概述
常由劳累引起症状基本固定的心绞痛
表现为劳累时突发胸骨后压榨、闷胀或窒息性疼痛
由动脉硬化导致冠状动脉狭窄或部分闭塞原因导致发病
通过药物治疗改善冠状动脉血液供应、改善症状，必要时手术
定义
稳定型心绞痛是稳定型冠心病的一种，又称为稳定型劳力性心绞痛，指常由劳累而导致心肌缺血、缺氧引起典型的心绞痛发作，临床表现在1～3个月内相对稳定。
即每日和每周心绞痛发作次数大致相同、诱发疼痛的劳力和情绪激动程度相同、每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变、疼痛时长相仿，用硝酸甘油后也在相近时间内发生疗效。
分型或分类
根据稳定型心绞痛的临床症状，可分为两种类型[²]：
典型稳定型心绞痛
指心绞痛的位置和疼痛性质很典型，劳累时胸骨体上段或者中段之后突然发生压榨性、闷胀性或者是窒息感的疼痛。
疼痛位置还可波及大部分的心前区、放射到左肩、左上肢的前内侧，甚至无名指和小指都疼痛等。
不典型稳定型心绞痛
疼痛位置和疼痛性质可都不典型，疼痛可位于胸骨的下段，左侧胸部心前区或者上腹部，向颈部、下颌部、左侧肩胛部或右侧前胸放射。
疼痛很轻微甚至只有左胸部不适或胸闷的感觉。
发病情况
我国目前尚没有稳定型心绞痛的明确流行病学统计，但是有研究发现，心绞痛的发病率随人群年龄的增长不断增加。
一般来说女性患病率从45-64岁的5%～7%增加到65～84岁的10%～12%，男性患病率从45～64岁的4%～7%增加到65～84岁的12%～14%[²]。
病因
致病原因
在各种危险因素如年龄增大、长期大量吸烟、高脂血症、糖尿病、高血压等的影响下，引起冠状动脉粥样硬化，从而导致冠状动脉血管狭窄或痉挛，使得冠状动脉血流量不足。
在安静休息状态下冠状动脉供血供氧尚能满足心肌代谢的需要而无症状，但在诱发因素的作用下心肌耗氧量增加，而冠状动脉供血和供氧不能相应增加而导致心绞痛的发生。
诱发因素
稳定型心绞痛常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，饱食、寒冷、吸烟等也可以诱发稳定型心绞痛发作[3]。
高危因素
以下因素均与稳定型心绞痛发病风险增加密切相关，属于本病的高危因素。
年龄
随着年龄增长，发病风险增加。
高血压
长期高血压会损伤冠脉，导致发病风险增加。
糖尿病
糖尿病会引起冠状动脉粥样硬化，从而导致冠状动脉损伤，增加发病风险。
早发冠心病家族史
指一级亲属男性＜55岁、女性＜65岁发生冠心病。
冠心病有家族遗传倾向，因此有早发冠心病家族史的人群是本部的高危人群[²]。
血脂异常
高脂血症容易引起冠状动脉粥样硬化，导致冠心病的发生，是稳定型心绞痛的高危因素。
其他因素
其他尚不明确的危险因素包括吸烟、肥胖、慢性肾脏疾病、高同型半胱氨酸血症等。
发病机制
当冠状动脉存在固定的狭窄或闭塞时，对心肌的供血量相对比较固定，但尚能满足平时的需要，休息时可无症状。
在劳累、情绪激动或者饱餐、受寒及运动时导致心肌氧耗量增加，而冠状动脉的供血却不能相应增加以满足心肌对血液的需求时，即可引起稳定型心绞痛发作。
症状
主要症状
心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：
诱因
发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。典型的稳定型心绞痛常在相似的条件下重复发生。
部位
主要在胸骨体之后，可波及心前区，手掌大小范围，也可横贯前胸，界限不清，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
性质
胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死感。有些病人仅觉胸闷不适而非胸痛。发作时病人往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。
持续时间
心绞痛一般持续数分钟至十余分钟，多为3～5分钟，一般不超过半小时。
缓解方式
一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油等硝酸酯类药物也能在几分钟内缓解。
就医
就医科室
心血管内科
如发现劳累后或饱餐后、吸烟、寒冷时出现心前区不适、胸骨后压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，建议及时就医。
急诊科
