概述
指发生在股骨颈基底部到小转子水平区域的关节囊外骨折
以髋部疼痛、肿胀、畸形、活动障碍、皮下瘀斑为主要临床症状
多由股骨转子间受到间接暴力所致，亦可由直接暴力及病理性骨折所致
在一般治疗及药物治疗的基础上，根据病情选择保守治疗或手术治疗
定义
股骨转子间骨折是指外伤导致的在股骨颈基底部到小转子水平区域的关节囊外骨折[5]。
股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子。大转子、小转子及转子间均为松质骨。
股骨转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪切应力最大的部位[2]。
分型
股骨转子间骨折的分型方法很多，临床上常用的有以下几种[1-4]：
Evans分类
稳定型
I型：骨折线从小转子向外，向上延伸。
Ia型：骨折无移位，小转子无骨折。
不稳定型
复位后稳定型
Ib型：小转子有骨折，但复位后内侧皮质能附着，骨折稳定。
复位后仍不稳定型
Ic型：小转子有骨折，但复位后内侧皮质不能附着，骨折不稳定。
Id型：粉碎骨折，大小转子至少有4部分骨折块，骨折不稳定。
Ⅱ型：反斜行转子间骨折（内收肌牵拉，股骨干有向内侧移位的趋势）。
Jensen分类
I型：为单纯两部分骨折，为稳定性骨折。
Ia型：没有移位的骨折。
Ib型：有移位的骨折。
Ⅱ型：为分离为三部分的骨折。
Ⅱa型：有大转子分离的三部分骨折。
Ⅱb型：有小转子分离的三部分骨折。
Ⅲ型：为合并有大转子和小转子分离的四部分骨折。
AO/OTA分类
A1型：经转子的简单骨折（两部分），内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。
A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。
A3型：反转子间骨折，骨折线通过骨外侧骨皮质。
发病情况
股骨转子间骨折约占成人骨折中的4%[2]，占髋部骨折中的65%[3]。
好发于老年人，年轻人较少发病[1]。
病因
致病原因
股骨转子间骨折多为间接暴力所致，亦可由于直接暴力及病理性骨折所致[2]。50岁以下的患者主要是因为车祸伤、高处坠落伤。50岁以上的中老年人主要是由于骨质疏松导致骨质量下降，从而容易发生骨折。
间接暴力
跌倒、车祸等情况时，身体发生旋转，在过度外展或内收位着地时发生。
直接暴力
跌倒、车祸等情况时，患者侧方倒地，大转子受到直接撞击，从而发生转子间骨折。
病理性骨折
转子间是骨囊性病变的好发部位之一，因此也可发生病理性骨折。
易患因素
常见高危因素包括以下几类。
高龄。
患骨质疏松症[2]。
运动员或爱好极限运动。
从事驾驶或高空作业、重体力劳动。
症状
主要症状
髋部疼痛、肿胀
主要表现为髋部疼痛，疼痛程度较剧烈，可见髋部瘀斑及肿胀。部分可有膝关节疼痛。
从脚底叩击患者受伤的肢体，会出现纵轴的叩击痛。
畸形
患侧股骨远端肢体出现极度外展畸形，可伴有下肢外旋畸形。
受伤肢体有明显外旋，在90º以上。
一般可短缩2～3厘米。严重时可看见或触及骨折端。
活动障碍
患肢不敢活动、不能下地行走。
骨折移位较轻微者尚可行走，但是出现跛行（即行走时伴有剧烈疼痛，不得不停下来休息。过后可恢复行走），伴有明显疼痛。
并发症
畸形愈合
股骨转子间骨折若治疗不及时、不规范或治疗失败，可能会出现畸形愈合。
可出现患肢缩短、下肢内旋等表现。
骨折延迟愈合或不愈合
股骨转子间骨折后可能会出现延迟愈合或不愈合。
可出现患肢长期水肿、压痛、活动障碍等表现。
脂肪栓塞
股骨转子间骨折可能会挤压周围的脂肪组织，使脂肪组织受压入血，诱发脂肪栓塞。
可出现呼吸困难、意识障碍等表现，需要立即抢救。
下肢静脉血栓形成
股骨转子间骨折后由于需长期卧床，可能导致下肢静脉血栓形成。
