概述
病期2年以上，早期梅毒未经良好治疗出现多器官损伤的阶段
表现为皮肤黏膜、骨骼、眼、心血管、神经等系统或内脏发生梅毒损害
由梅毒螺旋体感染引起
青霉素类为首选治疗药物
定义
梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染病，属于我国乙类传染病，主要通过性接触、血液传播和母婴传播。本病危害性极大，可侵犯全身各组织器官或通过胎盘传播引起死产、流产、早产和胎传梅毒。
三期梅毒是梅毒的晚期阶段，是早期梅毒未经治疗或治疗不充分，一般经过3～4年（最早2年，最晚20年），40%患者发生三期梅毒[1]。
三期梅毒可侵犯血管、中枢神经系统及全身各器官。临床表现为皮肤黏膜、骨骼、眼、心血管及神经损害[2-5]。
经母婴传播的晚期胎传梅毒类似于获得性三期梅毒，一般在2岁或之后发病。本篇主要介绍后天获得性三期梅毒，胎传梅毒相关内容请参见梅毒相关内容。
发病情况
三期梅毒相关流行病学资料相对缺乏，梅毒总体发病情况具体如下。
疾病分布
在经济发达、沿海及南方省市梅毒流行严重[5-6]。
发病率
全国梅毒病例报告数从1994年到2004年增加了近20倍。截至2013年12月31日，全国报告梅毒为462292例，其中三期梅毒3776例[2]。
根据国家卫生健康委网站通报，在2021年1月1日至12月31日，全国共报告梅毒感染人数480020例，其中三期梅毒数量不详。
现在三期梅毒的发生率已比以前减少，可能是由于广泛应用抗生素治疗其他感染性疾病的同时也对梅毒螺旋体的杀灭有关。
患病率
在性工作者、男性同性性行为者中梅毒的患病率极高，可达5%～35%[5-6]。
病因
致病原因
传染源
梅毒患者是唯一的传染源，患者的皮损、血液、精液、乳汁和唾液中均有梅毒螺旋体存在[1]。
传播途径
性接触传播：是主要的传染途径，约95%患者通过性接触由皮肤黏膜微小破损传染。未治疗患者在感染后1～2年内具有强传染性，随着病期延长，传染性会降低[1-2]。
血液传播：冷藏3天以内的梅毒患者血液仍具有传染性，输入此种血液可发生感染[1]。
母婴传播：患梅毒的孕妇将梅毒螺旋体通过胎盘传染给胎儿，在妊娠的任何时期均可发生梅毒的母婴传播。
其他途径：少数患者可经医源性途径、接吻、握手、哺乳或间接接触有传染性损害患者的日常用品，如衣物、毛巾、剃刀、餐具及烟嘴等而感染[2]。
易感人群
曾患有梅毒的患者容易再次感染梅毒。患有艾滋病、淋病等性病者发生梅毒的概率增加。
梅毒感染后未及时治疗或未得到有效治疗的一期、二期梅毒患者，容易发展为三期梅毒。
发病机制
梅毒螺旋体对皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带等富含黏多糖的组织有较高的亲和力，可借助其黏多糖酶吸附到上述组织细胞表面，分解黏多糖造成组织血管塌陷、血供受阻，继而导致管腔闭塞性动脉内膜炎、动脉周围炎，出现坏死、溃疡等病变[1]。
三期梅毒时，机体会发生对梅毒螺旋体抗原的迟发性超敏反应，导致全身各个器官都有可能因广泛的免疫反应而发生损伤[2-3]。
症状
主要症状
皮肤黏膜损害
主要为结节性梅毒疹和梅毒性树胶肿，近关节的皮下结节少见。
结节性梅毒疹：好发于头面、肩、背及四肢侧。皮损为直径0.2～1cm，呈簇集排列的铜红色浸润性结节，表面可脱屑或坏死溃疡，迁延数年，呈簇集状、环状、匐行奇异状分布或融合，无自觉症状。