如出现劳累后剧烈心绞痛未携带硝酸甘油片或服用硝酸甘油无法缓解、发生心绞痛时胸痛较以往严重、出现血压降低等情况，应立即到急诊科就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前注意保持良好情绪，避免激动，保证良好睡眠。
就医前注意饮食清淡，避免食用高糖、高盐、高脂肪食物。
就医时要尽量详细、准确描述病史、症状、用药等。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
一般什么时候发病？发病时持续多长时间？
发病时什么部位疼痛？
疼痛的性质是什么样的？
疼痛与劳累、情绪激动、寒冷、饮食过饱、吸烟等因素是否相关？
病史清单
是否有高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等病史？
是否患有甲状腺功能亢进、心律失常、严重贫血、肥厚性梗阻性心肌病等？
发作后是否服用过硝酸甘油或其他药物？服用药物后疼痛是否缓解？服用药物后多长时间缓解？
检查清单
实验室检查：血常规、肾功能、空腹血糖、糖化血红蛋白、甲状腺功能、肝功能、血脂、心肌损伤标记物等检查单。
心电图：静息时心电图、发作时的心电图、24小时连续动态心电图、平板运动心电图等。
超声检查：超声心动图。
影像学检查：CTA（多层螺旋CT冠状动脉成像）、冠状动脉造影等影像片及检查单。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
硝酸酯类：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等
β受体拮抗剂：美托洛尔、比索洛尔等
钙通道阻滞剂：氨氯地平、地尔硫䓬等
抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷等
他汀类药物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等
血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体抑制剂：培哚普利、替米沙坦等
诊断
诊断依据
病史
患者有高龄、肥胖、吸烟等危险因素或高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等病史。
临床表现
患者劳累时突然发生位于上段、中段胸骨后压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，也可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，疼痛范围有手掌大小，偶可伴有濒死的恐惧感，往往迫使患者立即停止活动等稳定型心绞痛典型症状。
体征
平时一般无异常体征。
心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。
可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。
实验室检查
血常规
贫血可造成相对的心肌缺血、缺氧，在劳累或情绪激动的情况下就有可能引起心绞痛，通过血红蛋白数值可以了解患者有无贫血。
空腹血糖及糖化血红蛋白
糖尿病是稳定型心绞痛的高危因素，通过空腹血糖、糖化血红蛋白是否异常，可以判断患者是否患有2型糖尿病。
血脂
高脂血症是稳定型心绞痛的高危因素，通过患者血脂情况，了解患者是否存在高脂血症，尤其应测定低密度脂蛋白胆固醇。
甲状腺功能
甲亢可导致心肌代谢加速，心肌缺氧和营养物质缺乏，心肌变性肥大，长期得不到很好的治疗会发展成为心绞痛，对疑似有甲状腺疾病患者应进行甲状腺功能测定。
肝功能
通过了解患者肝功能情况，以确定是否能够服用他汀类药物，而他汀类药物是控制心绞痛进展的重要药物。
血清心肌损伤标志物
胸痛剧烈的患者应测定血清心肌损伤标志物，包括心肌肌钙蛋白I或T、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB），以与急性冠状动脉综合征相鉴别。
心电图检查
静息时心电图约半数患者在正常范围，心绞痛发作时心电图绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位，或者出现T波倒置，有助于诊断。
心电图负荷试验（平板运动）
通过增加心脏负担以激发心肌缺血，运动中出现典型心绞痛、心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低，持续2分钟为运动试验阳性标准。
