非小细胞肺癌_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

是指除小细胞肺癌以外的一组肺癌亚型的统称
早期缺乏特异性表现，可有咳嗽、痰中带血或咯血、喘鸣、胸痛等症状
病因尚不明确，可能与吸烟、环境污染、职业接触、遗传因素等有关
依据不同分期采取手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等

定义
非小细胞肺癌（NSCLC）是指除小细胞肺癌以外的一组肺癌亚型的统称。
主要包括肺腺癌、肺鳞状细胞癌（简称肺鳞癌）、肺腺鳞癌、肺大细胞癌、肺肉瘤样癌等。
非小细胞肺癌的诊断一般见于肺活检的病理报告中，属于一种倾向性或排除性的诊断结果，大多数情况下需要加做免疫组化等检查来进一步确定具体组织学分型。

分型分类
分子分型
非小细胞肺癌可根据驱动基因状态等进行更进一步的分型，有助于制定治疗计划和预后评估等。
与癌症发生发展相关的重要基因称为驱动基因，目前在肺癌中主要研究的驱动基因包括EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK、MET、RET、KRAS、HER-2等。
针对驱动基因变异的靶向治疗已经逐渐成为非小细胞肺癌的主要治疗方法，且取得显著疗效。
EGFR突变型肺癌
该型一般可使用EGFR-TKIs（酪氨酸酶抑制剂），包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达克替尼及奥希替尼等分子靶向药物治疗。
【提示】更多内容，请参考阅读EGFR突变型肺癌
ALK融合型肺癌
该型一般可选择阿来替尼、克唑替尼及色瑞替尼等分子靶向药物治疗。
【提示】更多内容，请参考阅读ALK融合型肺癌
ROS1融合型肺癌
该型一般可选择克唑替尼等分子靶向药物治疗。
【提示】更多内容，请参考阅读ROS1融合型肺癌
其他分子分型
除上述分子分型外，一些分子分型也逐渐被提出，如BRAF、NTRK、MET、RET、KRAS、HER-2等基因。
MET14 外显子跳突的晚期肺癌患者无法耐受化疗，可使用赛沃替尼。
BRAF V600 突变阳性的晚期肺癌患者，可使用达拉非尼联合曲美替尼。
组织学分型
按照WHO组织学分型，主要有以下类型：
肺腺癌：是非小细胞肺癌的主要类型之一，多数起源于肺泡上皮。
肺鳞状细胞癌：简称肺鳞癌，该肿瘤是一种来源于支气管上皮细胞，显示角化和（或）细胞间桥的恶性上皮肿瘤。
肺腺鳞癌：指在同一个肿瘤内有明确的腺癌和鳞癌两种成分并存，其中任意一种成分至少占整个肿瘤的10％。
肺大细胞癌：是一种未分化或低分化的非小细胞肺癌。
肺肉瘤样癌：是一类异质性较大的非小细胞肺癌，少见，包括多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤及肺母细胞瘤5种类型。
发生部位分型
根据非小细胞肺癌的发生部位，可分为中央型肺癌与周围型肺癌。
中央型肺癌
肿瘤发生在段支气管开口以上的支气管。
绝大多数病理类型为肺鳞癌。
中央型肺癌临床症状较明显，纤维支气管镜和痰细胞学检查准确率较周围型肺癌高。
周围型肺癌
肿瘤发生在段支气管开口以下的支气管，即从次段支气管至肺泡。
绝大多数病理类型为肺腺癌。

发病情况
疾病概况
非小细胞肺癌约占所有肺癌的85％。
肺鳞癌的发病率近年来呈下降趋势，占肺癌的30％～40％。
肺腺癌占肺癌的40％～55％，在许多国家已经超过肺鳞癌成为最常见的肺癌类型。
好发人群
肺鳞癌好发于50～70岁男性，男女之比为（6.6～15）∶1。
90％以上的肺鳞癌患者有长期吸烟史。
根据患者人群调查，不吸烟者肺腺癌占肺癌的62％，而在吸烟者肺腺癌只占19％。

重点关注
关于诊断
非小细胞肺癌的诊断主要通过细胞学或组织学病理检查。
一般建议非小细胞肺癌患者进行基因突变检测，有助于了解其驱动基因分子分型，从而为后续的靶向治疗做准备。
关于治疗和预后
非小细胞肺癌的治疗需要根据患者的身体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向及其他因素综合决定，一般采取多学科综合治疗的模式。
Ⅰ期和Ⅱ期患者
主要采取根治性手术切除的治疗方法，部分患者需要术后进行辅助化疗或靶向治疗。无法手术的患者，可选用根治性放疗±化疗的治疗方案。
Ⅰ期和Ⅱ期属于早期阶段，经过积极规范治疗后，大部分患者都可能获得正常的自然寿命。
Ⅲ期和Ⅳ期患者
Ⅲ期属于局部晚期的阶段，部分患者仍然有手术治疗的机会，术后再辅以化疗、放疗、靶向治疗等综合治疗，依然可以获得较好的治疗效果，进一步延长患者的生存期，并提高生活质量。
Ⅲ期不可手术者，以及Ⅳ期患者，通过靶向治疗、放化疗及免疫治疗等综合治疗，也可能获得长久的生存期，并提高生活质量，建议积极接受规范治疗。

