过敏性休克_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年4月7日 6点热度 0人点赞 0条评论

概述

过敏性休克是人体接触特异性过敏原后，出现的全身严重变态反应导致休克状态
主要表现为皮肤潮红、瘙痒、胸闷、气短、心悸、低血压、意识不清等
由接触异种蛋白、药物、多糖类、输注血液制品等过敏原引起
需立即去除过敏原，使用肾上腺素、抗组胺药和糖皮质激素等紧急治疗

定义
过敏性休克是指人体接触特异性过敏原（变应原）后，出现的以急性周围循环灌注不足为主要表现的严重、致命性全身变态反应。
过敏性休克通常在接触过敏原几分钟到数小时内突然发病，必须第一时间进行急救，以挽救患者生命。

分型
根据发病的时间分类^[1]
急性型：指接触特异性过敏原后即刻或5分钟内发病的过敏性休克。
延缓型：指接触特异性过敏原后5分钟以上才发病的过敏性休克。

发病情况
本病大多数为药物引起。据统计，其中90%为青霉素所致^[2]。
过敏性休克死亡率高，可高达15.4%～28%^[3]。

病因
致病原因
作为过敏原引起本病的抗原性物质有异种蛋白、药物、多糖类、输注血液制品。
异种蛋白：食物蛋白、抗血清、橡胶、蜂类毒素、蛋白酶制剂、内分泌激素等。
药物：抗生素（青霉素、头孢菌素等）、麻醉药（利多卡因、普鲁卡因等）、造影剂、维生素（如维生素B₁）等。
多糖类：如右旋糖酐铁剂。
输注血液制品：清蛋白、丙种球蛋白等。

诱发因素
过敏史；或患过敏性疾病，如过敏性鼻炎、哮喘等。
食用来源不明的食物。
蜂类叮咬。

发病机制
过敏原初次进入机体时，产生抗体。
当过敏原再次进入机体，可迅速与抗体结合，导致致敏细胞快速释放大量的生物活性物质。
这些生物活性物质会导致全身毛细血管扩张，多个器官充血水肿；同时有效循环血量减少，血压骤降，患者迅速进入休克状态。

症状
主要症状
过敏性休克可出现皮肤黏膜表现、呼吸道阻塞症状、循环衰竭表现、意识改变等。
皮肤黏膜表现
皮肤潮红。
出现皮疹、荨麻疹，伴瘙痒感。
皮温下降，伴冷汗。
呼吸道阻塞症状
悬雍垂和喉头水肿，出现咽喉部阻塞感。
胸闷、气急。
喘鸣：是一种连续的、持续时间较长、带有乐音性的有呼吸产生的附加声音。
发绀：血液中还原血红细胞增多，使皮肤、黏膜呈现出青紫色改变。
窒息：表现为呼吸困难、心跳加快、皮肤黏膜发绀等。
循环衰竭表现
心悸、出汗、面色苍白。
肢体发冷、血压迅速下降、脉搏消失。
严重者可出现心跳停止。
消化系统表现
恶心、呕吐。
腹痛、腹泻。
意识改变
早期出现恐惧感、烦躁不安、头晕头痛。
意识不清或完全丧失（昏迷）。
抽搐：肌肉发生快速抽动。
泌尿系统表现
患者可出现尿失禁，为膀胱平滑肌收缩所致。

就医
就医科室
急诊科
若出现皮肤潮红、瘙痒、皮疹，胸闷气急、喘鸣、面色苍白、皮肤湿冷、烦躁不安等症状，建议立即到急诊科就诊，或拨打120急救电话求助。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议立即脱离过敏原及致敏环境。
建议家属帮助患者保持气道通畅。
如果出现心跳呼吸停止，立即实施心肺复苏。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有皮肤潮红、瘙痒等症状？
是否出现胸闷、气急、喘鸣、发绀、心悸等症状？
是否出现肢体发冷、面色苍白等症状？
这些症状在什么情况下出现？
病史清单
是否有过敏史？
是否有过敏原接触史（用药、吃特殊食物等）？
是否有被昆虫叮咬的情况？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：过敏原皮内试验
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗生素类：青霉素、头孢菌素等
麻醉药：利多卡因、普鲁卡因等
造影剂
维生素：维生素B₁

