特发性癫痫_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

以遗传因素为主要病因的一组癫痫和癫痫综合征
主要表现为全身或局部抽搐、感知异常，意识不清、大小便失禁等
尚不明确，主要与遗传因素相关
药物治疗为主，必要时配合手术及生酮饮食

定义
特发性癫痫是指一组特殊的癫痫或癫痫综合征。
这种癫痫经规范检查无法找到引起癫痫发作的脑结构异常。
一般情况下认为与遗传性因素相关，又称为原发性癫痫。
特发性癫痫是较为陈旧的癫痫命名，国际抗癫痫联盟从2010年已更新癫痫命名方式。为避免新旧概念混淆，本篇内容仍以旧的分类阐述。

分类
按照国际抗癫痫联盟1989年的分类方法，特发性癫痫分别隶属于与部位相关的（局灶性、局限性和部分性）以及全面性癫痫和癫痫综合征。
局灶性
伴中央-颞部棘波的良性儿童癫痫。
伴枕叶阵发性放电的良性儿童癫痫。
原发性阅读性癫痫。
全面性
良性家族性新生儿惊厥。
良性新生儿惊厥。
慢波睡眠中持续棘慢复合波癫痫。
良性婴儿肌阵挛癫痫。
儿童失神癫痫。
青少年失神癫痫。
青少年肌阵挛型癫痫。
觉醒时全面强直阵挛发作性癫痫。
特殊活动诱发的癫痫。

发病情况
在发达国家，每年每10万人中有20～70人被新确诊为特发性癫痫。
我国约有900万癫痫患者，癫痫患病率为4‰～8‰，特发性癫痫约占20～30%。
高发人群为儿童、青少年。

病因
致病原因
特发性癫痫的发病机制非常复杂，至今尚未不明显。
主要与遗传因素相关，但已发现或明确的基因类型较少。
已发现的特发性癫痫致病/易感基因如下：
电压依赖离子通道基因：SCN A，SCN2A，KCNQ2、KCNQ3等。
配体门控离子通道基因：CHRNA4、CHRNB2等。
溶质携带子家族成员基因：SLC1A3、SLC2A1。
离子转运子基因：NIPA2。
其他蛋白基因：ATP1A2、EFHC1、LGI1。

诱发因素
以下情况容易引起癫痫发作：
睡眠不足。
过度疲劳。
饮酒、电解质紊乱。
代谢异常。
内分泌失调、月经期。

症状
主要症状
本病的症状表现众多，不同类型具有典型症状，常见特征如下表。

并发症
焦虑与抑郁
与癫痫反复发作造成生活、社交障碍，异常放电影响负责情绪处理的神经环路以及长期使用抗癫痫药物有关。
表现为烦躁、情绪低落、精神萎靡，对任何事物都提不起兴趣。
外伤
癫痫发作造成跌倒，引起颅脑外伤、骨折、舌咬伤等。
表现为头痛、恶心呕吐、肢体无力、活动困难、口内出血等。
肺部感染
与癫痫发作时口内分泌物较多，导致误吸有关。
表现为发热、咳嗽、咳痰等。
认知功能损害
与癫痫持续或频繁发作引起脑细胞缺氧以及水肿，情绪抑郁以及长期使用抗癫痫药物有关。
记忆力减退是最常见的症状，其次是注意力分散、思维缓慢、言语不利和生活技能降低等。