病因
致病原因
非小细胞肺癌的病因与肺癌无差异，至今不完全明确，从肺癌的角度来说，可能与下列因素相关。
吸烟和被动吸烟
吸烟是导致肺癌最常见的原因，大约85%的肺癌人群均有吸烟史，研究表明，具有长期吸烟史人群，患肺癌分风险性可提高10倍以上。
吸烟时间越长，吸烟量越大，肺癌发病率和死亡率都会增高。
慢性阻塞性肺疾病病史
有研究显示，慢性阻塞性肺病（COPD）患者患肺癌的风险是无COPD者的1.57倍。
职业暴露
多种特殊职业接触可增加肺癌的发病危险，包括石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘等。
肺癌家族史和遗传易感性
肺癌患者中存在家族聚集现象。这些发现说明遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群和(或)个体中起重要作用。
目前认为基因多态性可能是肺癌的遗传易感因素，其中代谢酶基因和DNA损伤修复基因多态性是其中研究较多的两个方面。
其他
与肺癌发生有关的其他因素还包括营养及膳食、体育锻炼、免疫状态、雌激素水平、感染(人类免疫缺陷病毒、人乳头瘤病毒)、肺部慢性炎症、经济文化水平等。
但上述因素与肺癌的关联尚存在争议，并没有公认的权威证据。

发病机制
非小细胞肺癌是一组疾病，其发病机制至今不完全明确，已有研究表明其发生可能与基因异常及内外环境致癌因素共同作用有关。
其中肺腺癌和肺鳞癌有较为显著的病理变化，主要过程如下：
肺腺癌的病理演化
直线型发展模式：非典型腺瘤样增生→原位腺癌→微浸润性腺癌→浸润性腺癌。
大部分肺腺癌有上述的病理变化过程，然而并不排除非直线式发展模式和其它发展模式也可以在一定程度上演绎肺腺癌的发展。
肺鳞癌的病理演化
鳞状上皮异型增生和原位癌是支气管鳞状细胞癌的前驱病变。
组织学上，支气管黏膜上皮在鳞状化生的基础上，呈不同程度的细胞层次增多、排列紊乱、极向消失、大小不等、核增大等，最终发展为肺鳞癌。

症状
非小细胞肺癌的症状与其他类型肺癌没有显著区别，也无法通过症状来判断肺癌的具体类型。
一般早期无明显症状，当疾病发展到一定阶段后才出现症状，而且因人而异，与肿瘤发生部位、大小、类型、是否侵犯或压迫邻近器官及有无转移等相关。
【特别提醒】非小细胞肺癌是经过病理检查才能证实的病理诊断，一般很难通过症状进行鉴别，因此以下症状是从肺癌层面来讲述。
主要症状
咳嗽、咳痰：咳嗽是肺癌患者就诊时最常见的症状，半数以上的肺癌患者在诊断时有咳嗽症状。多为刺激性干咳，无痰或少许白色黏液痰。
咯血：约40％的肺癌患者会出现咯血症状，通常表现为痰中带血丝，大咯血少见。咯血是最具有提示性的肺癌症状。
呼吸困难：约有10％的肺癌患者以此为首发症状。表现为胸闷、气喘，部分患者可出现胸痛。
发热：肿瘤组织坏死可以引起发热，肿瘤引起的继发性肺炎（如阻塞性肺炎）也可引起发热。发热特点是迁延反复，时好时坏，难以治愈。肿瘤患者发热以间断中、低热多见，合并感染时可有高热。
体重下降、乏力：肿瘤可能引起消耗、食欲不振等，导致患者出现乏力伴体重下降。
喘鸣：如果肿瘤位于大气道，特别是位于主支气管时，常可引起局限性喘鸣症状。

外侵的症状
上腔静脉阻塞综合征：约10％的肺癌患者以此为首发症状就诊，主要表现是头颈部甚至双上肢水肿，颈部和上胸部静脉怒张、毛细血管扩张等。

霍纳综合征：发生肺癌的那一侧眼球凹陷、上眼睑下垂、眼裂变小、瞳孔缩小，以及面部无汗等。
肺尖肿瘤综合征：在霍纳综合征的基础上，癌细胞进一步破坏第1、2肋骨和臂丛神经，引起上肢疼痛。
声音嘶哑：累及喉返神经引起声音嘶哑，有些肺癌患者可以此为首发症状就诊。
吞咽困难：多见于肿瘤直接侵犯或淋巴结转移压迫食管。
胸腔积液
侵犯胸膜可引起胸腔积液（胸水），往往为大量血性积液。
胸腔积液表现：起初患者感觉胸闷。随积液量增多，胸痛减轻或消失，但呼吸困难加剧。

转移的症状
颅内转移
早期可无症状。
常出现的中枢神经系统症状包括头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、偏瘫及癫痫发作等。
有时还会伴有精神状态改变和视觉障碍。
骨转移
常见于肋骨或脊柱、盆骨和长骨等部位。
早期可无症状，后期有局部疼痛和压痛，若脊柱转移压迫或侵犯脊髓，可导致大、小便失禁或截瘫等。
肝转移
可出现肝肿大和肝区疼痛。
可伴有食欲不振、恶心和消瘦、门冬氨酸氨基转移酶等肝酶或胆红素升高等表现。
肾上腺转移
早期可无症状。
淋巴结转移
往往沿淋巴回流途径首先转移到肺门淋巴结，继而可达纵隔和锁骨上淋巴结。
肿大的浅表淋巴结多质地较硬，可融合成团，多不伴有压痛。

其它：肺癌可转移至全身多个部位导致不同临床征象，例如皮下结节、皮肤溃疡和腹痛等表现。

其它表现
异位抗利尿激素综合征：有低钠血症，食欲不振、恶心、呕吐、易激惹、意识不清等临床表现。
异位促肾上腺皮质激素（ACTH）综合征：有体重增加，满月脸，高血压，高血糖；血浆皮质醇激素及ACTH升高，高血钠、低血钾等临床表现。
类癌综合征：主要表现为腹痛、腹泻、面部潮红等。
男性乳腺发育：主要表现为双侧或单侧的乳腺发育。
恶病质：又称恶液质，部分晚期癌症患者，会出现极度消瘦、无力、全身衰竭等症状。

