新生儿溶血病_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

新生儿溶血病是母亲和孩子血型不合引起新生儿红细胞破坏，血清胆红素升高
主要症状为新生儿出生后出现黄疸并迅速加重，可伴有贫血和肝脾大
母亲的血型抗体进入胎儿血液，发生免疫反应导致新生儿红细胞破坏而引起溶血
大多不需要特殊治疗；如果黄疸和贫血严重，可行光照治疗和换血治疗

定义
新生儿溶血病是指母亲和孩子血型不合引起的新生儿免疫性溶血。新生儿发生免疫性溶血时，红细胞破坏导致血清胆红素升高，巩膜（眼球白色部分）、皮肤、黏膜可出现黄染。该病是新生儿病理性黄疸的主要原因。

分型
ABO溶血
主要在母亲O型血，而胎儿血型为A型或B型发生的新生儿溶血。如母亲为AB型血，或婴儿O型血，则不发生ABO溶血病。
40%～50%的ABO溶血病可发生在第一胎。
Rh溶血
Rh溶血病中以RhD溶血病最常见。当母亲红细胞缺乏D抗原（Rh阴性）而胎儿红细胞具有D抗原（Rh阳性）时，母亲产生的抗RhD-IgG抗体进入胎儿体内后即引发新生儿Rh溶血。
一般发生在第二胎。第一次怀孕前已致敏者第一胎即可发病，临床表现较重，且随胎次增加而加重。
极少数Rh阴性母亲虽未接触过Rh阳性血，但其第一胎也发生Rh溶血病。
当存在ABO血型不合时，Rh血型不合溶血病情常减轻。

发病情况
已发现的人类26个血型系统中，新生儿溶血病以母婴ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见。
研究显示，我国ABO溶血病占新生儿溶血病的85.3%，Rh溶血病占14.6%，MN（少见血型）溶血病占0.1%。
据统计，母亲与胎儿发生ABO血型不合的概率仅2%左右。

病因
致病原因
父母血型不同可能造成母亲和孩子血型不合，母亲血液中的血型抗体通过胎盘进入胎儿血液循环，发生免疫反应导致胎儿、新生儿红细胞破坏而引起溶血。

发病机制
由父亲遗传而母亲所不具有的显性胎儿红细胞血型抗原，通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应的血型抗体（IgM和IgG），当不完全抗体（IgG）进入胎儿血液循环后，与红细胞的相应抗原结合，形成致敏红细胞，在人体的单核巨噬细胞系统内被破坏，引起溶血。
ABO溶血
O型母亲在第一胎妊娠前，已受到自然界A或B血型物质（某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等）的刺激，从而产生抗A或抗B-IgG抗体。
Rh溶血
母亲暴露于Rh血型不合抗原的机会主要有：曾输注Rh血型不合的血液；分娩或流产接触Rh血型抗原；在孕期胎儿Rh阳性血细胞经胎盘进入母体。
Rh阴性母亲首次妊娠，于妊娠末期或胎盘剥离（包括流产及刮宫）时，Rh阳性的胎儿血进入母血中，约经过8～9周产生IgM抗体，此抗体不能通过胎盘，以后虽可产生少量IgG抗体，但胎儿已经娩出。如母亲再次妊娠（与第一胎Rh血型相同），怀孕期若有少量（低至0.2毫升）胎儿血进入母体循环，于几天内便可产生大量IgG抗体，该抗体通过胎盘进入胎儿血液循环，引起胎儿溶血。
Rh溶血病一般不发生在第一胎，是因为自然界无Rh血型物质。既往输过Rh阳性血的Rh阴性母亲，其第一胎可发病。极少数Rh阴性母亲虽未接触过Rh阳性血，但其第一胎也发生Rh溶血病，可能是由于Rh阴性孕妇的母亲（外祖母）为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故其第一胎发病。
当存在ABO血型不合时，Rh血型不合的溶血常减轻或不再发生。其机制可能是ABO血型不合所产生的抗体已破坏了进入母体的胎儿红细胞，使Rh抗原不能被母体免疫系统所发现。

症状
主要症状
新生儿症状轻重与溶血程度基本一致。多数ABO溶血病患儿除黄疸外，无其他明显异常。Rh溶血病症状较重，严重者甚至导致胎儿死亡。
黄疸
多数Rh溶血病患儿生后24小时内出现黄疸并迅速加重，而多数ABO溶血病患儿在生后第2～3天出现黄疸。
贫血
Rh溶血为进行性，贫血一般不明显。随黄疸消退，贫血可能逐渐明显。轻症者出生时无或仅有轻度贫血，而出生后贫血可渐加重。中度贫血约在出生5～8天后才较明显。重度贫血者常伴肝脾肿大。也可在出生后3～6周发生“晚期贫血”。
ABO血型不合可发生贫血，但程度较轻，一般无须特殊处理均可恢复。
肝脾肿大
Rh溶血病患儿多有不同程度的肝脾增大，ABO溶血病患儿则不明显。