就医
就医科室
神经内科
当出现肢体抽搐、感知障碍，意识不清、大小便失禁等异常时，建议及时就医。
神经外科
当抗癫痫药物治疗效果不佳，欲行手术治疗时，建议神经外科就医。
急诊科
出现以下情况，建议尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话。
肢体抽动、不自主运动等症状超过5分钟仍不能缓解。
发作停止，随后又出现第二次发作。
发作停止后患者呼吸暂停、意识丧失。
孕妇出现癫痫发作。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
癫痫临床症状复杂，应尽量记录出现过的症状、持续时间、发作频率等，以便给医生更多参考。
若患者全身抽搐，应移开周围危险物品，不可强行撬开口腔或在患者嘴里塞毛巾、筷子等。
为了避免癫痫发作时受伤，建议由家属陪同就医。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
发作时有什么症状？首次发作的年龄？
每次发作症状是否相同？间隔多长时间？
发作过程中是否清醒？
发作是否与劳累、情绪或其他原因有关？
是否规律服用抗癫痫药物？
病史清单
既往是否有颅脑外伤、颅内肿瘤、脑出血、脑梗死、颅内感染等病史？
家族里是否有癫痫患者或类似症状发作者？
母亲妊娠期间是否有异常，是否有用药史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血糖、肝功能、肾功能、血常规、尿常规等。
电生理检查：脑电图。
影像学检查：颅脑CT、颅脑MRI等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗癫痫药物：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠等。

诊断
诊断依据
病史
有癫痫发作病史。
家族中有确诊的癫痫患者或类似发作者。
临床表现
症状
出现肢体抽搐、双眼上翻、口吐白沫、意识丧失、大小便失禁、跌倒、感觉异常等症状。
发作症状具有突发性、短暂性、重复性和一致性的特点。
体征
医生会重点检查患者精神、意识状态、肢体力量、神经反射。
还会观察头颅形态、面容、外貌是否存在畸形，排查某些神经皮肤综合征。
实验室检查
血液检查
检查目的：查找及鉴别症状发作原因、监测药物的不良反应。
主要项目：血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血气。
注意事项：部分项目需要空腹检查。
抗癫痫药物血药浓度
检查目的：明确癫痫药物使用剂量是否合理，辅助判断药物效果。
注意事项：需要空腹检查，采血前不要服药，抽血后根据医生要求补服。
脑电图检查
检查目的：记录癫痫发作期或发作间期的脑电情况。
检查意义：是诊断癫痫最重要的辅助诊断方法。
检查时注意事项：检查前一天要洗头、穿宽松衣物、不要戴首饰，检查时关闭手机。
影像学检查
头颅CT/头颅核磁共振检查（MRI）
检查目的：确定脑内是否存在畸形、出血、感染、肿瘤等病变。
检查意义：特发性癫痫通常无异常。
注意事项：CT检查有一定辐射，儿童、孕妇不宜采用。核磁检查需去除随身金属物品，对于体内有金属植入物、起搏器者需咨询医师确认是否可进行检查。
颅脑功能核磁（fMRI）
检查目的：辅助定位癫痫灶。
检查意义：局部出现高代谢表现可能为癫痫灶。
注意事项：检查时需配合医生口令完成任务，其余同普通头颅MRI。
正电子发射断层扫描（PET）
检查目的：通过代谢和神经递质分布情况发现无明显结构异常的癫痫病灶。
检查意义：癫痫灶在发作期呈高代谢，发作期间呈低代谢。已成为临床常用的检查手段之一。
注意事项：检查前一般需要禁食6小时，避免服用高糖类食物，检查后尽量多饮水，促进显影剂排除代谢。
基因检测
检查目的：明确遗传性特征，依据突变的类型可以指导用药，评估预后，并且评估将变异遗传给后代的可能性，指导优生优育。
注意事项：不作为常规病因筛查手段，通常用于高度怀疑某种遗传疾病时。
神经心理学评估
检查目的：评估认知、精神状态；推测受损脑区；评估手术对认知功能可能的影响。
评估内容：智力、语言、认知、情绪、行为、生活质量和社会功能等。

