缺血性肾病_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
缺血性肾病是指肾动脉主干或其分支严重狭窄或阻塞引起肾脏严重缺血，最终导致肾功能缓慢进行性减退的慢性肾血管性疾病。目前认为，慢性缺血性肾病是中老年患者（年龄>50岁）慢性肾衰竭的重要原因之一。
病因
能够导致肾动脉狭窄的因素均可引发缺血性肾病，临床最常见的是由肾动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄。血管活性物质、氧化应激反应、前炎症介质及促纤维化因子等因素都可参与肾组织缺血损伤过程，最后导致肾脏结构的不可逆性损害。
症状
常伴身体其他部位的动脉粥样硬化表现，如冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、卒中及外周血管动脉硬化等。肾脏病变的主要表现为：①肾功能缓慢进行性减退，如肾小管浓缩功能损伤出现较早，而后出现肾小球功能损伤、肌酐清除率下降、血肌酐增高；②肾脏体积逐渐缩小，若两侧肾动脉粥样硬化病变进展不一致，可导致两肾大小不对称；③尿常规检查变化轻微；④部分患者可在腹部或腰部闻及血管杂音；⑤肾性贫血一般出现晚且轻。该病如果并存肾血管性高血压，还可见肾血管性高血压的典型表现。
检查
1．经皮肾动脉造影
经皮肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的“金标准”，可明确肾动脉狭窄部位、范围、程度和栓塞等情况。
2．彩色多普勒超声检查
观察肾动脉主干及肾内血流变化，提供肾动脉狭窄的间接信息，并可同时准确测量双肾大小。
3．组织病理学检查
表现为肾小球缺血性皱缩及缺血性硬化，肾小管萎缩及基膜缺血皱缩，肾间质单个核细胞浸润及纤维化。
诊断
具备下列两个条件方能诊断。
（1）肾动脉狭窄：经皮肾动脉造影是诊断的金标准，但老人、肾功能不全者及不准备或不能放置支架者，不宜做肾动脉造影。可选用肾动脉彩色多普勒超声筛查。
（2）缺血性肾病的临床表现：尿常规改变轻微，肾功能损害进展慢，肾脏体积缩小，两侧大小不对称，腹部可闻及血管杂音等。一般不需做肾穿刺活检组织病理学检查。
鉴别诊断
（1）良性高血压肾硬化症：有高血压病史，一般5～10年才出现肾损害的临床表现。常伴有高血压眼底改变，两肾大小相等，功能一致。肾动脉影像学检查未发现肾动脉主干或其分支狭窄。
（2）动脉粥样硬化性栓塞性肾病：组织病理学检查可见小动脉中胆固醇结晶溶解后留下的空隙，依此可与缺血性肾病鉴别。
治疗
1．药物治疗
主要针对肾病的基础疾病和伴随疾病（如肾血管性高血压）进行治疗，可减少并发症的发生。仅在失去经皮腔内肾动脉成形加支架植入术和外科血管重建治疗机会时使用。
2．介入治疗
若肾动脉狭窄程度达70%～75%，为防止患者肾功能进一步恶化，应及时做经皮腔内肾动脉成形加支架植入术。
3．手术治疗
介入治疗禁忌证患者及预计介入治疗疗效不好或治疗失败者，可行外科血管重建手术治疗。
预后
该病进展缓慢，仅少数患者最终进展到肾动脉完全闭塞。