就医
非小细胞肺癌的就医与其他类型的肺癌没有显著区别。
就医科室
肿瘤内科
确诊为非小细胞肺癌的患者，可选择在肿瘤内科进行药物治疗，如化疗、靶向治疗和免疫治疗等。
胸外科
确诊为非小细胞肺癌的患者，可选择在胸外科进行外科手术治疗。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者就诊时，可能需要进行胸部X线或CT检查，请避免穿带扣子的衬衫、有装饰亮片的上衣、带拉链口子的连衣裙等含金属服饰。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有咳嗽、咳痰，多长时间了？
有没有痰中带血？
有没有胸闷气短，多长时间了？
是否有乏力伴不明原因的体重下降？
病史清单
是否吸烟，多长时间，每天多少支？
是否有肺癌等恶性肿瘤家族史？
是否伴有其他疾病，如肺结核等？
是否对药物或食物过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：肺活检病理报告、胸部X线或CT报告、肿瘤标志物。
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、血生化检查。
其他检查：磁共振（MRI）、PET-CT。

诊断
非小细胞肺癌的诊断可分为定性诊断和分期诊断。
定性诊断：一般需要获取细胞学或组织学标本后，进行病理检查，是确诊的“金标准”。
分期诊断：指借助CT、超声、磁共振、骨扫描、PET-CT等影像检查,综合评估患者的临床分期，进而初步判断患者的病情严重程度，并为后续治疗方案的制定提供依据。
病理学检查
在病理学诊断中，非小细胞肺癌并非真正意义上的最终诊断。
非小细胞肺癌属于初步诊断，最终确定具体的病理类型，还可能需要借助免疫组化检查等来进一步分析。
此外，免疫组化检查和分子生物学检查等则还有助于判断具体的分子分型。
细胞学检查
细胞学的标本来源主要包括气管镜刷检、浆膜腔积液、细针穿刺、痰及支气管灌洗等。
根据细胞学标本形态特点及免疫细胞化学（ICC）染色结果，可以对细胞学标本进行准确诊断、分型及细胞来源判断。
组织学检查
形态学（常规HE染色）、组织形态学明确小细胞肺癌与非小细胞肺癌。
非小细胞肺癌需要进一步明确肺鳞癌和肺腺癌等，必要时需要借助免疫组化检查来辅助诊断。
绝大多数肺腺癌表达上皮性标记物，如AE1/3、CAM5.2、EMA、CEA和CK7等呈阳性。
目前浸润性腺癌最常用的免疫组化标记物是TTF1和NapsinA，在肺腺癌中二者呈阳性。
【特别提醒】病理报告中，某项免疫组化指标表达（阳性），一般用“+”代表，“+”越多，提示表达程度越高，可能更有助于辅助诊断，最多可有3个“+”。
当病理医生怀疑肿瘤累及肺膜时，可能需要进行弹力纤维特殊染色，以便辅助诊断。
分子生物学检查
基因突变检测可判断非小细胞肺癌的驱动基因分子分型，为后续的治疗计划制定提供决策依据。
更多关于分子检测的内容，请参考阅读「EFGR突变型肺癌」「ALK融合型肺癌」。
常规检测
非小细胞肺癌患者，一般推荐常规进行EGFR、ALK、ROS1的分子生物学检测。
对于晚期患者，推荐检测基因EGFR、ALK、ROS1、c-MET、BRAFV600E、KRAS、HER-2、RET、NTRK等。
耐药监测
对于EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）耐药患者，建议二次活组织检查进行继发耐药EGFR T790M检测。
对于无法获取组织的患者，可用血浆循环肿瘤DNA（ctDNA）行EGFR T790M检测。
当血液检测阴性时，仍应建议患者行组织检测以明确EGFR T790M突变状态，以指导三代EGFR-TKI治疗的应用选择。

影像学检查
非小细胞肺癌常用的影像学检查方法有胸部X线、计算机体层成像（CT）、超声、磁共振成像（MRI）、骨显像（又称骨扫描）、正电子发射断层显像（PET）等。
影像学检查可以对肿瘤进行准确分期，从而给予精准的治疗。
X线检查
胸部正侧位片，不能提供肿瘤侵犯范围及淋巴结肿大情况等细节，常作为普通体检。
CT检查
这是目前非小细胞肺癌诊断、临床分期及随访观察最常用的影像检查方法。
胸腹部CT，可准确的判断原发肿瘤的侵犯范围、纵隔淋巴结转移情况，腹部重要脏器（如肾上腺、肝脏、腹膜后淋巴结等）有无肿瘤转移等。
在无禁忌证的情况下，医生可能推荐增强扫描，以便更好地诊断。
MRI检查
在鉴别微浸润性腺癌、原位腺癌及浸润腺癌方面有一定的意义；也常用于评估化疗、靶向药物的疗效。
特殊情况下，可用来判断胸壁或纵隔受侵情况，显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系。
脑部增强MRI可作为肺腺癌术前或初治分期前的常规检查。
PET-CT检查
PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。
根据国内外指南以及国内专家共识，对于下列情况，有条件者推荐使用PET-CT:
孤立肺结节的诊断与鉴别诊断(≥8mm的实性结节、部分实性结节持续存在且内部实性成分>6mm);
肺癌治疗前分期,PET对于淋巴结转移和胸腔外转移（脑转移除外）有更好的诊断效能;
肺癌放疗定位及靴区勾画;
辅助鉴别常规CT无法判断的肿瘤术后瘢痕与肿瘤复发，如PET摄取增高，需活检证实;
辅助鉴别常规CT无法判断的肿瘤放疗后纤维化与肿瘤残存/复发，如PET摄取，需活检证实;
辅助评价肺癌疗效（尤其是分子靶向治疗)。
骨扫描
全身骨显像是排除骨转移的常规检测，敏感性高，但特异性低。
当全身骨显像检查发现可疑的骨转移病灶时，一般建议加做MRI检查以便明确诊断。
超声检查
双侧颈部、锁骨上区淋巴结的超声检查，可弥补体格检查及CT检查对判断该区域淋巴结转移的不足。
可以对怀疑转移的淋巴结穿刺活检，并进一步进行病理诊断。

