概述
肺癌患者的癌细胞扩散转移到肝脏
可出现腹痛、腹胀、恶心、食欲不振、消瘦、黄疸、皮肤瘙痒等症状
由肺癌转移至肝脏所致
主要通过放疗、化疗、介入治疗、手术治疗等进行治疗
定义
肺癌肝转移是指原发于肺部的恶性肿瘤通过血液转移等扩散至肝脏中。
如果诊断原发性肺癌时，同时发现了肝转移，则称为肺癌同时性肝转移。
如果诊断原发性肺癌时，并未发现肝转移，但在随诊中发现了在肝脏中复发，则称为肺癌异时性肝转移。
发病情况
据国家癌症中心2022年发布的全国癌症报告，2016年我国肺癌发病情况如下[1]。
肺癌目前仍然是我国最常见的恶性肿瘤，2016年约有65.7万人因患肺癌而失去生命。
2016年肺癌新增患病人数达到82.8万，比2015年增加4.1万。
有30%以上的肺癌患者可出现肝脏转移。
【特别提醒】由于全国肿瘤登记中心的数据一般滞后，2022年报告发布数据为全国肿瘤登记中心收集汇总全国肿瘤登记处2016年登记资料。
病因
致病原因
肺癌可转移至任何器官及系统，随着肺癌患者的癌肿生长，其肿瘤细胞可能会进入血液循环，随着血行扩散到肝脏，造成肝转移。
症状
主要症状
腹痛、腹胀
主要表现为右上腹及右肋下持续性胀痛，伴有腹胀。
恶心、食欲不振、消瘦
因肝功能受损，患者可出现恶心、食欲不振、消瘦症状。
黄疸、皮肤瘙痒
肝功能严重受损时患可出现黄疸，表现为巩膜及皮肤黄染伴有皮肤瘙痒，尿色深黄。
肺癌相关症状
除上述症状外患者还有肺癌本身导致的咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸闷等症状。
并发症
肺癌肝转移可能会导致以下并发症。
肝功能衰竭、肝性脑病
肺癌出现肝转移后可导致患者出现肝功能衰竭，严重者可导致肝性脑病。
患者可出现恶心、食欲不振、消瘦、黄疸等症状，出现肝性脑病时可出现精神行为异常、昏迷、扑翼样震颤等症状。
查肝功能可有转氨酶升高、胆红素升高、白蛋白降低等表现，出现肝性脑病时查血氨升高。
上消化道出血
肺癌肝转移患者后期随着瘤体的增大，可导致门静脉系统回流障碍，引起门静脉高压，导致胃底-食管静脉曲张，诱发消化道出血。
患者可出现呕血、黑便、血便、休克等症状。
就医
就医科室
呼吸内科
患有肺癌的患者，若出现腹痛、腹胀、恶心、食欲不振、消瘦、黄疸、皮肤瘙痒等症状时，建议及时就医。
当体检发现肺癌或肺癌肝转移时，建议及时就医。
消化内科
当患者出现呕血、黑便等消化道出血症状时，建议及时就医。
当患者出现腹痛、腹胀、恶心、食欲不振、消瘦、黄疸、皮肤瘙痒等症状时，建议及时就医。
当体检发现肝脏占位时，建议及时就医。
肿瘤内科
若患者已经确诊肺癌肝转移，需要进行放化疗、靶向、免疫等治疗时，可就诊肿瘤内科。
胸外科
患有肺癌的患者，或当体检发现肺癌或肺癌肝转移时，建议及时就医。
急诊科
若患者出现严重呕血、便血、休克时，或是出现昏迷、精神行为异常、昏迷、扑翼样震颤等症状时，建议立即就诊急诊科或拨打120急救电话，寻求急救服务。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
若患者就医前出现呕血、黑便、便血等消化道出血症状，建议暂时禁食。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有腹痛、腹胀、恶心、食欲不振、消瘦、黄疸、皮肤瘙痒等症状？
是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸闷等症状？
是否有呕血、便血等症状？
是否有精神行为异常、昏迷、扑翼样震颤等症状？
这些症状多久了？
病史清单
既往是否有肺癌病史？
是否有肺癌相关家族病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：肺原发病灶的活检或术后病理报告等。
实验室检查：肿瘤标志物、肝功能等。
影像学检查：胸部或腹部CT、腹部超声等。
诊断
诊断依据
病史
发病之前可能有肺癌病史。
临床表现
症状