并发症
胆红素脑病
为新生儿溶血病最严重的并发症。当血清未结合胆红素过高，则可透过血-脑屏障，发生胆红素脑病，造成中枢神经系统功能障碍，如未经及时治疗干预，可使基底核等处的神经细胞黄染、坏死，造成永久性损害，称为核黄疸。
患儿多于生后4～7天出现症状，常在24小时内快速进展，早期表现为睡眠异常增多、拒奶、身体变软、反应低下等，可进展为抽搐（身体强直痉挛）、角弓反张（颈部、腰部过度后仰成弓形）和发热等。此为急性胆红素脑病表现。
急性期后可出现典型的核黄疸后遗症表现。可有手足徐动（经常出现不自主、无目的和不协调的动作）、眼球运动障碍（眼球向上转动障碍，形成落日眼）、听觉障碍（耳聋，听不到高频音）、牙釉质发育不良（出牙时，牙呈绿色或深褐色）、抬头无力和流涎等后遗症。
胆红素所致神经功能障碍
除上述典型的胆红素脑病外，临床上也可出现没有典型症状的神经损害，可表现为轻度的神经系统受损如单纯听力受损或听神经病变等。

就医
就医科室
新生儿科
当孩子出现巩膜、皮肤黄染时，建议及时就医。
急诊科
孩子除了身上皮肤黄染外，还伴随吃奶不好、吐奶、精神弱、尖叫、肌张力降低、抽搐等情况，应及时到急诊科就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
如果孩子皮肤黄染部位有变化，可以用手机记录变化情况，就医时供医生参考。
配方奶喂养的孩子，家长可以记录每次喂奶的时间点以及喂奶量；母乳喂养的孩子，家长记录好每次吃奶时长，就诊时供医生参考。
配方奶喂养的孩子，就诊时最好带上奶瓶和奶粉，以备途中或就医过程中及时喂养。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候出现皮肤的黄染？黄染部位的出现顺序？
有无发热、吃奶不好、吐奶、精神弱、尖叫、肌张力降低、抽搐等伴随症状？
病史清单
孩子和母亲的血型分别是什么？
有无溶血性疾病家族史？
孩子是否为第一胎？上一胎是否发生过新生儿溶血？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
化验检查：血常规、C反应蛋白、血胆红素
影像学检查：颅脑超声

诊断
诊断依据
病史
新生儿的母亲既往有不明原因流产史、死产史或严重新生儿黄疸史。
新生儿的母亲曾接受输血。
临床表现
新生儿生后24小时内出现黄疸并迅速加重（Rh溶血病），或在第2～3天出现（ABO溶血病）。
新生儿多有不同程度的贫血、肝脾增大。
实验室检查
血型检查
可检查母亲、孩子的ABO和Rh血型，证实是否有血型不合存在。
血常规检查
溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿血红蛋白＜145 g/L可诊断为贫血。
网织红细胞增高（＞6%），血涂片有核红细胞增多（＞10/100个白细胞）、球形红细胞增多，有助于筛查新生儿溶血病。
胆红素水平测定
血清胆红素最高值超过小时龄胆红素曲线的第95百分位数，即为病理性黄疸。血清胆红素的最高界值，由于受出生个体差异、种族、地区、遗传及喂养方式等影响，尚不存在统一标准。目前临床采用日龄或小时龄胆红素值进行评估（见下表）。
出生后小时龄胆红素曲线的第95百分位数值

血清胆红素水平测定（TSB）：血清胆红素是诊断高胆红素血症的金标准。但因有创、费时，不宜作为筛查方法。
经皮胆红素水平测定（TcB）：测定结果和血清胆红素有良好的相关性，可代替血清胆红素作为高胆红素血症的筛查工具。但是，当新生儿接受光疗及受皮肤色素等影响时，其结果不能正确反映血清胆红素水平。胆红素水平较高时测得的经皮胆红素值可能低于实际TSB水平。

致敏红细胞和血型抗体测定
改良直接抗人球蛋白试验即改良Coombs试验：该项为确诊试验，Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病阳性率低。
抗体释放试验：该项为确诊试验，Rh和ABO溶血病一般均为阳性。
游离抗体试验：此项试验有助于估计溶血进展程度、换血后的效果，但不是确诊试验。
影像学检查
怀疑新生儿有胆红素脑病时，需要进一步做颅脑磁共振成像（MRI）等检测。
颅脑MRI对胆红素脑病诊断有重要价值。
脑干听觉诱发电位
常用于筛查胆红素脑病所致的听神经损伤。
在胆红素急性神经毒性中出现最早，是监测病情发展的敏感指标，适用于胆红素脑病的早期诊断及进展监测。

诊断标准
新生儿黄疸出现早且进行性加重，有母子血型不合，改良Coombs和抗体释放试验中有一项阳性者即可确诊。

鉴别诊断
新生儿生理性黄疸
相似点：均有新生儿血清胆红素升高，出现巩膜、皮肤及黏膜黄染。
不同点：新生儿生理性黄疸一般不需要干预，可以自行消退。新生儿的精神、吃奶、大小便、发育、睡眠等一般状况良好。新生儿通常在生后2～3天开始逐渐出现巩膜、皮肤等变黄，足月儿大部分在5～7天逐渐消退，一般不超过2周；早产儿可能持续4周。
新生儿贫血
相似点：均有贫血表现，血红蛋白下降。
不同点：单纯贫血无重度黄疸、血型不合情况，溶血试验阴性可帮助鉴别。
新生儿红细胞增多症
相似点：均有新生儿黄疸出现早，进行性加重。
不同点：红细胞增多症的新生儿第一周血常规血红蛋白≥220 g/L，血细胞比容≥65%可帮助鉴别。