梅毒性树胶肿：又称为梅毒瘤，是三期梅毒的标志，也是破坏性最强的一种皮损。
多见于四肢外侧、前额、头部、胸骨部、下肢和臀部等处，少数发生于骨酪、口腔、上呼吸道黏膜及内脏。
小腿皮损初起常为单发的无痛性皮下结节，逐渐增大和发生溃疡，溃疡呈肾形或马蹄形，边界清楚，边缘锐利，溃疡面有黏稠树胶状分泌物，愈后形成萎缩性瘢痕。
发生在口腔黏膜上会导致发音及进食困难。
近关节的皮下结节：少见。皮下结节发生于髋、肘、膝和骶关节等大关节附近。呈对称性，坚硬，无其他自觉症状。直径1～2cm，发展缓慢，不破溃，治疗后可逐渐消退。
骨骼损害
骨梅毒发生率仅次于皮肤黏膜损害。以骨膜炎为常见，常侵犯长骨，表现为骨骼疼痛等。
眼损害
可累及眼部所有结构如角膜、巩膜、脉络膜、视网膜炎，玻璃体及视神经等，常双眼受累。
表现为眼睑下垂、眼球活动受限、球结膜充血、视野缺损、视物变形、视物变色、视野变暗、眼前闪光、眼前有漂浮物、复视、视力下降、失明等。
心血管损害
心血管梅毒发生率为10%，多在感染10～20年后发生[1]。
梅毒性单纯主动脉炎：其发生率占心血管梅毒患者的27%～36%。可有胸骨后不适感或疼痛，与心绞痛相似，有的有阵发性呼吸困难[2]。
梅毒性主动脉瓣关闭不全：其发生率占心血管梅毒患者的30%～45%，常与梅毒性主动脉瘤并发。心脏向左下方扩大，收缩压升高，舒张压降低，致使出现脉压增加、水冲脉（感觉到脉搏骤起骤落）、指甲毛细血管搏动等。
梅毒性主动脉瘤：其发生率占心血管梅毒患者的20%，多发生于升主动脉级主动脉弓部。主动脉瘤增大后，可发生压迫附近组织的症状，如咳嗽、吞咽困难、气喘、声音嘶哑等。
梅毒性冠状动脉狭窄：其发生率占心血管梅毒患者的1/4～1/3，约90%的患者伴梅毒性主动脉关闭不全。症状类似心绞痛，但发作持续时间长且晚上加重。
神经损害
神经梅毒发生率为10%，多在感染3～20年后发生。若患者未经治疗或治疗不充分，容易发生神经损害[1]。
无症状神经梅毒：脑脊液检查有异常，而无因梅毒所致的神经系统症状和体征[6]。
脑膜血管梅毒：表现为偏瘫、失语、癫痫样发作等症状。
脊髓痨：病变累及脊髓后索和脊神经后根，常见症状为感觉性共济失调和刺痛，可出现下肢闪电样疼痛、感觉异常或减退、腱反射减退甚至消失、下肢肌张力低等。
麻痹性痴呆：表现为精神和行为异常，可出现注意力不集中、健忘、判断力与记忆力减退、认知障碍、痴呆、情绪变化、抑郁、人格改变、妄想、躁狂或精神错乱等。
就医
就医科室
性病科
如果皮肤黏膜出现脱屑或坏死溃疡、溃疡面有黏稠树胶状分泌物，伴或不伴有骨关节疼痛、视力下降等其他不适时，建议及时到皮肤性病科就医。
神经内科
如果出现偏瘫、失语、癫痫样发作等，需及时到神经内科就诊。
眼科
如果出现眼痛、视力下降等症状，需及时到眼科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前注意不要有性生活。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
皮肤是否有起疹子的现象？多久了？
皮肤表面是否有肿块、溃疡？溃疡面有黏稠树胶状分泌物吗？
是否有视力下降？多久了？
是否有胸闷、心慌等不适？多久了？
是否出现进食困难？有多久了？
是否有性格改变、精神失常等症状?