鉴别诊断
晕厥
相似点：都出现意识丧失、跌倒表现。
不同点：晕厥患者常有久站、剧痛、情绪激动、见血及严寒等诱因。跌倒较慢，表现为面色苍白、出汗、眼前黑曚等，意识丧失持续时间短且可迅速恢复。
癔症样发作
相似点：都可出现肢体抽搐、跌倒等发作症状。
不同点：癔症样发作由心理障碍引起，而非存在脑部功能异常，发作时脑电图上无相应痫性放电和抗癫痫治疗无效，心理暗示治疗有效。
发作性睡病
相似点：都可能出现意识丧失、猝倒。
不同点：发作性睡病有特征性的突然发作不可抑制的睡眠、入睡前出现幻觉，梦中难以活动等。
基底动脉型偏头痛
相似点：均可产生意识丧失。
不同点：基底动脉型偏头痛意识障碍发生缓慢，程度较轻，意识丧失前常有梦魇感觉，偏头痛为双侧，多伴有眩晕、共济失调、双眼视物模糊等。
短暂性脑缺血发作
相似点：均可有短暂性意识丧失、突然跌倒。
不同点：短暂性脑缺血发作常见于老年人，临床症状为肢体瘫痪、麻木、语言不利等神经系统缺损症状，症状常呈现数分钟至数小时，脑电图无异常。
低血糖症
相似点：均可有肢体抽搐伴意识丧失。
不同点：低血糖症发作时常有饥饿、冷汗、心慌、乏力，血糖水平低于2.8mmol/L，常有糖尿病病史，进食后症状迅速缓解，脑电图无异常。

治疗
治疗目的：控制发作或最大限度减少发作次数，使患者保持或恢复其原有的生理、心理和社会功能状态。
治疗原则：药物治疗为主，可配合手术及饮食治疗。
癫痫发作时急救处理
本病发作时有可能发展为全身性大发作以及癫痫持续状态，需进行急救处理。
让患者躺在安全稳定的场地。
将衣领解开保持呼吸道通畅，迅速清理其口腔的异物，防止发生窒息。
不要往患者嘴里塞任何东西，不要强行喂食物或药物。
如果患者四肢抽搐剧烈，不可强行扳动或按压肢体，否则很可能导致骨折。
如果持续发作超过5分钟或频繁发作，及时拨打“120”，以最快的速度得到医务人员的救助。

药物治疗
用药原则
对于首次发作，且经检查脑内没有发现病变，可暂不用药，但要警惕很可能会再次发作，3个月左右复查脑电图。
如半年内再次发作，应考虑药物治疗。
不同癫痫类型会有相应的一线治疗药物。通常先选择其中一种药物足量、足疗程使用。
如果第一种药物效果不佳，可从一线药物中选择另一种药物单用或联合使用。
当一线药物治疗效果不佳或不能耐受时，可添加其他药物。
常用药物
目的：抑制神经元异常放电和扩展，减少癫痫发作频率。
常用药物：本病发作类型多样，需根据不同癫痫表现及综合征选用药物。常用药物包括丙戊酸钠、乙琥胺、拉莫三嗪、卡马西平、奥卡西平、左乙拉西坦、托吡酯，拉考沙胺，吡仑帕奈等。
注意事项
可能会出现心律失常、房室传导阻滞、骨髓抑制、肝肾功能损伤、低钠血症、皮疹等不良反应。
需要长期服用，用药期间需严格遵照医生要求，按时、按量、规律服药，禁止擅自停药、减药或改药。
部分抗癫痫药物有致畸作用，女性孕前或怀孕期间需要在专业医生的指导下调整抗癫痫用药，母亲哺乳期用药时需暂停母乳喂养。

外科治疗
经过正规抗癫痫药物治疗效果不佳者，可考虑通过迷走神经刺激术、立体定向放射治疗等外科干预来减轻患者的发作。

生酮饮食
生酮饮食是通过增加食物中脂肪能量占比，诱导体内生成酮体，抑制癫痫发作。常用于药物难以控制病情的儿童患者，常见模式如下：
极少量的碳水化合物（如米饭、面条等主食）、适量的蛋白质（如牛奶、瘦肉）及大量的脂肪（如黄油、奶油等）。
脂肪与蛋白质+碳水化合物质量比为（3～4）：1，约90%能量来源于脂肪。
生酮饮食必须严格按照医生和营养师指导，切勿擅自使用，避免引起严重不良反应。