治疗
ABO溶血病大多无须进行特殊治疗。如果新生儿黄疸和贫血较严重，可行住院光照治疗（光疗）和换血治疗。
一般治疗
母亲给新生儿多哺喂乳汁，孩子排便的次数就越多，随粪便排出的胆红素也就越多，相应地，黄疸消退得就越快。
防止低血糖、低血钙、低体温，纠正缺氧、贫血、水肿、电解质紊乱等。

药物治疗
以往临床应用肝酶诱导剂，加速胆红素的排泄，但其疗效不及光疗。
静脉注射大剂量免疫球蛋白，可减轻溶血，降低新生儿血清胆红素水平和减少换血疗法的次数。

光照治疗

光照疗法，简称光疗，俗称“照蓝光”，是临床上最常用降低新生儿溶血所致血清未结合胆红素升高的简单而有效的方法。
不同胎龄的新生儿有不同的光疗治疗时机，还需要考虑是否存在胆红素脑病的高危因素。当血清总胆红素超过小时胆红素曲线第95百分位数者需进行光疗治疗。
治疗采用波长425～475纳米的蓝光和波长510～530纳米的绿光效果最佳，日光灯或太阳光也有较好疗效。
光照治疗时，婴儿一般放入光疗箱，双眼用黑色眼罩保护（以免损伤视网膜），除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露。可连续照射，也可间隔8～12小时进行。
对于胎龄＞35周的新生儿，当血清总胆红素＜222～239 μmol/L（13～14 mg/dl）可停止光疗。
光疗时可出现一过性发热、腹泻和皮疹，但程度较轻，可继续光疗，或在暂停光疗后可自行缓解。
需要注意的是，光疗主要作用于皮肤浅层，光疗后皮肤黄疸消退并不表明血清未结合胆红素已消退，停止光疗后不久还可能出现黄疸反跳的现象，但多数比治疗前有所降低。

换血疗法
换血疗法，是使用血型匹配的红细胞和血浆替换掉患儿自身几乎全部红细胞和血浆的方法。
换血疗法是治疗高胆红素血症最迅速有效的方法。
Rh溶血病和个别严重的ABO溶血病，或光疗治疗效果不理想时须给予换血治疗。
已有急性胆红素脑病的临床表现的患儿，不论胆红素水平是否达到换血标准都应换血。

预后
治愈情况
新生儿溶血大多数情况下可以治愈。
重症Rh溶血病主要死亡原因为胆红素脑病，现在由于治疗水平的显著提高，病死率已降至不足1%。大部分患者预后良好。
ABO溶血病一般病情较轻，病程为一过性，预后良好。

危害性
多数新生儿溶血病预后良好，但因未结合胆红素对中枢神经系统有潜在毒性，处理不当可造成永久的听力或神经运动障碍等后遗症。

日常
日常管理
合理喂养
加强喂养：新生儿期间每天哺乳8～12次，增加大小便的次数，将胆红素通过尿液和粪便排出。
避免糖水：糖水会导致新生儿产生饱腹感，减少母乳的进食，避免添加糖水。
卫生管理
注意新生儿脐部、臀部护理，保持干燥清洁。新生儿及其密切照顾者不到人群密集处，尽量减少接触病原微生物，避免感染。
适当抚触和按摩
家长可以学习新生儿抚触按摩，可在婴儿洗澡后或睡前轻柔抚触和按摩，促进胃液分泌，加快婴儿对食物的吸收，并促进肠道蠕动，帮助胎便排出，降低胆红素水平。

病情监测
家属应密切观察新生儿状态。
观察并记录新生儿精神状态、睡眠、奶量、大小便情况。
在良好的光线（日光或白色荧光灯）下，观察新生儿的皮肤黄疸的情况，如果黄疸有反复或者明显加重，需要去医院就诊。

预防
孕妇做好孕期产检，需要时进行血型抗体监测
孕妇凡既往有不明原因的死胎、流产、新生儿重度黄疸史，应和其丈夫均进行ABO、Rh血型检查，有血型不合者孕妇应进行血清抗体检测。
Rh阴性孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体作为基础值，以后每2～4周检测一次，当抗体效价上升，提示可能发生Rh溶血病。
产前预防和产前治疗
对Rh阴性的流产孕妇，特别是妊娠已超过12周者，或在分娩Rh阳性婴儿后72小时，可接受肌注抗RhD-IgG抗体进行脱敏，以免因再度妊娠而发生Rh血型不合溶血病。
提前分娩
既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇，本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1：32或1：64以上，临床检查胎肺已成熟，可考虑于妊娠第35～38周提早分娩。

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