实验室检查
进行肺癌的血清学检查，尤其是肿瘤标志物检测，有助于肺癌的辅助诊断、疗效判断及随访监测。
血清癌胚抗原（CEA）一般作为肺腺癌的主要标志物，且血清水平与肺腺癌的浸润程度、有无胸膜转移相关，CEA水平愈高，临床分期愈晚。

分期
非小细胞肺癌的分期遵从于肺癌的分期标准，分期有助于制定治疗方案，评价疗效，判断预后。
TNM分期
目前肺癌TNM分期是国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合委员会（AJCC）联合制定的分期系统，主要基于T、N、M三个要素：
T：代表原发肿瘤的范围，主要指肿瘤原发灶的大小及外侵程度。
N：代表区域淋巴结转移的情况，包括转移的个数和区域范围。
M：代表远处转移情况，主要是其他器官也出现了癌细胞。
【特别提醒】TNM后面会附加阿拉伯数字，数字越大，表示越严重。
总体分期
根据不同的TNM分期，最后确定出患者总的总体分期（预后分组），用罗马字母I、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期表示。

鉴别诊断
非小细胞肺癌是经过病理检查而做出的诊断，但在确诊前有时可能与其他肺部疾病混淆，需要进行鉴别。
肺癌亚型鉴别
相似点：在病理学检查中，肺腺癌分化差时，组织学特点与肺低分化鳞癌、肉瘤样癌相似。
不同点：部分分化较差的肺腺癌，需要借助免疫组化检查与肺低分化鳞癌、肉瘤样癌等相互鉴别。
原发与转移性的鉴别
虽然同样都是非小细胞肺癌，也可能是食管癌、甲状腺癌、前列腺癌及胃肠道腺癌等转移到肺部形成的转移性癌。
相似点：肺部的肿瘤都表现为腺癌或鳞癌等形态。
不同点：原发肺癌与转移癌需要通过联合TTF1、NapsinA、TG、PSA、PAP、villin等免疫组化指标来辅助鉴别。

治疗
全部分期
非小细胞肺癌的治疗一般采取多学科综合治疗（MDT）与个体化治疗相结合的原则。
根据患者的身体状况、肿瘤的病理组织学类型、分期和分子分型等采取多学科综合治疗的模式。
通过有计划、合理地应用手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。
【特别提示】本词条只介绍各期非小细胞肺癌的治疗方案选择，仅供科普参考，不作为诊疗建议。关于外科治疗、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等具体的治疗方法，请参考阅读肺癌。

Ⅰ期
Ⅰ期非小细胞肺癌，可分为ⅠA和ⅠB期，首选根治性手术切除，若不适合手术的患者，可选择放疗。
适合手术的患者
手术治疗
主要有以下手术治疗方案，需要根据患者的具体情况来定。
解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术。
微创技术下（胸腔镜、机器人辅助）的解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术。
切缘阳性的I期患者推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后联合放疗。
术后治疗
手术切除不完全的，如切缘阳性的I期患者，一般推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后联合放疗。
若手术完全切除后，根据具体情况，可有如下后续治疗方案：
ⅠA期：完全切除的ⅠA期患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。
ⅠB期
完全切除的ⅠB期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗。
但有高危险因素者［如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、气腔内播散、姑息性切除］推荐进行术后辅助化疗。
病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可考虑辅助化疗。
EGFR突变阳性的患者，可考虑应用奥希替尼辅助治疗。
不适合手术的患者
对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术等有手术禁忌证的患者，可进行立体定向放射治疗（SBRT/ASBR）。

Ⅱ期
Ⅱ期首选根治性手术切除，若不适合手术的患者，可选择根治性放化疗。
适合手术的患者
术式选择同Ⅰ期。但切缘阳性的Ⅱ期患者推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后进行放化疗。
辅助化疗
完全切除的Ⅱ期患者，推荐含铂双药方案术后辅助化疗4个周期。
辅助化疗的开始时间，建议在患者术后体力状况基本恢复正常的时候，一般在术后4～6周开始，最晚建议不超过手术后3个月。
辅助靶向治疗
Ⅱ期术后检测EGFR阳性的患者，可考虑在辅助化疗后，应用奥希替尼或埃克替尼进行辅助治疗。
辅助免疫治疗
Ⅱ期术后检测驱动基因阴性的患者，如PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗。
不适合手术的患者
对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术等有手术禁忌证的患者，主要有以下几种治疗方案，需要根据患者的具体情况来定。
先放射治疗，然后用含铂双药方案化疗。
同步放化疗：三维适形放疗或适形调强放疗+化疗。