可出现下肢肿胀、皮肤青紫、皮温降低等表现。血栓脱落堵塞脑血管、肺血管等部位时，可进一步导致脑栓塞、肺栓塞等并发症。
坠积性肺炎
股骨转子间骨折后由于需长期卧床，故可能导致坠积性肺炎。
可出现咳嗽、咳痰、发热等表现。
神经损伤
若骨折移位明显时，可能会损伤周围的神经，但较为少见。
可出现患肢麻木、疼痛、感觉异常等表现。
血管损伤
若骨折移位明显时，可能会损伤周围的血管，但较为少见。
可出现患肢严重肿胀、皮下瘀斑明显等表现，严重时甚至可能诱发失血性休克，出现血压下降、肢端湿冷、脉搏细弱等表现。
股骨头坏死
股骨转子间骨折有可能会影响股骨头的血供，引起股骨头坏死，但较为少见。
可出现髋关节持续性疼痛、活动受限、跛行等表现。
肺不张、褥疮及泌尿系感染
肺不张、褥疮等，都是因为患者长时间卧床出现的并发症。
因为卧床期间老年人大小便不方便，有的时候会插尿管，易发生泌尿系感染。
就医
就医科室
骨科
跌倒、车祸等引起下肢外伤后，出现髋部疼痛、肿胀、畸形、活动障碍、皮下瘀斑等，建议及时到骨科就诊。
如果所在的医疗机构骨科分科较细，出现上述情况，亦可就诊于关节外科或者是创伤外科。
急诊科
如果受到严重创伤，出现大量失血、肢体剧痛，甚至意识不清，需要由他人帮忙拨打120叫救护车或者及时送往急诊科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议立即卧床休息，以木棍、木板等物品捆绑及固定患肢，尽量减少患肢活动，以免加重病情和产生疼痛。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有髋部疼痛？什么时候开始的？持续多长时间？
哪些地方出现肿胀？是否有瘀斑？
是否有局部畸形，站立、行走困难？
是否有其他关节和部位的肿胀和疼痛？
是否由明确原因导致？
病史清单
是否有下肢外伤史？具体是怎么受伤的？
是否有骨质疏松病史？
是否是开放性伤口？伤口处是否有异物？
是否有糖尿病、高血压、心脏病？
平时是否服用抗凝血药物？是否服用激素类药物？
（女性患者）是否绝经？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：X线、CT检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
非甾体类抗炎药：塞来昔布、双氯芬酸钠等。
抗凝药：肝素、华法林等。
诊断
诊断依据
病史
多数有明确下肢跌倒、外伤史或者车祸等受伤史。
中老年人。
骨质疏松患者。
临床表现
疼痛：可出现髋部疼痛，程度较剧烈，按压时加重。部分可有膝关节疼痛[1-4]。
肿胀：可出现局部皮肤肿胀。
活动障碍：患肢不能活动、不能行走。骨折移位较轻微者可能可以跛行，但伴有疼痛。
皮下瘀斑：患侧髋部可出现皮下瘀斑。
畸形：下肢外旋畸形明显，可达90°。测量可发现下肢短缩。一般可短缩2～3厘米。严重时可看见或触及骨折端。
影像学检查
髋部X线
目的：为本病首选检查，可确诊，可了解骨折类型及移位情况。
意义：通常需拍摄骨盆正位和患髋侧位片。正位片可明确骨折线的方向和骨的质量，侧位片对判断后侧骨折块的大小、位置和粉碎程度极为重要，有助于判断骨折的稳定性。
注意事项：检查前需提前去除身上的皮带、手表等金属物品。
髋关节CT/磁共振（MRI）
目的：有助于全面了解骨折形态，对于临床怀疑骨折，但Ｘ线片示阴性者及怀疑病理性骨折者，需完善髋关节CT/MRI检查。
意义：可见转子间骨质连续中断、移位等表现。
注意事项：检查前需提前去除身上的皮带、手表等金属物品，体内含有带有磁性等心脏起搏器、内固定物等物品者，不能进行MRI检查。
鉴别诊断
股骨颈骨折
相似点：均有髋关节疼痛、活动受限，下肢外旋畸形。