患者常有腹痛、腹胀、恶心、食欲不振、消瘦、黄疸、皮肤瘙痒等症状。
可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸闷等肺癌相关症状。
体征
部分患者可无任何体征。
瘤体较大的患者可出现肝脏肿大，肝区压痛，肝脏质中或硬，边缘不规则，表面不平等体征。
出现黄疸的患者可有皮肤、巩膜黄染。
伴随肺癌本身引起的体征。
影像学检查
胸部影像检查
包括胸部CT、胸部增强CT等。
可了解原发病灶的情况。
腹部影像检查
包括腹部超声、CT、增强CT、核磁共振、PET-CT等。一般需要根据患者的实际情况来选择。
可了解肝脏转移癌的位置、大小、质地、数量、浸润程度、与血管的关系、周围淋巴结的情况等信息。
对肺癌肝转移的诊断、评估病情及制定治疗计划具有重要意义。如PET-CT可辅助评价肺癌疗效（尤其是分子靶向治疗)。
实验室检查
肿瘤标志物
对鉴别肺癌肝转移和原发性肝癌有一定价值，原发性肝癌常表现为AFP升高。
肺癌肝转移患者常有胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）、神经特异性烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白片段 19（CYFRA21-1）、鳞状细胞癌抗原（SCC）等肺癌相关肿瘤标志物升高，甲胎蛋白（AFP）不高。
肝功能
可了解患者转氨酶、胆红素、白蛋白等指标。
可评估患者肝功能是否损害及损害程度。
病理活检
可明确肿瘤来源，是确诊肺癌肝转移的“金标准”。
鉴别诊断
原发性肝癌
相似点：二者均可出现肝脏包块，引起腹痛、腹胀、恶心、食欲不振、消瘦、黄疸、皮肤瘙痒等症状。
不同点：
原发性肝癌常好发于有各种急慢性肝炎、长期饮酒、肝硬化等病史的人群，查AFP常升高，病理活检可见肿瘤来源于肝脏。
肺癌肝转移继发于肺癌，查AFP不高，常有Pro-GRP、NSE、CEA、CYFRA21-1、SCC等肺癌相关肿瘤标志物升高，病理活检可见肿瘤不来源于肝脏。
肺部良性结节
当肺部有结节，并且肝脏有癌灶的时候，不一定都是肺癌肝转移的，因为肺部的结节可能是良性结节，此时需要鉴别。
相似点：均可在胸部影像学检查上出现占位性病变。
不同点：肺部良性结节通常形态较规则、边缘光滑、密度低，发展速度慢，与肺癌肝转移的影像学表现不符，且肺部良性结节大多没有肿瘤标志物的的升高，行经皮肺穿刺活检可明确鉴别二者。
治疗
治疗目的：控制肿瘤生长，缓解症状，延长患者生存期。
治疗原则：根据患者病情选择化疗、靶向治疗、免疫治疗、介入治疗、手术治疗等综合化、个性化治疗方案。
药物治疗
化疗药物
可有限延长患者生存期，缓解患者症状，改善患者生活质量。
常用的药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨等。
靶向治疗药物
适用于存在EGFR基因突变、EML4-ALK融合基因阳性的患者，疗效确切，亦可用于化疗失败者或者无法接受化疗的患者。
常用的药物有针对EGFR基因突变的吉非替尼、厄洛替尼等；针对EML4-ALK融合基因阳性的择阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、克唑替尼等；针对ROS1融合基因阳性的克唑替尼等。
免疫治疗药物
目前在肺癌的免疫治疗中，主要是应用免疫检查点抑制剂，常见的有PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、信迪利单抗、替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗等）及PD-L1抑制剂（如度伐利尤单抗、阿替利珠单抗、舒格利单抗等）。
免疫检查点抑制剂可单药使用，也可与其他治疗方式联合使用，更多临床适应证在不断探索中，具体方案需要根据患者的实际病情由医生制定。
【提示】更多免疫治疗的内容，请参考阅读肺癌的治疗部分。
改善肝功能的药物
可减轻肝功能损害。
常用的药物有还原型谷胱甘肽、门冬氨酸鸟氨酸等。