运动中出现心绞痛、步态不稳、室性心动过速（接连3个以上室性期前收缩）或血压下降时，应立即停止运动。心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验。
动态心电图检查
可连续记录并自动分析24小时（或更长时间）的心电图，可发现心电图ST段、T波改变（ST-T）和各种心律失常，并将出现异常心电图表现的时间与患者的活动和症状相对照。
胸痛发作时相应时间的缺血性ST-T改变有助于确定稳定型心绞痛的诊断，也可检出无症状心肌缺血。
CTA（多层螺旋CT冠状动脉成像）
可判断冠状动脉血管管腔狭窄程度和管壁钙化情况，对判断管壁内斑块分布范围和性质也有一定意义。经CTA检查若未见狭窄病变，一般可不进行有创检查。
超声心动图
多数稳定型心绞痛患者静息时超声心动图检查无异常。可用来判断有无有陈旧性心肌梗死者或严重心肌缺血，也可有助于鉴别诊断。
放射性核素检查
核素心肌显像及负荷试验：冠状动脉供血不足时，可见明显的灌注缺损心肌缺血区，有助于诊断。
正电子发射断层心肌显像（PET）
除可判断心肌的血流灌注情况外，尚可了解心肌的代谢情况，准确评估心肌的活力。
有创性检查
冠状动脉造影（CAG）是诊断冠心病的“金标准”，可发现狭窄性病变的部位并估计狭窄程度。一般认为管腔直径减少70%～75%或以上会严重影响血液供应。
冠状动脉内超声显像（IVUS）、冠状动脉内光学相干断层显像（OCT）、冠状动脉血流储备分数测（FFR）以及定量冠状动脉血流分数（QFR）等检查也可用于冠心病的诊断并有助于指导介入治疗。
诊断标准、分级和分期
诊断标准
根据患者具有典型心绞痛的发作特点，再结合患者年龄和存在糖尿病、高血压、血脂异常、吸烟以及体重超重等冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。
心绞痛发作时进行心电图检查如果可见ST-T改变，症状消失后心电图ST-T改变亦逐渐恢复正常，则有助于支持心绞痛诊断。
分级
根据诱发心绞痛的体力活动量，加拿大心血管病学会（CCS）将稳定型心绞痛的严重程度分为四级：
I级，正常活动时无症状。较日常活动重的体力活动，如平地小跑步、快速或持重物上三楼、上陡坡等时引起心绞痛。
Ⅱ级，日常活动稍受限制。一般体力活动，如常速平地步行在200米以上、上一层楼以上、上坡等即引起心绞痛。
Ⅲ级，日常活动明显受限。较日常活动轻的体力活动，如常速平地步行不超过200米、上一层楼、上小坡等即引起心绞痛。
Ⅳ级，轻微体力活动（如在室内缓行）即引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。
鉴别诊断
不稳定型心绞痛
相似点：疼痛部位、性质、发作时心电图改变等与稳定型心绞痛相似。
不同点：不稳定型心绞痛常在休息或较轻微活动下即可诱发。发生心肌梗死时疼痛程度更剧烈，持续时间大多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含服硝酸甘油多不能缓解。
其他心脏疾病
如严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等。
相似点：均可引起胸痛。
不同点：不同疾病有相关疾病的临床表现，根据临床表现可以鉴别。
肋间神经痛和肋软骨炎
相似点：均发生胸痛。
不同点：肋间神经痛疼痛多累及1～2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛；肋软骨炎则在肋软骨处有压痛。
心脏神经症
相似点：均发生胸痛。
不同点：无器质性病变，胸痛为短暂（几秒）刺痛或持久（几小时）隐痛，多在左胸乳房下心尖部附近或经常变动，含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”。有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。常伴有心悸、疲乏、头晕、失眠及其他神经症的症状。
反流性食管炎
相似点：不典型的胸部疼痛。
不同点：反流性食管炎有消化系统症状如反酸、打嗝、腹痛等，常与进食相关。
治疗
治疗目的：减少发作，提高患者生活质量，避免病情进展。
治疗原则：发作时迅速改善冠状动脉血供和降低心肌耗氧以改善患者症状，提高生活质量，缓解期主要在于延缓冠状动脉粥样硬化，预防心肌梗死和死亡，延长生存期。
发作时治疗
立刻休息，一般患者在停止活动后症状即逐渐消失。
可舌下含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯。硝酸甘油1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。硝酸异山梨酯2～5分钟见效，作用维持2～3小时。