Ⅲ期
Ⅲ期包括ⅢA、ⅢB和ⅢC期，根据肿瘤是否具有手术切除的可能性，分为可切除、不可切除两类。
可切除类患者的治疗
Ⅲ期可切除类是指部分ⅢA期和ⅢC期的患者。根据区域淋巴结（N）的情况，又可分为N0～1和N2两种情形。
N0～1的情况
对于Ⅲ期中T3～4N1或T4N0的患者，可选择以下治疗方案：
手术+辅助化疗。
新辅助治疗±放疗+手术。
N2的情况
N2期单组纵隔淋巴结肿大并且直径<3cm，或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合，并且预期能完全切除的，可选择以下治疗方案：
手术切除+辅助化疗±术后放疗。
新辅助化疗±放疗+手术±辅助化疗±术后放疗。
对于N2多站淋巴结转移、同时预期可能完全切除的患者，可选择以下治疗方案：
新辅助化疗±放疗+手术±辅助化疗±术后放疗。
靶向治疗
Ⅲ期患者，在进行根治性手术后，若病理检测为EGFR突变阳性，术后可用奥西替尼或埃克替尼辅助治疗。
免疫治疗
Ⅲ期患者，在进行根治性手术后，若驱动基因阴性。如PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗。
不可切除类患者的治疗
定义
不可切除ⅢA期、ⅢB、ⅢC期主要指有如下影像或淋巴结病理性证据∶
同侧纵隔淋巴结多枚转移成巨大肿块或多站转移（ⅢA：T1-2N2或ⅢB：T3-4N2）。
对侧肺门、纵隔淋巴结，或同、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移（ⅢB：T1-2N3;ⅢC∶T3-4N3)。
病灶侵犯心脏、主动脉和食管（ⅢA∶T4N0-1）。
治疗方案
根治性同步放化疗
若患者身体素质较好，如PS 0～1分，则推荐首选治疗为根治性同步化放疗。
若同步放化疗后无疾病进展，可考虑加用度伐利尤单抗维持治疗。
同步化疗方案：依托泊苷+顺铂；长春瑞滨+顺铂；培美曲塞+顺铂或卡铂；紫杉醇类+顺铂或卡铂。
序贯放化疗
若患者无法耐受同步化放疗，序贯放化疗优于单纯放疗。
序贯化疗方案：长春瑞滨+顺铂；紫杉醇+顺铂或卡铂；培美曲塞+顺铂或卡铂。
建议行化疗2～4个周期评估后再行放疗。
若患者身体素质较差，如PS 0～2分，可考虑单纯放疗（三维适形放疗），也可考虑序贯放疗+化疗。

Ⅳ期
IV期患者在开始治疗前，应先获取肿瘤组织进行基因突变检测，如EGFR、ALK和ROS1等，根据以上驱动基因状况决定相应的治疗策略。
驱动基因阴性
对于驱动基因阴性的患者，含铂两药方案是标准的一线化疗方案，可以在化疗基础上联合抗血管治疗，如贝伐珠单抗或血管内皮抑制蛋白。
建议适合条件的患者，可行免疫检查点抑制剂联合培美曲塞为基础的含铂两药化疗。
免疫药物
常用免疫检查点抑制剂有帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗、信迪利单抗、替雷利珠单抗、阿替利珠单抗及舒格利单抗。
PD-L1检测
在使用免疫检查点抑制剂时，一般需要进行PD-L1表达检测。
对于PD-L1 表达阳性（≥1%）的患者，可单药使用帕博利珠单抗等，但 PD-L1 高表达（≥50%）的患者获益更明显。
对于 PD-L1高表达（≥ 50%）的患者，可单药使用阿替利珠单抗。
驱动基因阳性
EGFR敏感基因突变
【提示】更多内容，请参考阅读EGFR突变型肺癌
推荐使用EGFR-TKIs，可选择奥希替尼、吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、阿美替尼。
对于有脑转移患者优先推荐奥希替尼。
对于G719X、L861Q、S768I等非经典基因突变的患者，首先推荐阿法替尼。
一线已经开始化疗的过程中发现EGFR敏感基因突变的患者，推荐完成常规化疗（包括维持治疗）后换用EGFR-TKIs，或者中断化疗后开始靶向治疗。
ALK 融合基因阳性
【提示】更多内容，请参考阅读ALK融合型肺癌
可选择阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、克唑替尼、布格替尼。
一线已经开始化疗的过程中发现 ALK 融合基因阳性的患者，推荐可完成常规化疗，包括维持治疗后换用靶向治疗或者中断化疗后开始靶向治疗。
ROS1融合基因阳性
【提示】更多内容，请参考阅读ROS1融合型肺癌
推荐选择克唑替尼，也可接受含铂双药化疗或者含铂双药化疗+贝伐珠单抗。
其他基因阳性

