转移性肺癌_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

原发于肺以外部位的癌，转移或直接侵犯肺组织而发生的恶性肿瘤
主要症状是咳嗽、咯血、呼吸困难等
肺外的组织器官存在癌性病变
在治疗原发病的基础上，局限病灶可以接受手术、放疗、消融等

定义
转移性肺癌（metastatic neoplasm of lung）是指肺以外部位的癌性组织经血循环、淋巴系统和直接浸润转移到肺部而发生的的恶性肿瘤。也称肺转移癌或肺部转移性癌，一般是恶性肿瘤的晚期表现。

分型和分类
按照肺转移病灶的数量，可分为
单发转移性肺癌：是指肺内只有一处转移癌。
多发转移性肺癌：是指肺内有两处及以上转移癌。

发病情况
患病率
肺是恶性肿瘤常见的转移部位，据统计死亡于恶性肿瘤的患者中，约30％有肺转移。
约20％死于转移性肺癌，却没有发现原发肿瘤病灶。
发病时间
恶性肿瘤发生肺转移的时间早晚不一。
大多数在原发癌肿出现后3年内转移。
有的可以在原发肿瘤治疗后5年至10年才发生肺转移。
少数病例，则在查出原发癌肿之前，先发现肺转移病变。

病因
致病原因
肺外的原发癌转移或直接侵犯肺部。
常见的原发恶性肿瘤有胃肠道、泌尿生殖系统、肝、甲状腺、乳腺、骨、软组织、皮肤的癌肿和肉瘤等。

发病机制
原发于肺外的恶性肿瘤可通血行转移、淋巴转移、直接侵犯等转移至肺部。
血行转移
肿瘤有诱导新生血管形成的能力，因此肿瘤可以单细胞或细胞团聚集并侵入血管间隙。
一旦进入静脉，癌细胞可在肺毛细血管中以微癌栓形式被动停止活动，或者主动黏附并侵入肺毛细血管内皮细胞。
有较高频率通过血源性转移到肺的肿瘤有：软组织和骨起源的肉瘤，以及某些肿瘤如肾癌、妊娠期滋养层肿瘤、甲状腺癌、乳腺癌和肺癌。
淋巴道转移
恶性细胞可通过2个常见的淋巴道途径发生转移。
广泛的淋巴结转移是癌细胞进入较大淋巴道然后到胸导管、上腔静脉和肺血管床。
生殖细胞肿瘤，尤其是睾丸肿瘤通过这条路径有特异性较高的肺转移率。
进入肺淋巴管的恶性细胞还可逆行至纵隔和肺门淋巴结，产生癌性淋巴管炎的临床综合征，这种状况常见于淋巴瘤、肺癌和乳腺癌。
直接侵犯
以下来源的肿瘤可直接侵犯肺部。
胸壁：主要是软组织肉瘤。
纵隔：主要是食管癌、胸腺瘤、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤。
其他：贲门癌、肝癌、后腹膜肉瘤等。

症状
临床上早期症状很少，尤其血行转移的单个结节基本无症状，少数有咳嗽、血痰、气急。并发胸膜转移、癌性淋巴管炎、有上腔静脉受压时可有相应的临床症状。
气道转移
转移至气道黏膜可出现咳嗽、咯血。
阻塞气道时，可发生喘鸣、呼吸困难等。
气道转移最常见于乳腺癌、黑色素瘤和其他通过血源性播散的肿瘤，单纯气道转移而无肺实质的转移十分罕见。

血行或淋巴转移
通过血道或淋巴道转移到肺实质的肿瘤往往无症状，只有当病变严重时才出现：
呼吸困难。
胸部紧束感、咳嗽。
侵及胸膜时，有胸痛和胸腔积液。

其他
原发于纵隔的肺转移癌经常出现纵隔肿瘤的症状：
胸部受压或紧束感。
喉返神经受侵，引起声嘶。
上腔静脉受压，产生项面部和上肢充血水肿。
气道和食管被压，出现吞咽困难、喘憋。
心脏压塞，产生胸痛及胸闷等。

就医
就诊建议
转移性肺癌一般在原发肿瘤的科室进行诊断，手术治疗一般在胸外科进行。
当出现咳嗽、咯血、呼吸困难、声音嘶哑等症状时，尤其是患有恶性肿瘤的患者，建议及时就医。

就诊准备
挂号
门诊就医前需要去医院现场挂号，或通过医院的官网、官方App、114等正规渠道挂号。
急诊就医可直接挂号就诊。院前急救入院者一般无需提前挂号，诊疗过程中补号即可。
资料准备
准备好就诊卡、社保卡（医保卡）等就诊资料。
携带之前的就医资料，如病历复印件、影像检查及病理检查报告等。
如果正在服药，可以准备一份药物清单。