介入治疗
经皮肝动脉栓塞化疗术（TACE）
通过直接注射化疗药物后阻塞肿瘤血管，达到抑制肿瘤生长的目的，创伤小，效果确切。
存在严重肝、肾功能不全，肿瘤侵犯门静脉主干或门静脉主干存在癌栓，严重黄疸，肿瘤体积超过肝脏4/5等是其禁忌症。
局部消融技术
包括射频消融和微波消融。
创伤小，可在短期内局部抑制肿瘤活性，缓解患者症状，延长患者生存期。
手术治疗
关于肺癌肝转移手术医治模式仍存在争议，因此, 需要多学科团队的讨论, 更加谨慎地选择出可从肝脏手术中获益的患者。
有研究证实, 一些患者经手术治疗获益, 术后5年生存率达20%～37%。国外权威指南将手术列为有远处转移肺癌患者可选的治疗方式之一。
放射治疗
目前研究比较多的是立体定向放射治疗(SBRT)。
目前最新研究显示肺癌肝转移患者行立体式放疗是安全有效的，可有效提高患者的生存期。
如有研究证明SBRT治疗的肺癌肝转移患者, 2年总生存率为30%～83%[6]。
目前疗效缺乏大数据样本支持，最佳的治疗组合方式也仍需进一步探讨。
预后
生存情况
肺癌肝转移在临床分期上属于Ⅳ期，因此患者的生存情况可以用Ⅳ期整体的情况来评估。
Ⅳ期非小细胞肺癌的5年生存率为5%，而Ⅳ期小细胞肺癌的5年生存率为3%左右。
另外有数据显示，在肺癌肝转移的患者中，EGFR阳性肿瘤患者的中位生存期为11.7个月，而 EGFR阴性肿瘤患者的中位生存期仅为4.1个月[7]。
特别提醒
5年生存率是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例，并不代表患者只能生存5年。
中位生存期又称为半数生存期，表示有且只有50%的个体可以活过这个时间。比如共1001人参加临床试验，将每个人的生存时间按从小到大排名，第501人的生存时间为11个月，即表明该临床试验的中位生存期为11个月。
生存率是用于临床研究的统计数据，通常是基于大量患有某种特定癌症人群（如分期）的既往研究结果，这些统计数据无法预测也不代表任何个人的生存情况。
上述数据仅供科普参考，随着新药的不断问世，患者的生存期将得到更大的改善，甚至可以更长期的生存。
预后因素
有多项研究显示，下述因素可能是肺癌肝转移的不良预后特征。
确诊为肺癌时，就已经发生了肝转移。
淋巴结发生转移的数目较多。
病理类型为肺鳞癌。
患者自身的体能状态欠佳。
分子检测没有EGFR基因突变（其他突变暂时没有权威研究）。
转移灶累及不止1个器官，如同时出现脑转移等，尤其是初始诊断后不久即发生转移的。
日常
日常管理
饮食管理
应以清淡、易消化、富含优质蛋白及维生素的食物为主，如小米粥、面条、瘦肉、新鲜果蔬等，保持大便通常。
应避免辛辣、刺激及不消化、质地过硬的食物，如辣椒、坚果等。
注意食品安全，避免继发肠源性感染。
生活管理
注意休息，避免劳累、受凉。
病情稳定后可适当运动，但不宜剧烈运动。
接受放疗的患者应注意避免摩擦或清洗放射区皮肤，以免刺激皮肤，加重不适或导致感染，针对皮肤破损应注意消毒保护，避免继发感染。
心理支持
应积极倾听、支持、劝慰、谅解患者，消除患者紧张、焦虑等不良情绪，帮助患者建立战胜疾病的信心和希望。
病情监测
患者在日常生活中要注意腹痛、腹胀、恶心、食欲不振、消瘦、黄疸、皮肤瘙痒等症状有无加重。
接受放化疗治疗的患者要注意有无出现恶心、呕吐等不良反应，注意有无出现发热、畏寒、咳嗽、咳痰等继发感染的表现。
随诊复查
肺癌肝转移的患者应定期随诊复查，以便医生评估病情变化，及时调整治疗方案。
复诊时间需医生根据患者具体病制定。
可能需要复查胸部CT、腹部CT或MRI、腹部超声等影像学检查，肿瘤标志物、肝功能等实验室检查，接受放化疗的患者应定期监测血常规、肝肾功能等指标变化。
预防
对于肺癌肝转移的预防，最重要的是早发现、早诊断和早治疗，尽量减少肺癌发生的风险。
对于已经确诊的肺癌患者，需要及时接受科学规范的治疗，并遵医嘱定期复查。
参考文献
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