流。
骨膜下脓肿期及黏膜下脓肿期，可在根管中封入氢氧化钙糊剂等。同时配合切开引流以缓解急性症状。
根管充填：最后严密填塞根管，并行冠方修复，以控制感染、修复缺损，促进根尖周病变的愈合或防止根尖周病变发生^[9]。

拔牙
患牙经评估已无保留价值时，应先行开髓引流，无需进行根管预备，待急性症状缓解后，予以拔除。

预后
治愈情况
急性根尖周炎经过早期规范治疗，一般预后良好。
经治疗后一般不会有后遗症状，对生活和工作无影响。
根尖周炎治疗过程一般需要较长周期，为获得良好的治疗效果，患者需要数次到医院治疗。

危害性
无法完成根管治疗、根尖周病变顽固不愈，或牙体组织破坏严重且不足以修复的患牙，需要拔除。
急性根尖周炎若不及时治疗，有并发颌面部间隙感染、颌骨骨髓炎或败血症的可能。

日常
日常管理
治疗过程中及治疗后，需避免使用患牙咬硬物。
维护好口腔卫生，及时清理食物残渣。
患者需要及时调节因疼痛、进食不便带来的烦躁情绪，保持积极的心态配合治疗。家属应给予必要的心理支持。

随诊复查
急性根尖周炎的治疗效果与患者的依从性密切相关，根管治疗期间需复诊4～5次，疗程约1～2个月。为保证治疗效果，患者需遵医嘱及时复诊。
治疗过程中、治疗完成后，若出现牙齿疼痛、牙龈肿胀等，需及时复诊检查。

预防
保持良好的饮食习惯，不吃过凉、过热的食物，少喝碳酸饮料，避免吃过多的糖及坚硬食物。
维护好口腔卫生，饭后及时漱口、刷牙，学会使用牙线等辅助工具清理牙面。
定期口腔检查，发现问题及时治疗，避免病变继续发展波及牙髓及根尖周组织^[1,10]。

参考文献

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高学军，岳林. 牙体牙髓病学[M]. 2版. 北京：北京大学医学出版社，2013.

[2]
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Shweta，Prakash KS. Dental abscess: A microbiological review[J]. Dent Res J (Isfahan). 2013 , 10(5): 585–591.

[4]
张志愿.口腔科学[M]. 9版. 北京:人民卫生出版社, 2018.

[5]
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[6]
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[10]
张述寅,莫静珍,李国威,李元,胡开进.局限性牙源性感染的诊治与预防[J].中国实用口腔科杂志,2021,14(03):257-260+265.