针对上述基因的靶向药物，目前大多数在国内未获得批准上市，或者没有获批关于肺腺癌的适应症，患者可选择参加临床试验或采用驱动基因阴性的治疗方案。
远处转移的治疗
Ⅳ期绝大部分患者有远处转移的情况，可分为寡转移和广泛转移(同时有两个及以上远处转移病灶).
寡转移
针对寡转移患者经有效的全身治疗后，采用放疗、手术等局部治疗手段可以进一步延长患者的生存期。
脑转移或肾上腺转移者:积极行局部治疗，包括手术切除脑或肾上腺转移瘤，或脑或肾上腺转移瘤行常规放疗/SBRT，根据情况联合全身治疗。
骨转移者:接受放疗联合双磷酸盐治疗。对于承重骨转移患者推荐转移灶手术加放疗，根据情况联合全身治疗。
广泛转移
对于广泛转移的患者，一般参考寡转移的治疗，并辅以姑息治疗，目的是缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量。
姑息治疗包括采取姑息手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗，以及其他可缓解患者症状的手段，如止痛治疗。
非小细胞肺癌的治疗一般采取多学科综合治疗（MDT）与个体化治疗相结合的原则。
根据患者的身体状况、肿瘤的病理组织学类型、分期和分子分型等采取多学科综合治疗的模式。
通过有计划、合理地应用手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。
【特别提示】本词条只介绍各期非小细胞肺癌的治疗方案选择，仅供科普参考，不作为诊疗建议。关于外科治疗、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等具体的治疗方法，请参考阅读肺癌。
Ⅰ期
Ⅰ期非小细胞肺癌，可分为ⅠA和ⅠB期，首选根治性手术切除，若不适合手术的患者，可选择放疗。
适合手术的患者
手术治疗
主要有以下手术治疗方案，需要根据患者的具体情况来定。
解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术。
微创技术下（胸腔镜、机器人辅助）的解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术。
切缘阳性的I期患者推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后联合放疗。
术后治疗
手术切除不完全的，如切缘阳性的I期患者，一般推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后联合放疗。
若手术完全切除后，根据具体情况，可有如下后续治疗方案：
ⅠA期：完全切除的ⅠA期患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。
ⅠB期
完全切除的ⅠB期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗。
但有高危险因素者［如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、气腔内播散、姑息性切除］推荐进行术后辅助化疗。
病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可考虑辅助化疗。
EGFR突变阳性的患者，可考虑应用奥希替尼辅助治疗。
不适合手术的患者
对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术等有手术禁忌证的患者，可进行立体定向放射治疗（SBRT/ASBR）。
Ⅱ期
Ⅱ期首选根治性手术切除，若不适合手术的患者，可选择根治性放化疗。
适合手术的患者
术式选择同Ⅰ期。但切缘阳性的Ⅱ期患者推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后进行放化疗。
辅助化疗
完全切除的Ⅱ期患者，推荐含铂双药方案术后辅助化疗4个周期。
辅助化疗的开始时间，建议在患者术后体力状况基本恢复正常的时候，一般在术后4～6周开始，最晚建议不超过手术后3个月。
辅助靶向治疗
Ⅱ期术后检测EGFR阳性的患者，可考虑在辅助化疗后，应用奥希替尼或埃克替尼进行辅助治疗。
辅助免疫治疗
Ⅱ期术后检测驱动基因阴性的患者，如PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗。
不适合手术的患者
对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术等有手术禁忌证的患者，主要有以下几种治疗方案，需要根据患者的具体情况来定。
先放射治疗，然后用含铂双药方案化疗。
同步放化疗：三维适形放疗或适形调强放疗+化疗。
Ⅲ期
Ⅲ期包括ⅢA、ⅢB和ⅢC期，根据肿瘤是否具有手术切除的可能性，分为可切除、不可切除两类。
可切除类患者的治疗
Ⅲ期可切除类是指部分ⅢA期和ⅢC期的患者。根据区域淋巴结（N）的情况，又可分为N0～1和N2两种情形。
N0～1的情况
对于Ⅲ期中T3～4N1或T4N0的患者，可选择以下治疗方案：
手术+辅助化疗。
新辅助治疗±放疗+手术。
N2的情况
N2期单组纵隔淋巴结肿大并且直径<3cm，或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合，并且预期能完全切除的，可选择以下治疗方案：
手术切除+辅助化疗±术后放疗。
新辅助化疗±放疗+手术±辅助化疗±术后放疗。
对于N2多站淋巴结转移、同时预期可能完全切除的患者，可选择以下治疗方案：
新辅助化疗±放疗+手术±辅助化疗±术后放疗。
靶向治疗
Ⅲ期患者，在进行根治性手术后，若病理检测为EGFR突变阳性，术后可用奥西替尼或埃克替尼辅助治疗。
免疫治疗
Ⅲ期患者，在进行根治性手术后，若驱动基因阴性。如PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗。
不可切除类患者的治疗
定义
不可切除ⅢA期、ⅢB、ⅢC期主要指有如下影像或淋巴结病理性证据∶
同侧纵隔淋巴结多枚转移成巨大肿块或多站转移（ⅢA：T1-2N2或ⅢB：T3-4N2）。
对侧肺门、纵隔淋巴结，或同、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移（ⅢB：T1-2N3;ⅢC∶T3-4N3)。
病灶侵犯心脏、主动脉和食管（ⅢA∶T4N0-1）。
治疗方案
根治性同步放化疗
若患者身体素质较好，如PS 0～1分，则推荐首选治疗为根治性同步化放疗。
若同步放化疗后无疾病进展，可考虑加用度伐利尤单抗维持治疗。
同步化疗方案：依托泊苷+顺铂；长春瑞滨+顺铂；培美曲塞+顺铂或卡铂；紫杉醇类+顺铂或卡铂。
序贯放化疗
若患者无法耐受同步化放疗，序贯放化疗优于单纯放疗。
序贯化疗方案：长春瑞滨+顺铂；紫杉醇+顺铂或卡铂；培美曲塞+顺铂或卡铂。
建议行化疗2～4个周期评估后再行放疗。
若患者身体素质较差，如PS 0～2分，可考虑单纯放疗（三维适形放疗），也可考虑序贯放疗+化疗。
Ⅳ期
IV期患者在开始治疗前，应先获取肿瘤组织进行基因突变检测，如EGFR、ALK和ROS1等，根据以上驱动基因状况决定相应的治疗策略。
驱动基因阴性
对于驱动基因阴性的患者，含铂两药方案是标准的一线化疗方案，可以在化疗基础上联合抗血管治疗，如贝伐珠单抗或血管内皮抑制蛋白。
建议适合条件的患者，可行免疫检查点抑制剂联合培美曲塞为基础的含铂两药化疗。
免疫药物
常用免疫检查点抑制剂有帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗、信迪利单抗、替雷利珠单抗、阿替利珠单抗及舒格利单抗。
PD-L1检测
在使用免疫检查点抑制剂时，一般需要进行PD-L1表达检测。
对于PD-L1 表达阳性（≥1%）的患者，可单药使用帕博利珠单抗等，但 PD-L1 高表达（≥50%）的患者获益更明显。
对于 PD-L1高表达（≥ 50%）的患者，可单药使用阿替利珠单抗。
驱动基因阳性
EGFR敏感基因突变
【提示】更多内容，请参考阅读EGFR突变型肺癌
推荐使用EGFR-TKIs，可选择奥希替尼、吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、阿美替尼。
对于有脑转移患者优先推荐奥希替尼。
对于G719X、L861Q、S768I等非经典基因突变的患者，首先推荐阿法替尼。
一线已经开始化疗的过程中发现EGFR敏感基因突变的患者，推荐完成常规化疗（包括维持治疗）后换用EGFR-TKIs，或者中断化疗后开始靶向治疗。
ALK 融合基因阳性
【提示】更多内容，请参考阅读ALK融合型肺癌
可选择阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、克唑替尼、布格替尼。
一线已经开始化疗的过程中发现 ALK 融合基因阳性的患者，推荐可完成常规化疗，包括维持治疗后换用靶向治疗或者中断化疗后开始靶向治疗。
ROS1融合基因阳性
【提示】更多内容，请参考阅读ROS1融合型肺癌
推荐选择克唑替尼，也可接受含铂双药化疗或者含铂双药化疗+贝伐珠单抗。
其他基因阳性