不同点：股骨颈骨折查体时可见患肢外旋40°～60°，影像学检查可见骨折线位于股骨颈。而转子间骨折外旋90°。通过影像学检查可鉴别。
髋关节后脱位
相似点：均有髋关节疼痛、活动受限。
不同点：髋关节后脱位时，查体可见患肢呈内收、内旋畸形，关节囊空虚。影像学检查可见股骨头脱离髋臼向后上方移位，与股骨转子间骨折不符。
髋部周围软组织损伤
相似点：均可引起髋部疼痛、肿胀及活动受限。
不同点：髋部周围软组织损伤的疼痛、肿胀及活动受限等症状，通常较股骨转子间骨折轻，多无患肢畸形及叩击痛表现，完善影像学检查后未发现骨折表现。
髋部其他病变
相似点：髋关节发育不良、继发性髋关节骨关节炎、髋关节滑膜炎、髋部肿瘤等髋部其他病变，均可引起髋部疼痛、肿胀及活动受限等表现。
不同点：这些病变多与外伤无关，且多为双侧病变，完善自身免疫性抗体、髋部影像学等检查后，大多不难与股骨转子间骨折相鉴别。
治疗
治疗目的：恢复正常解剖位置，固定患肢、避免骨折移位，尽可能保留正常髋关节功能，预防并发症发生。
治疗原则：在一般治疗及药物治疗的基础上，根据病情选择保守治疗或手术治疗。
一般治疗
体位
卧床休息，限制患肢活动。
卧床期间应积极进行勾脚、绷脚等锻炼，以免肌肉萎缩及下肢静脉血栓形成。
根据骨折具体情况，可以行骨牵引或者皮肤牵引来外固定患肢。
药物治疗
非甾体类抗炎药
适应证：股骨转子间骨折后疼痛明显时。
常用药物：塞来昔布、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠及布洛芬等。
不良反应：白细胞下降、血小板下降、胃溃疡甚至消化道出血、肝损害、肾损害等。
注意事项：建议餐后服用，以减少对胃肠道的刺激；用药期间注意检测血常规及肝肾功能变化。
抗凝药物
适应证：患者需长期卧床时，可预防下肢静脉血栓形成。
常用药物：肝素、华法林等。
不良反应：可诱发凝血功能障碍及出血倾向等。
注意事项：主要观察有无皮下瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便等出血症状。若出现这些症状，要立即停药并告知医护人员。用药期间注意检测血常规及凝血功能。
手术治疗
适应证
对于无明显手术禁忌的稳定或不稳定性骨折患者，均建议早期行手术治疗。
手术方法
外固定支架治疗
优点：固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定，减少不愈合。
缺点：控制旋转移位能力较弱；有外固定针眼感染和外固定针眼疤痕遗留。
内固定手术
主要采用闭合复位内固定的方法，如果闭合复位不能达到满意复位时，需要进行经皮撬拨复位或切开复位。
常用的内固定方法有锁定钢板内固定手术，动力髋（DHS）内固定手术，加压空心钉内固定手术和髓内固定手术等。髓内固定是目前应用最广泛的固定方法。
优点：开放复位的复位效果比较好，固定效果可靠。骨折延迟愈合及不愈合率低。
缺点：手术创伤较大，出血较多，有些老年人难以难受此类手术。需要二次手术取出内固定物。内固定螺钉也可出现切出、松动、退出，术中可能发生骨折等。
人工髋关节置换术
适用于股骨转子间骨折晚期出现骨不连、创伤性关节炎等并发症的人群，或有严重骨质疏松的新鲜骨折人群，及肿瘤导致的病理性骨折等。
优点：止痛及复位效果好，患者可以早期下地行走。对患者心肺功能及预防卧床并发症有一定好处。
缺点：手术创伤较大，出血较多，费用较高等。
禁忌证
有严重的基础疾病，如心力衰竭、肝衰竭、肾衰竭的急性期，糖尿病血糖控制欠佳，器官移植后服用免疫抑制药物等。
患有严重凝血功能障碍及血液病。
存在其他不能耐受麻醉及手术的情况。
保守治疗
适应证
主要应用于手术前活动不利，无法走路，行手术意义较小；高龄患者如85～90岁，身体情况无法耐受手术；或家庭经济情限制无法支付医疗费用的患者。