缓解期治疗
一般治疗
稳定型心绞痛缓解期应注意调整生活方式，尽量避免各种诱发因素。清淡饮食，饮食避免过饱，戒烟限酒；调整日常生活与工作量；保持良好情绪，减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度。
药物治疗
主要应用改善缺血、减轻症状的药物和预防心肌梗死、改善预后的药物。
改善缺血、减轻症状的药物
β受体拮抗剂如美托洛尔，能减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，从而降低心肌耗氧量以减少心绞痛发作和增加运动耐量。
用药应从小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状、心率不低于50次/分为宜。
严重心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者禁用。
硝酸酯类如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯：能降低心脏负荷和改善心肌灌注，从而减低心绞痛发作的频率和程度。
硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面色潮红、心率加快和低血压等。
第一次含服硝酸甘油时应注意可能发生低血压。
钙通道阻滞剂如氨氯地平、地尔硫䓬，可抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷。
常见不良反应为踝部水肿、便秘、心悸、面部潮红、头痛、头晕等。
地尔硫䓬不能应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。
曲美他嗪、尼可地尔等药物主要用于β受体阻滞剂或者钙通道剂有禁忌或者不耐受，或者不能控制症状的情况下使用。
尼可地尔常见不良反应有头痛、头晕、耳鸣、失眠等反应，服用阿司匹林可减轻症状，否则应停药，出现皮疹等过敏反应时应停药。
曲美他嗪可有罕见的胃肠道不良反应如恶心、呕吐等。
预防心肌梗死，改善预后的药物
抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷，可抗血小板聚集防止血栓形成。
阿司匹林可抗血小板聚集从而预防血栓，主要不良反应为胃肠道症状如恶心、呕吐、上腹不适、疼痛等，长期应用者可引起胃黏膜损坏，引起胃溃疡或出血；部分患者可有过敏反应。
有出血症状的溃疡病或其他活动性出血、血友病、血小板减少症等患者禁用阿司匹林。
氯吡格雷主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。
氯吡格雷常见的不良反应有消化道出血、腹痛、食欲减退、胃炎、便秘、皮疹等。
他汀类药物如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，可延缓斑块进展和稳定斑块，所有明确诊断冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予他汀类药物。
他汀类药物的总体安全性很高，不良反应可见疲乏、无力、肌肉酸痛、恶心、呕吐、腹泻、腹胀、便秘、失眠等。
注意事项：在应用时应注意监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标。
血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体抑制剂，如培哚普利、替米沙坦等，适用于稳定型心绞痛合并高血压、糖尿病、心力衰竭的高危患者。
常见不良反应为头晕、血压偏低、干咳、鼻塞、皮疹及胃肠功能紊乱等。双肾动脉狭窄、肾功能不全、严重自身免疫性疾病患者。
孕妇、哺乳期妇女、过敏体质者禁用。
血管重建治疗
血管重建治疗包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）两种方式。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
PCI是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的治疗方法。
慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据的患者，介入治疗是缓解症状的有效方法之一。包括经皮球囊冠状动脉成形术、冠状动脉支架植术等。