针对上述基因的靶向药物，目前大多数在国内未获得批准上市，或者没有获批关于肺腺癌的适应症，患者可选择参加临床试验或采用驱动基因阴性的治疗方案。
远处转移的治疗
Ⅳ期绝大部分患者有远处转移的情况，可分为寡转移和广泛转移(同时有两个及以上远处转移病灶).
寡转移
针对寡转移患者经有效的全身治疗后，采用放疗、手术等局部治疗手段可以进一步延长患者的生存期。
脑转移或肾上腺转移者:积极行局部治疗，包括手术切除脑或肾上腺转移瘤，或脑或肾上腺转移瘤行常规放疗/SBRT，根据情况联合全身治疗。
骨转移者:接受放疗联合双磷酸盐治疗。对于承重骨转移患者推荐转移灶手术加放疗，根据情况联合全身治疗。
广泛转移
对于广泛转移的患者，一般参考寡转移的治疗，并辅以姑息治疗，目的是缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量。
姑息治疗包括采取姑息手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗，以及其他可缓解患者症状的手段，如止痛治疗。

预后
非小细胞肺癌患者的预后主要看生存期、复发与转移等，其与肿瘤分期，患者身体健康状况、年龄及性别等因素相关。
生存期
非小细胞肺癌患者的生存期，一般可以用5年生存率来评价，并且在很大程度上取决于疾病发现时肿瘤的临床分期和病理类型。
有研究综合分析 2000年至2012年几项较大规模的统计结果显示，我国非小细胞肺癌各期5年生存率如下：

【特别提醒】癌症患者的总生存时间，可以用5年生存率来大致预估，其是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例。 5年后再次复发概率很低，一般可视作临床治愈。
5年生存率等统计数据仅用于临床研究，不代表个人具体的生存期，患者的个人生存期需要结合多种因素，建议咨询就诊医师。

复发与转移
非小细胞肺癌的复发与转移，目前主要研究的是外科手术的数据，因此以下内容仅限于术后复发与转移的情况：
Ⅰ期和Ⅱ期非小细胞肺癌：外科手术后5年左右的肺癌复发率约为30％。
Ⅲ期非小细胞肺癌：外科手术后5年左右的肺癌复发率或转移约为60％。

预后因素
预后因素是指对患者的总生存期及生存质量产生影响的因素。
这些因素主要包括肿瘤的恶性程度、肿瘤的分期、淋巴结转移情况、治疗情况和个人体质等。
肿瘤恶性程度低的患者，预后较肿瘤恶性程度高的好。
肿瘤分期中，属于临床早期的患者较临床中晚期的预后好。
淋巴结无转移的患者，预后比有淋巴结转移的患者好。
及早进行正规治疗的患者，较晚治疗的患者预后好；治疗效果好的患者，较治疗效果差的患者预后好。
个人身体情况好的患者，较身体差的患者预后好。

手术治疗效果
解剖性肺切除术是早中期非小细胞肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。因此，目前的研究大多是基于手术治疗的数据。
非小细胞肺癌，部分病例经手术治疗后，约半数能获得长期生存。
有报告术后患者5年生存率达70％以上，早期肺癌达90％以上。
据统计，我国目前的肺癌手术的切除率为85％～97％，术后30天死亡率在2％以下，总的5年生存率为30％～40％。