诊断
诊断依据
病史
有过敏史。
有过敏原接触史。
患有过敏性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎。
临床表现
症状
皮肤潮红、皮疹、瘙痒。
胸闷、气急、喘鸣、发绀。
心悸、出汗、肢体发冷、面色苍白。
意识不清、抽搐。
体征
血压下降。
皮肤湿冷。
意识丧失。
过敏原检查
临床上对于过敏性休克一般无需特殊检查。但康复后进行过敏原检查可以确定是何种物质导致的过敏，避免再次发病。
皮内试验
筛查可疑过敏原。
局部出现直径1～1.5厘米的红斑，提示对该过敏原过敏。
血清特异性IgE
检查机体对特定过敏原的反应。
检测能与特定过敏原结合的IgE，能确定速发性过敏反应的过敏原。

鉴别诊断
过敏性休克需与注射后血管性晕厥、低血糖、血管性水肿鉴别。
注射后血管性晕厥
相似点：均可出现意识不清、血压下降等临床表现。
不同点：
注射后血管性晕厥在注射后立即发生，无瘙痒以及皮疹、晕厥，经平卧后可好转，血压虽然下降，但脉搏缓慢。
过敏性休克患者可出现皮肤潮红、瘙痒、呼吸困难、窒息，甚至心跳停止等。
低血糖
相似点：均可出现意识不清、面色苍白等症状。
不同点：
低血糖多发生于饥饿或劳累之后，经过休息、平卧，或饮糖水/注射葡萄糖后可以缓解。患者既往有类似病史，口服含糖食物后可缓解。
过敏性休克患者有过敏原接触史，患者可出现血压下降、抽搐等症状。快速血糖测定有助于鉴别诊断。
血管性水肿
相似点：均可出现皮肤潮红等症状。
不同点：
血管性水肿是一种遗传性疾病，患者可在非特异性因素比如创伤、感染等刺激下发病，多有家族史，一般无血压下降。
过敏性休克患者有过敏原接触史，患者可出现血压下降、抽搐等症状。

治疗
治疗目的：控制病情进展，挽救患者生命。
治疗原则：去除致敏原，进行有效抢救。
一般治疗
立即停用或清除过敏原
若为药物注射引起，应立即停用该药物。
若为昆虫叮咬，应检查局部皮肤，发现有毒刺残留时，可用钝器刮去，避免用钳子夹出，以免更多的致敏物质被挤入机体。
抗休克体位
将患者平卧，抬高下肢以增加回心血量。
若为孕妇，可采用侧卧位，以减少妊娠子宫对下腔静脉的压迫。
吸氧和维持呼吸通畅
常规给予高流量吸氧。
出现声嘶、喘鸣时，应尽早进行气管插管。插管延迟，病情可迅速恶化，出现进行性喘鸣、发声困难、喉头水肿等。
补充血容量
恢复和维持足够的血容量是抢救过敏性休克的重要环节。
若患者有低血压同时对肾上腺素的反应不灵敏，应给等渗的晶体液扩充血容量。
心肺复苏
若出现心跳、呼吸停止，应立即进行心肺复苏。
突然出现意识丧失时，可轻拍患者肩膀并呼唤以判断是否有意识，同时触摸颈动脉是否存在搏动，如果均无反应且有呼吸异常或感觉不到呼吸，即可判断为心脏停搏，应实施心肺复苏。

