出处
《世中联名老中医典型医案》
摘要
本案是益气活血补肾健脾治疗风痱3。患者陈某发于2008年08月27日初诊。主诉：右侧肢体无力44个月。中医诊断为风痱（气血两虚，脾肾亏虚）。西医诊断为：1.脑梗塞后遗症期、风后抑郁状态、发作性癫痫；2.结核性渗出性胸膜炎；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗塞；4.高血压病、高血压性心脏病；5.前列腺增生症。经以益气活血，补肾健脾治疗，结果有效。
医生
林求诚
姓名
陈某
性别
男
就诊时间
2008-08-27
节气
处暑后第4天
主诉
右侧肢体无力44个月。
现病史
患者44个前，无明显诱因出现右侧肢体麻木、无力，持物坠地，不能说话，送省立医院考虑为“脑梗塞”，经治疗后右侧肢体仍无力，能发声，但表达不清，多次住院治疗疗效较差，现在神经内科住院治疗。
刻下症
意识清楚，右侧肢体无力，精神抑郁，情绪低落，不愿言语，偶咳嗽，痰少。食欲不佳，管喂饮食，夜寐欠安，大便偏干，长期使用开塞露通便，小便失禁，外导尿。
既往史
有“高血压病”史20余年，有“高脂血症病”史2年”；中风后出现“抑郁现象”，服“百忧解”后，情绪有所好转，但不愿从口腔进食，予鼻饲饮食；“前列腺肥大”病史8年，有“冠心病，心肌梗塞病”史2年；4月前我院诊断“结核性渗出性胸膜炎”，长期服用“异烟肼、利福平”抗结核；“癫痫”4月。
体温
36.5
血压
130/80
呼吸
23
舌质
暗红
舌苔
白厚
脉象
弦细
专科检查
神志清楚，部分运动性失语及部分感觉性失语，注意力，定向力、计算力、记忆力无法检测，双侧瞳孔等大等圆，咽反射对称，伸舌不配合。右上肢肌力0级，右下肢肌力1级，肌张力偏低，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，右侧肱二、三头肌反射、桡骨膜、膝、踝反射活跃，右侧痛、触觉轻度减退，左侧正常。右侧Hoffmann sign，Babinski sign、Chaddock sign阳性。
辅助检查
颅脑CT（2005.12福建省省立医院）：脑梗塞，脑萎缩。颅脑MRI（2007.5.11本院）示：左侧额、颞叶及基底节区脑梗塞后脑软化灶形成，脑干左侧及双侧基底节、放射冠区多发腔梗，脑萎缩，脑白质变性。（2008.6本院）痰培养+药敏：金黄色葡萄球菌。胸部CT：双肺散在纤维机化灶，左侧胸腔少量积液，双侧胸膜局限增厚；与2008-05-30前片比较所见影像相仿，肺内无明确新发病灶。心脏彩超：室间隔增厚；主动脉轻度硬化，主动脉瓣轻度钙化伴反流局限性；左室舒张功能减弱；左室射血分数54％。
辨证分析
患者年已八旬，脏腑功能虚弱，肝脾肾俱虚，脾虚痰湿内盛，气虚血瘀，肝肾虚，虚风内动，挟痰瘀阻滞清窍，则言语不利，挟痰阻滞经络，肢体失养，则肢体无力；久病忧愁思虑过多，情志不舒，肝气郁结，则见情绪低落，不愿言语；肝气横逆恶脾，脾失健运，则食欲不佳；火郁伤脾，饮食减少，气血生化乏源，心失所养，则寐欠安；脾气虚，传导失职，故大便干；肾虚则小便失禁；久病体虚，感受痨虫，肺痨日久，灼伤肺阴，肺失宣降，而出现咳嗽，少痰；舌质暗红，苔前少根腻为湿瘀阻滞之征，脉弦细为肺肝肾阴虚、脾气不足的表现，总之，本病病位在经络、清窍，涉及肝、脾、肾、肺。病性为本虚标实，实则瘀血湿浊阻滞， 虚则肝肾阴虚，脾气不足。
中医诊断
风痱
西医诊断
1.脑梗塞后遗症期
2.风后抑郁状态
3.发作性癫痫
4.结核性渗出性胸膜炎
5.冠状动脉粥样硬化性心脏病
6.陈旧性心肌梗塞
7.高血压病、高血压性心脏病
8.前列腺增生症
中医证候
气虚血瘀，脾肾亏虚
治则治法
益气活血，补肾健脾
方名
补阳还五汤，加味梗塞汤加减
方剂组成
黄芪30g 水蛭(颗粒)6g 桃仁10g 红花6g 当归10g 赤芍15g 白芍15g 熟地黄15g 黄芩10g 蒲公英15g 连翘15g 金银花15g 鱼腥草15g 木香10g 党参15g 茯苓15g 白术10g 陈皮10g 法半夏10g 郁金15g 石菖蒲15g 枸杞15g 巴戟天15g 砂仁6g 甘草3g
用法
7剂，2剂/1天，水煎服。
医嘱
中药7剂。
二诊
就诊时间
2008-09-03
舌质
暗红边有瘀斑
舌苔
白厚
辨证分析
年老久病，肝脾肾虚，脾虚痰湿内盛，气虚血瘀，肝肾阴虚，虚风内动，挟痰瘀阻滞清窍，则言语不利，挟痰阻滞经络，肢体失养，则肢体无力；湿阻中焦，则纳差；肾虚则小便失禁；脾为生痰之器，肺为储痰之器，痰湿蕴结，肺失宣降，则见咳嗽、咳痰；舌质暗红，苔前少根腻为湿瘀阻滞之征，脉弦细为肺肝肾阴虚，脾气不足的表现。总之，本病病位在经络、清窍，涉及肝、脾、肾、肺。病性为本虚标实，实则瘀血湿浊阻滞，虚则肝肾肺阴虚，脾气不足。
中医诊断
风痱
西医诊断
1.脑梗塞后遗症期、风后抑郁状态、发作性癫痫； 2.结核性渗出性胸膜炎；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 、陈旧性心肌梗塞；4.高血压病、高血压性心脏病；5、前列腺增生症
中医证候
气血两虚，脾肾亏虚
治则治法
益气活血，补肾健脾
方剂组成
黄芪30g 水蛭(颗粒)6g 桃仁10g 红花6g 当归10g 赤芍15g 白芍15g 熟地黄15g 黄芩10g 蒲公英15g 连翘15g 金银花15g 鱼腥草15g 木香10g 党参15g 茯苓15g 白术10g 陈皮10g 法半夏10g 枸杞15g 巴戟天15g 砂仁6g 甘草3g
医嘱
中药7剂。
预后
有效，改善。
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