病史清单
是否得过梅毒？
个人或性伴侣是否有艾滋病、淋病等性传播疾病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：梅毒螺旋体镜检和核酸检查、非梅毒螺旋体血清学试验、梅毒血清学试验、脑脊液检查。
影像学检查：长骨X线检查、彩超、CT和磁共振成像（MRI）。
组织病理学检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
青霉素类：如苄星青霉素、普鲁卡因青霉素等。
头孢菌素类：如头孢曲松钠等。
四环素类：如四环素、多西环素、米诺环素等。
诊断
诊断依据
病史
有过不洁性接触史。
有过高危血液输注病史，即输注的血液可能来自梅毒患者。
曾有一期梅毒、二期梅毒病史。
临床表现
皮肤黏膜出现铜红色浸润性结节（结节性梅毒疹），可有脱屑或坏死溃疡，溃疡面有黏稠树胶状分泌物（梅毒性树胶肿）。
还可能出现视力下降、骨关节疼痛、偏瘫、痴呆、胸痛、呼吸困难等。
实验室检查
梅毒螺旋体镜检及核酸检查
检查目的：确定体内是否有梅毒螺旋体。
检查意义：取梅毒皮损的渗出液或淋巴结穿刺液，采用暗视野显微镜或镀银染色检查可见梅毒螺旋体，或核酸扩增试验检测梅毒螺旋体核酸阳性，对梅毒的诊断具有重要的价值。但这些检测方法因为检出率低已极少使用。
非梅毒螺旋体血清学试验
检查目的：用于梅毒的诊断和疗效判断。
检查意义：本试验敏感性高而特异性低。三期梅毒患者该检查多数为阳性，极少数可呈阴性。
梅毒螺旋体血清学试验
检查目的：用于梅毒的特异性诊断，可提高梅毒的诊断率。
检查意义：三期梅毒患者该检查为阳性。
脑脊液（CSF）检查
检查目的：主要用于神经梅毒的诊断。
检查意义：常规检查中，脑脊液白细胞计数和总蛋白量的增加属非特异性变化，脑脊液荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）和/或性病研究室试验（VDRL）阳性是神经梅毒的可靠诊断依据。
影像学检查
长骨X线检查
检查目的：用于骨梅毒的辅助诊断[1]。
检查意义：该检查示骨膜增生，胫骨受累后形成“佩刀胫”，即胫骨中部增厚，向前隆起。
其他检查
心脏彩超用于心血管梅毒的辅助诊断。头部CT和磁共振成像（MRI）检查用于神经梅毒的辅助诊断[1]。
组织病理检查
用于三期梅毒辅助诊断和鉴别诊断。组织病理学检查可见肉芽肿性损害，中央坏死，周围大量浆细胞、淋巴细胞浸润，伴有较多上皮样细胞及巨细胞浸润。
鉴别诊断
皮肤结核
相似点：二者均呈慢性过程，有丘疹、溃疡。
不同点：皮肤结核由结核分枝杆菌侵犯皮肤引起，多有皮肤窦道、溃疡边缘往往呈蓝色；而三期梅毒由梅毒螺旋体引起，皮肤黏膜出现脱屑或坏死溃疡、溃疡面有黏稠树胶状分泌物。
麻风
相似点：二者均有红斑、丘疹、溃疡。
不同点：麻风由麻风分枝杆菌感染引起，皮损包括红斑、丘疹、水疱，糜烂、结痂、苔藓化等多种，感觉丧失是痛风典型特点，温觉、痛觉和/或触觉都可丧失。
治疗
治疗目的：清除梅毒螺旋体，使得临床症状、功能障碍得到缓解或恢复，防止心血管及神经系统梅毒加重[1-2]。
治疗原则：三期梅毒应及早、足量、规范治疗。性伴侣也应该积极同时治疗[6]。
药物治疗
青霉素类药物
常用药物包括苄星青霉素、普鲁卡因青霉素等，有杀灭梅毒螺旋体的作用[1]。
青霉素可引起变态反应如药物热或药疹等，最严重的是过敏性休克。还可能出现吉海反应，需要从小剂量开始使用青霉素。
吉海反应是指在首次使用青霉素等抗梅毒药物治疗后数小时内出现的一种身体反应，表现为病情急剧加重，出现发热、怕冷，全身不舒服，头痛，肌肉和骨骼疼痛，恶心，心慌等，类似流感的症状。
吉海反应的应对措施：在治疗的同时口服泼尼松，连续使用2-3天后停用，有助于降低发病率 [6]。
头孢菌素类药物
青霉素过敏者优先选用头孢曲松。