药物治疗
肾上腺素
为常规急救药物，可使机体大多数组织器官的血管收缩，从而提高血压，降低气管黏膜的水肿。
使用肾上腺素时应密切关注患者的生命体征和反应，务必稀释后使用，避免剂量过量造成严重不良后果。
肾上腺素使用后可能会出现组织缺血、心律失常、呼吸困难等不良反应。
糖皮质激素
可增加肾上腺素的作用，用于抗过敏和升高血压。
常见药物有地塞米松、甲泼尼龙、氢化可的松。
使用后可能会出现感染、胃肠道刺激、激动、失眠、电解质紊乱等不良反应。
升压药
使用肾上腺素和肾上腺皮质激素后，血压仍不能回升，可使用升压药物。
常见药物：间羟胺、多巴胺。
切勿肌内注射、皮下注射，以免注射局部发生缺血性坏死。
抗组胺类药物
可减轻过敏症状。
常见药物：盐酸苯海拉明、西咪替丁。
使用后可能会出现头晕、头昏、恶心、呕吐、食欲缺乏、粒细胞减少等不良反应。
支气管解痉剂
用于支气管痉挛的患者。
常见药物：沙丁胺醇、溴化异丙托品。
使用后可能会出现血管神经性水肿、头痛、心跳过速等不良反应。

心搏骤停治疗
心搏骤停后，除处理呼吸道，保持氧供外，心肺复苏、快速扩容以及肾上腺药物的应用是治疗的基础。
快速容量扩充
血容量显著不足，需在短时间内补充大量液体。
可加压输入4～8升的等张晶体液。
静脉给予大剂量的肾上腺素
发生心脏骤停，应迅速给予大剂量的肾上腺素静脉注射。
积极的长时心肺复苏
过敏性休克患者，常比较年轻，无明显的心脏及血管系统疾病。
快速纠正血管扩张及低血容状态后，患者常能成功复苏。
积极抗休克的同时，给予长时的心肺复苏，可维持重要器官较充分的供氧。

预后
治愈情况
过敏性休克预后较差，早期及时发现，应积极进行治疗。
若不能及时发现并实施急救，患者可因支气管痉挛、喉头水肿等发生窒息等原因死亡。

预后因素
早诊早治：如果能够早期及时诊断，可通过保守治疗，常能获得较好的预后。
患者病情：接触抗原后，过敏性休克发生迟者，预后较好。某些高度过敏而发生闪电样过敏性休克的患者，预后较差。
存在基础性疾病：有冠心病的患者，发生过敏性休克，因血浆浓缩和血压下降可能会发生心肌梗死。
神经系统症状明显者，恢复后易残留脑缺氧后的各种并发症。

日常
日常管理
饮食管理
食物过敏导致的过敏性休克，建议患者尽量以天然食物为主，避免接触或者食用导致过敏的食物。
生活习惯
规律生活，注意休息，避免劳累。
保持心情舒畅。
疾病恢复期应避免剧烈运动。

随诊复查
定期复查有助于及时发现复发和病情加重，及时调整治疗方案。
建议遵医嘱进行复诊。如果出现病情变化，立即就医。
复查时可能需做过敏原皮内试验或血清特异性IgE检查。

预防
预防过敏性休克的措施主要包括避免滥用药物、询问过敏史、皮肤过敏试验，提高警惕，加强观察，预防第二次休克。
避免滥用药物
是预防药物过敏性休克的重要措施。
医师应该严格掌握用药原则，根据适应证用药，避免滥用药物。
询问过敏史
应用药物前必须询问有无过敏史，比如荨麻疹、哮喘、湿疹等。
如有过敏史，使用药物时应提高警惕。对某种药物已经有变态反应，应禁止再用。
皮肤过敏试验
青霉素类药物在使用前，按规定做皮肤过敏试验。
有过敏史的患者，可先行划痕试验，若为阴性，再改做皮内试验。
普鲁卡因、抗毒血清、碘油剂等应做过敏试验。
提高警惕，加强观察
建议肌内注射或静脉输液的患者，用药结束后在观察室观察20～30分钟，避免意外发生。
被蚊虫叮咬，比如蜈蚣咬伤，建议立即用肥皂水或者3%氨水、5%～10%碳酸氢钠溶液清洗伤口。一旦出现皮疹、哮喘等过敏症状，立即送医。
预防第二次休克
部分患者已经发生过敏性休克，因未引起注意，导致少数患者发生第二次休克。
建议将致病的药物在病例卡最显著处标注，并告诉患者及其家属。