医生可能会问哪些问题
有恶性肿瘤病史吗？
有哪些症状？持续多久了？
以前做过哪些检查和治疗？

你可以咨询医生的问题
是转移癌吗？
能做手术吗？
不能手术的话如何治疗？
治疗预后如何？

诊断
根据胸部X线平片和胸部CT表现，结合原发癌症的诊断或病史，一般可对转移性肺癌做出初步诊断，但确诊还需病理证实。
诊断依据
病史
患者一般有原发恶性肿瘤病史，如胃肠道、泌尿生殖系统、肝、甲状腺、乳腺等部位的恶性肿瘤。
临床表现
患者可能有以下若干临床表现：
咳嗽、咯血。
喘鸣、呼吸困难及胸痛。
声音嘶哑。
胸腔积液、心包积液等。
影像检查
胸部X线
诊断价值有限，具有多种表现，可为单个、多个或弥漫性肺结节，多为双侧性、边界清楚，主要位于肺的外周。
CT检查
确定肺内转移灶最佳手段为CT检查，可发现心脏后区域、胸膜下等处病灶。
高分辨CT可发现2～3mm（毫米）的小结节，诊断转移性肿瘤的特异性可达60％～90％。
PET-CT
不但能显示肺内、外病灶，而且对病灶良恶性及预后判断有帮助。
病理检查
病理检查是诊断转移性肺癌的“金标准”。标本来源主要由经皮肺穿刺活检、支气管镜活检/刷检、肺泡灌洗液、胸腔积液的脱落细胞及痰液等。
组织学检查
在显微镜的光镜下观察肿瘤的病理特征，可提示原发部位。
乳头状腺癌：最常来源于甲状腺、卵巢和肺。
印戒细胞癌：最常来源于胃肠道。
免疫组化检查
部分情况下，需要加做免疫组化检查，以便对原发灶的判断更准确。
前列腺癌：PSA阳性。
甲状腺癌：甲状腺球蛋白阳性。
生殖细胞肿瘤：对HCG或AFP抗体有反应。
胃肠道肿瘤：CDX-2是胃肠道肿瘤高特异性的指标。
肺腺癌
TTF-1对肺腺癌来源的鉴别有价值，大部分原发肺腺癌TTF-1阳性，而几乎所有转移性肺腺癌（甲状腺癌除外）TTF-1阴性。
原发性肺腺癌CK7阳性而CK20阴性，而肠道腺癌则相反，CK7阴性而CK20阳性。
痰脱落细胞检查
该检查简便、快速，但对大部分血源性转移灶阳性率低，对淋巴管型及腔内型可获40％～60％阳性。
支气管镜检查
适合于长径2cm以上或弥漫广泛转移灶的病例，阳性率可超过50％，部分腔内型则可能阳性率更高。

鉴别诊断
转移性肺癌，需要与肺部的良性肿瘤及肺部双原发或多原发肿瘤相鉴别。
在鉴别诊断时，很难通过症状判断，一般要综合影像特征和病理结果等综合判断。

治疗
外科治疗
手术的条件
对符合以下条件的病人，可以进行手术治疗，以延长病人的生存期。
原发肿瘤已得到比较彻底的治疗或控制，局部无复发；身体其他部位没有转移。
肺部只有单个转移；或虽有几个转移病变，但均局限在一个肺叶或一侧肺内；或肺转移瘤虽为两侧和多个，但估计可以作局限性肺切除术治疗。
病人的全身情况、心肺功能良好。
手术方法
常见的手术方法有：
转移瘤切除术
肺楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术或非典型的局限性肺切除术。
经胸骨正中或分二期行双侧肺转移瘤切除术。
超声刀协助作局限性肺切除术。
冷冻切除术。
瘤灶毁损术
对多发病灶，不宜手术切除的转移灶，通常在CT引导下，借助射频消融的手段，对瘤灶进行毁损，实现减瘤和延长生存期。
射频消融治疗，对于转移性肺癌有较好的疗效，同时具有创伤小、恢复快，可一次同时治疗多个肿瘤的优势。

化学治疗
绒毛膜癌肺转移的首选治疗是化疗，即使晚期肺内广泛转移，经化疗后也能获得治愈。
常见有效的药物有：MTX（甲氨蝶呤）、VLB（长春碱）、DDP（顺铂）、CTX（环磷酰胺）、DACT（放线菌素D）、BLM（博来霉素）等。

靶向治疗
对于转移性肺癌的靶向治疗，要结合原发肿瘤而定。
来源于胃癌的转移性肺癌
若HER-2阳性，则推荐曲妥珠单抗联合化疗药物的方案。
对于HER-2阴性的患者，可考虑阿帕替尼等靶向药物。
来源于结直肠癌的转移性肺癌
常用的靶向药物是贝伐珠单抗和西妥昔单抗等。