日常
非小细胞肺癌的日常与其他类型的肺癌没有显著差异，经过手术、放疗或化疗等治疗，并不意味着可以放松警惕，积极严格的日常管理，能够帮助患者更好地战胜癌症。
日常管理
心态与情绪调整
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。在医生和亲朋好友的鼓励和帮助下，患者需要尽快摆脱恐惧，正视疾病，积极遵医嘱治疗，对预后抱有乐观向上的态度。
家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
建议患者家属给予支持，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
在治疗间期和治疗结束后，建议家属鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
术后活动
早期下床活动
目的是预防肺不张，改善呼吸循环功能，增进食欲，振奋精神。根据患者的耐受程度，鼓励术后早期活动。
麻醉清醒后，鼓励患者床上活动，如四肢主动活动、抬臀及间歇翻身等。
术后第1日，生命体征平稳后，鼓励及协助患者床上坐起，坐在床边双腿下垂或床旁站立移步。
术后第2日起，可扶患者围绕病床在室内行走3～5分钟，以后根据患者情况逐渐增加活动量。
活动期间，应妥善保护患者的引流管，严密观察患者病情变化。出现头晕、气促、心动过速、心悸和出汗等症状时，立即停止活动。
高龄（＞70岁）、冠心病、高血压患者不宜早期下床活动，以免因缺氧出现心肺并发症。具体活动请在医师指导下进行。
手臂和肩关节的运动
目的是预防术侧胸壁肌肉粘连、肩关节僵直及失用性萎缩。
患者清醒后，可协助其进行术侧肩关节及手臂的抬举运动。
术后第1日开始做肩、臂的主动运动，如术侧手臂上举、爬墙及肩关节旋前、旋后运动，使肩关节活动范围逐渐恢复至术前水平，防止肩下垂。
全肺切除术后者，鼓励取直立的功能位，以恢复正常姿势，防止脊柱侧凸畸形。
肺功能锻炼
临床上常用吹气球的办法锻炼肺功能，但需要循序渐进，不可用力过猛。
这种方法有助于打开闭合的小气道，排出肺内残留气体，改善肺复张，也有利于术后胸腔残留液体自引流管排出，防止液气胸的发生。
术后饮食
当患者意识恢复且无恶心现象，拔除气管插管后即可开始饮水。
肠蠕动恢复（如排气）后，可开始进食清淡流质、半流质饮食。若患者进食后无任何不适可改为普食。
饮食宜高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化，如鱼类、蒸蛋、牛奶、鲜果等，以保证营养，提高自身免疫力，促进伤口愈合。
健康的生活方式
对于肺癌患者，健康的生活方式可以减少复发和降低死亡的风险。
保证睡眠：患者应该多休息，确保足够的睡眠。
保持健康的饮食习惯：饮食中富含蔬菜、水果和全谷物，减少过量糖类、油脂食品以及红肉和加工肉摄入，并尽可能减少酒精摄入。
保持健康的体重：适当活动，如慢走、太极拳、气功、呼吸操等，避免到人多拥挤处。
采取防晒措施：尽可能考虑使用物理屏障防晒，如戴帽子、穿带袖子的衬衫、避免正午期间直接晒太阳。
慎用保健品：从食物来源中获取营养而不能依赖于营养保健品。不推荐常规摄入营养保健品用于控制癌症。
预防感染：保持良好的口腔卫生，如有口腔疾病应及时治疗。注意环境空气新鲜，避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接近。
避免危险因素
肺癌患者应避免接触与肺癌发生有关的危险因素。
严格戒烟，并远离二手烟。
避免居住或工作于布满灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境。
雾霾天气建议避免或减少外出，若须外出，应戴防霾口罩。

随诊复查
非小细胞肺癌治疗后都需要定期复查。复查目的在于疗效的监测，早期发现肿瘤的复发和转移。检查以影像检查为主，如胸部CT、腹部CT或B超等。
复查周期
对于早、中期患者经包括外科手术的综合治疗后，一般建议：
治疗后2年内每3个月复查1次。
2～5年内每半年复查1次。
5年后每1年复查1次。
特别提醒
随诊期间若出现伤口疼痛、剧烈咳嗽及咯血等症状，或有进行性倦怠情形，应及时返院复诊。

预防
非小细胞肺癌只是肺癌的一种类型，而肺癌又是最常见的肺部恶性肿瘤，因此准确来说，普通人群预防肺癌应该是预防所有肺部恶性肿瘤。
癌症的预防主要是减少癌症的患病风险。可大致分为日常预防和定期筛查。
日常预防就是要减少或避免肺癌的危险因素，增加肺癌的保护因素。
定期筛查是指一般人群做好定期体检，高危人群建议咨询专业医生，并遵医嘱进行肺癌筛查。
日常预防
坚持戒烟限酒：戒烟（包括卷烟、电子烟等），并远离被动吸烟。如若必要，减少任何形式的酒精摄入。
做好职业防护：有职业暴露危险的人群应做好防护措施，避免接触石棉、铬、镍等致癌物质。
避免空气污染：室内污染，如被动吸烟、明火燃煤取暖、接触油烟等。
外出个人防护：大气严重污染时，避免外出和锻炼；如若必要，应戴防霾口罩。
及时规范治疗：有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病等呼吸系统疾病的患者，要及时规范地接受治疗。
健康生活方式：尽量做到作息规律，适量运动，控制体重及营养均衡。
定期筛查
我国建议对高危人群定期进行肺癌筛查，有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。
高危人群
肺癌高危人群至少符合以下条件之一：
吸烟：吸烟包年数≥30包年，包括曾经吸烟≥30包年，但戒烟不足15年；
被动吸烟：与吸烟者共同生活或同室工作≥20年；
患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）；
有职业暴露史≥1年，包括暴露于石棉、氡、铍、铬、镉、硅、煤烟和煤烟灰等；
有一级亲属确诊肺癌。
注1：吸烟包年数=每天吸烟的包数（每包20支）×吸烟年数。
注2：一级亲属指父母、子女及兄弟姐妹。
筛查方法
一般推荐优选低剂量螺旋CT（LDCT）进行肺癌筛查。
LDCT对发现早期肺癌的敏感度是常规X线胸片的4～10倍，可以检出早期大部分肺癌。
筛查频率
建议筛查的间隔时间为１年。年度筛查正常的，建议每１～２年继续筛查。
对于肺部有结节性阴影的患者，建议在专业医师指导下严格遵医嘱定期复查。

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