近年来证实头孢曲松为高效的抗梅毒螺旋体药物，可在无头孢曲松钠过敏史的情况下选用。
但要注意头孢曲松与青霉素可能的交叉过敏反应。
四环素类药物
常用药物包括四环素、多西环素、米诺环素等。
有很强的杀梅毒螺旋体活性，通常作为青霉素过敏者的替代治疗药物。
该类药物因影响胎儿骨骼及牙齿发育，妊娠女性不能使用。
不同组织器官损害的治疗方案
皮肤黏膜、骨梅毒
苄星青霉素肌内注射，每周1次，共3次；普鲁卡因青霉素肌内注射，连续20天是一个疗程，如果进行2个疗程，疗程间停药2周。
青霉素过敏者可以用多西环素，每日2次，连服30天。
神经梅毒、眼梅毒、耳梅毒
神经梅毒多数患者临床表现复杂且较为严重，因此建议开展多学科协作治疗，多学科专家为患者制定科学、合理、规范、个性化的诊疗方案。
青霉素静脉滴注，连续10～14天；必要时，继以苄星青霉素，每周肌内注射，共3次。或者普鲁卡因青霉素，单次肌内注射，同时口服丙磺舒，每日4次，共10～14天；必要时，继以苄星青霉素，每周肌内注射，共3次。
替代方案为头孢曲松，每日1次，静脉给药，连续10～14天。
对青霉素过敏者用多西环素，每日2次，连服30天。
心血管梅毒
如果患者已经出现心力衰竭，首先治疗心力衰竭。待心功能可代偿时，可注射青霉素，如青霉素肌内注射，连续3天，然后普鲁卡因青霉素肌内注射，2个疗程或更多；或苄星青霉素，每周肌内注射，共3次。
所有心血管梅毒均需排除神经梅毒，心血管梅毒也可以采取神经梅毒治疗方案，对于合并神经梅毒的心血管梅毒必须按神经梅毒治疗方案治疗。
预后
治愈情况
三期梅毒若能及时正规治疗，可以清除梅毒螺旋体，但是已经发生的器官损伤则难以恢复正常，会遗留伤残。
危害性
三期梅毒如不及早正规治疗，部分患者的病情可进一步发展，发生心力衰竭或多脏器衰竭，发生偏瘫、痴呆等神经损害，严重者可危及生命。
日常
日常管理
生活管理
三期梅毒患者避免穿紧身衣服，皮肤破溃处不要沾水、抓挠等，避免感染。
三期梅毒患者在治疗期间禁止性生活，不能献血，避免再感染及引起他人感染。
三期梅毒患者避免与他人共用洗漱用品及贴身衣物。
治疗期间一定遵医嘱进行治疗，不可擅自停止治疗。
随诊复查
三期梅毒患者需随访3年或更长，第1年每3个月1次，以后每半年1次[6]。
神经梅毒治疗后每3～6个月做1次检查，包括血清学及脑脊液检查；还应每年进行头部磁共振检查（MRI）。
心血管梅毒患者应每年复查心脏彩超、心电图等。
预防
性生活时注意做好防护，保持性伴侣固定，避免有多个性伴侣。
感染梅毒后及时规范治疗，防止病情进展。
参考文献
[1]
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[2]
赵辨. 中国临床皮肤病学[M]. 2版. 南京：江苏凤凰科学技术出版社，2017.
[3]
李兰娟，王宇明. 感染病学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015.
[4]
方洪元. 实用皮肤性病手册[M]. 北京：人民卫生出版社，2016.
[5]
王宝玺. 中华医学百科全书：皮肤病学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2017.
[6]
中国疾病预防控制中心性病控制中心，中华医学会皮肤性病学分会性病学组，中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会. 梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南（2020年）[J]. 中华皮肤科杂志，2020，53 (3)：168-173.
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