放射治疗
对某些发生在肺内特殊部位的肿瘤而言，是一种有效的局部治疗方法，有助于缓解出血、阻塞等症状。
放疗敏感的肿瘤包括：未分化胚胎细胞癌、未分化癌（包括鳞癌和腺癌）等。

激素治疗
内分泌有关的原发恶性肿瘤如乳腺癌、前列腺癌、肾癌等，激素治疗有效。
用于乳腺癌雌激素受体阳性者有效率达62％，若联合三苯氧胺，有效率可达81％；前列腺癌用雌激素和抗雄性激素类药物有效。

免疫治疗
免疫治疗对恶性皮肤黑色素瘤和肾细胞癌有较好的治疗效果。

姑息治疗
姑息治疗的目的主要用于缓解症状，提高患者的生存期，改善生活质量。
咯血
根据出血原因的不同，使用支气管镜有助于找到出血部位。当出血部位在近端支气管且出血量不大时，激光切除或者内镜下切除有暂时止血的作用。
对放疗敏感的肿瘤，可采用放疗的方式缓解出血，内照射或外照射均有一定的效果。
当出血量较大时，可在影像引导下进行支气管动脉栓塞术。
止血药物如肾上腺素、垂体后叶素在大咯血时可作为抢救药物。
喘鸣
内镜下切除肿块使气道变得通畅，或者在气道内放入支架，有助于改善喘鸣的症状。
特殊情况下，还可用外照射的放疗方法来缓解喘鸣。
呼吸困难
大多数患者的呼吸困难是大量胸腔积液和弥漫性淋巴管播散所致，对胸腔积液，可采用胸腔闭式引流的方法缓解症状。

预后
生存期
总体生存率
完全切除与不完全切除
肺转移瘤完全切除后5、10、15年的生存率分别是36％、26％和22％，中位生存时间是35个月；
肺转移瘤不完全切除后5、10、15年的生存率分别是13％、7％和7％，中位生存时间是15个月。
转移灶的数目
肺内有单个转移灶时，5、10年生存率是43％和31％，中位生存时间是43个月；
有2～3个转移灶时，5、10年生存率是34％和24％，中位生存时间是31个月；
肺内有4个或以上转移灶时，5、10年生存率降低到27％和19％，中位生存时间是27个月。
主要原发肿瘤的肺转移手术切除后5年生存率

特别提醒
癌症患者的生存率，可以用5年或10年生存率（经过综合治疗后，生存5、10年以上的患者比例）来大致评估。
5年生存率等统计数据仅用于临床研究，不代表个人具体的生存期，患者的个人生存期需要结合多种因素来决定，建议咨询就诊医师。

预后因素
肺转移瘤手术疗效受多种因素影响。
不能完全切除预后较差。
原发瘤切除到转移瘤出现的间隔时间越长，预后越好。
转移灶的数目越多预后越差。
身体免疫状态、原发瘤的生物学行为对术后疗效也有很大影响，其中结肠癌的肺转移瘤切除后预后相对较好。

日常
日常管理
心态与情绪调整
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
鼓励患者家属给予支持，让患者以良好心态积极面对手术及其它治疗。
鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
生活起居
居住环境保持清洁，充分换气，阳光充足，温室度适宜。定期房间消毒，避免感染。
保持良好的卫生习惯，减少感染的发生。
注意安全，防止身体意外损伤。
饮食调节
膳食结构均衡，食物种类多样化，营养丰富。
应避免吃腌制、油煎、油炸食物。
多吃富含维生素的蔬菜和水果，如西蓝花、西红柿、芹菜、莴笋、猕猴桃、苹果、香蕉等。
多吃富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。
不建议吃刺激胃酸分泌的食物，如过甜、辛辣的食物。
休息与运动
注意休息，避免熬夜或劳累，保证充足的睡眠和休息，以减轻体力消耗，促进恢复。
病情改善后，可先从散步等低强度运动开始，逐渐恢复正常活动。

复查随诊
复查的主要目的是了解病情控制情况，更早发现肿瘤复发或第二原发癌，并及时干预处理，以提高患者的总生存期，改善生活质量。
复查频率：最初2年，每3～6个月复查1次；其后3年，每6个月复查1次；5年后，每年复查1次。
复查项目：病史、体格检查、胸腹部CT等。
【特别提醒】复查时间及项目，需要临床医生根据手术情况、患者自身情况等综合判断，因此具体内容请严格遵医嘱。

预防
转移性肺癌的预防，除了遵医嘱进行复查随诊外，以下措施可能也有作用。
减少和消除危险因素
戒烟。
避免接触致癌因素，如放射因素、装修污染等。
矿工等特殊人群，在工作环境中要做好特殊防护。
改变生活方式
改善饮食习惯，多进食新鲜水果蔬菜。
适度进行活动锻炼，增强体质。

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