预后
治愈情况
大部分类型预后良好，整体缓解率约69.0%。
有些特殊类型癫痫可以自愈，如儿童良性癫痫多数可在青春期自愈。
早诊早治，规律合理用药后80%患者可明显控制癫痫发作。

预后因素
部分患者可自发缓解，存在下列情况者预后较好。
发病年龄早。
发作类型为全身性强直阵挛发作、单纯失神发作。
发作频率低。
病程短。
男性。
无家族史。
脑电图异常程度低。
语言、认知、肢体活动等方面受影响较小。
对药物治疗反应良好。

危害性
反复发作，会影响正常的生活和工作，并可导致自卑、焦虑及抑郁。
癫痫发作时容易出现摔倒、车祸、烧伤等意外，导致骨折、脑外伤等。
如出现癫痫持续状态，未能及时终止，可能出现猝死。

日常
日常管理
饮食管理
除生酮饮食外，日常饮食建议遵循以下原则。
日常饮食宜清淡，忌过饱过饥、过冷过热、忌烟酒以及辛辣刺激的食物。
增加每天蔬菜、水果的摄入量，保证膳食纤维、矿物质（尤其是钙、铁等）和维生素的供给，保证大便通畅。
长期服用抗癫痫药可能会影响叶酸的代谢与吸收，甚至导致巨幼细胞贫血，除蔬果外，还需补充动物内脏、鸡蛋、豆类、酵母及坚果类的食物。
禁食酒、可乐、浓茶和浓咖啡等。
生活管理
生活应有规律，保证睡眠时间，避免过度紧张、劳累、熬夜。
癫痫发作频繁者家属需加强照顾和陪伴。
居住环境避免放置不稳定、易碎及尖锐物体，以免造成意外伤害。
不宜做有危险性的运动或职业，如游泳、登山、高空作业、驾驶等。
心理支持
患者应保持积极乐观的心态，多与亲属及医生沟通。
亲属应该给予患者足够的支持、鼓励与安慰。

病情监测
可通过拍摄视频、写日记或日志等手段，记录发作的形式、频率、持续时间等，以便协助医生了解病情和治疗效果，制定和调整治疗方案。

随诊复查
遵医嘱进行复查，一般服药的前3个月，每个月复查；服药3个月后，每3～6个月定期复查。
复查时需要做的检查项目：脑电图、头部CT、头部核磁共振等。

预防
预防患病
部分类型有遗传倾向，如儿童失神性癫痫，有生育准备者建议进行遗传咨询及产前诊断。
备孕妇女需提前在医生指导下调整用药，避免药物致畸作用。
预防发作
本病患者应注意避免诱发因素，预防癫痫发作。
保持良好心态和生活习惯。
避免不良情绪、精神紧张的刺激。
避免饮酒、过度疲劳。
避免诱发行为，如呼吸过快、闪光、惊吓、阅读（原发性阅读性癫痫）等。
严格遵循医生用药要求，避免突然停药、私自减药或调药。

参考文献

[1]
贾建平，陈生弟.神经病学[M].第8版.人民卫生出版社，2018.

[2]
吕传真，周良辅.实用神经病学[M].第5版.上海科技出版社，2021.

[3]
洪震.癫痫病学研究热点[J].中华神经科杂志,2017,50(4):245-249.

[4]
SCOTT A J，SHARPE L，HUNT C，et al.Anxiety and depressive disorders in people with epilepsy：A meta-analysis［J］.Epilepsia,2017,58（6）:973-982.

[5]
姜玉武，谢涵.特发性全面性癫痫的遗传学研究进展[J].北京大学学报（医学版）,2013,45(2)：186-191.

[6]
苏艳，赵世刚，杨蕴天，等.癫痫病因及发病机制[J].脑与神经疾病杂志，2016，24(4)：262-264.

[7]
杨忠旭.癫痫外科在中国的发展现状与思考[J].中华脑科疾病与康复杂志(电子版),2015,5(05):290-293.