术后应注意严密观察生命体征、意识状态，观察穿刺部位有无出血、血肿，严格遵医嘱服用抗栓药物、降脂药物等；出院后应注意饮食清淡，控制热量和脂肪的摄入，保持良好的心态。
冠状动脉旁路移植术（CABG）
又称冠状动脉搭桥术，是通过取患者自身的大隐静脉或桡动脉作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在病变冠状动脉病变的远端；或游离内乳动脉与病变冠状动脉病变远端吻合，改善心肌的血流供应。
适用于对全身情况能耐受开胸手术者，左主干合并2支以上冠状动脉病变，或多支血管病变合并糖尿病者。
CABG术后心绞痛症状改善者可达80%～90%，且65%～85%的患者生活质量有所提高[³]。
CABG手术创伤较大，术后应严密观察生命体征，严格记录液体出入量，严格遵医嘱服用药物。
日常按时休息，适当运动，以感到不劳累为宜，保持乐观情绪。
预后
治愈情况
稳定型心绞痛患者经过积极治疗，大多数能生存多年。
稳定型心绞痛并不能治愈，而且有发生急性心肌梗死或猝死的危险。
预后因素
有室性心律失常或传导阻滞者预后较差。
合并有糖尿病者预后明显差于无糖尿病者。
左冠状动脉主干病变最为严重。据国外统计，既往年病死率可高达30%左右[³]，此后依次为3支、2支与单支病变。
左前降支病变一般较其他两支冠状动脉病变预后差。
危害性
稳定型心绞痛轻者影响生活质量，如需要限制饮食和剧烈运动，心绞痛发作时引起疼痛、需长期服用药物等。
对疾病预后的担心、长期服用药物、担心心绞痛发作等因素可能会导致患者出现焦虑、抑郁等心理疾病。
长期心肌缺血、缺氧，严重者可导致心衰、心律失常、心肌梗死等，甚至猝死。
日常
日常管理
饮食管理
日常应注意饮食清淡，粗细、荤素搭配，尽量避免高胆固醇、高脂肪、高糖食物，多吃富含纤维素和维生素的新鲜蔬菜、水果，每日蔬菜摄入量应在500克左右，新鲜水果100克左右。
同时要注意优质蛋白质的摄入，适当吃些瘦肉、鱼、蛋和豆类及豆制品。
运动管理
在日常锻炼强度（如工作间歇的步行，家务劳动）的基础上，每周至少5天进行30～60分钟中等强度的有氧锻炼，如健步走，以增强心肺功能[⁴]。
心理支持
日常保持乐观情绪，家人多关心患者，增加沟通和交流。
患者自身尽量减少焦虑情绪，保持稳定、积极乐观的精神状态，对于减少心绞痛发作有很大的益处。
戒烟
稳定型心绞痛患者应戒烟，避免被动吸烟，必要时可借助药物戒断。
酒精管理
酒精对心血管系统影响尚有争议，不建议饮酒。
对于有饮酒史的患者，如对酒精无禁忌，建议非妊娠期女性每天饮用酒精不超过15g（相当于50度白酒30 ml），男性每天不超过25g（相当于50度白酒50ml）[⁴]。
病情监测
监测疼痛部位、发作诱因、疼痛时间、疼痛后缓解时间，以了解病情变化。
监测药物不良反应，如出现严重的不良反应请及时就医，在医生指导下调整药物。
监测血压，应保持血压在130/80mmHg以下[⁴]。
监测体重，使体重指数（BMI：体重kg/身高m²）保持在18.5～23.9（kg/m²），避免肥胖。
监测血糖，尽量使空腹血糖和餐后2小时血糖保持在正常范围内。
随诊复查
定期监测心电图以及各种生化指标、症状变化，如出现心电图异常、症状变化或药物不良反应，应随时复诊。
预防
积极治疗引起稳定型心绞痛的危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肾病、甲亢等疾病。
改善生活方式，饮食清淡，少盐少糖，尽量避免高脂肪饮食，戒烟戒酒，以减少高血压、糖尿病、高脂血症的发生。
保持良好的心态，避免情绪过分激动、精神高度紧张、焦虑等情况发生。
控制体重，将体重指数控制在合理范围（18.5～23.9）kg/m²。
定期体检，尽早发现引起稳定型心绞痛的高危因素，尽早干预。
参考文献
[1]
陈灏珠，林果为，王吉耀，等. 实用内科学[M]. 14版. 北京：人民卫生出版社，2013，1469-1476.
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葛均波，徐永健，王辰，等. 实用内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018，219-227.
[4]
中华医学会，中国医师协会，中华心血病管杂志，等. 稳定性冠心病诊断与治疗指南（2018）年[J]. 中华心血管病杂志，2018，46(9)：680-694.
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