治疗方法
保守治疗的方法主要包括以下几个：
卧硬板床休息
患肢保持外展位，穿“丁”字鞋，维持时间约为6～8周。
一般先不负重下地活动，骨折愈合后开始逐渐负重行走，以坐轮椅或者拄双拐行走为宜，逐渐适应下肢负重。
皮肤牵引
患肢保持外展位，以重量为3～5千克的重物牵引8～12周。
在牵引期间，患者要经常练习患侧踝关节活动。
待骨折愈合后，逐步扶拐下地负重。
胫骨结节或股骨髁上骨牵引
适用于有移位骨折，以重量为4～6千克的重物（最多8千克）进行外展位牵引，1周后摄床旁X线片复查，并调整重量牵引8～12周。
在牵引期间，患者要经常练习患侧踝关节活动。
待骨折愈合后，逐步扶拐下地负重。
预后
治愈情况
一般情况尚可，无严重基础疾病者在早期积极接受手术治疗，预后尚可。
一般情况较差，存在严重基础疾病，无法及时接受手术治疗的患者，其卧床时间较长，并发症多，死亡率高，预后较差。
预后因素
股骨转子间骨折的预后受多种因素影响，以下因素常导致预后不良[6]：
年龄≥80 岁。
合并2种以上内科基础疾病。
术前白蛋白＜35 g/L。
严重骨质疏松。
营养不良患者。
日常
日常管理
饮食管理
忌辛辣刺激、油腻食物及吸烟：如辣椒、芥末、油炸食品等，以防止发生血管痉挛，影响骨折愈合。
宜进食瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜水果蔬菜等高蛋白、营养丰富且容易消化的食物，可以补充各种人体需要维生素及微量元素，满足患者的机体康复需要。
生活管理
建议术后24小时内开始，在康复医生指导下进行床上活动和康复，建议尽早开始患肢非负重活动，以锻炼肢体功能，避免下肢血栓形成。
对足跟、骶尾部等褥疮易发的高危部位，可用软垫进行保护，长期卧床者，建议选用可调节压力的充气床垫，并在医护人员指导下协助患者翻身，以防形成压疮。
鼓励患者坐起活动，进行呼吸训练，以预防肺部感染。
老年患者易发生吞咽困难而导致吸入性肺炎，故进食时应注意避免呛咳。
随诊复查
遵医嘱定期复查，以便医生评估病情，调整治疗方案。
复查时间需医生根据患者病情制定。
复查时的检查项目一般包括体格检查、髋关节X线、髋关节CT/MRI等。
预防
增强个人安全防护意识
在日常生活中，应增强个人安全防护意识，严格遵守交通规则，避免交通意外。
体力劳动中，要加强个人安全防范措施，避免受伤。
对老年人加强看护，穿着防滑性较好的鞋子，生活环境地面保持干燥、整洁，避免摔伤。
中老年人有行走不便的工作和生活的环境，可考虑加装防跌倒装置和护栏等保护装置。
预防运动损伤
避免参加攀岩、跳伞等各类高风险运动，参加拳击、足球、篮球等较剧烈的竞技性运动时要做好个人防护，防止暴力外伤。
预防骨折疏松
多食瘦肉、牛奶、菠菜等含钙量较高的食物，必要时口服钙片补充钙质，预防骨折疏松。
参考文献
[1]
吴肇汉，秦新裕，丁强. 实用外科学[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[2]
陈孝平，汪遭平，赵继宗. 外科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[3]
田伟. 实用骨科学[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社，2016.
[4]
中国脆性骨折联盟，中国老年医学学会骨与关节分会创伤骨科学术工作委员会，白求恩·骨科加速康复联盟，等. 老年股骨转子间骨折诊疗指南[J]. 中华创伤骨科杂志，2020，22（2）：93-99.
[5]
杨大威. 股骨转子间骨折的研究进展[J]. 创伤外科杂志，2020，22（12）：959-961.
[6]
芮云峰，鲁攀攀，李荥娟，等. 老年股骨转子间骨折患者术后死亡危险因素分析[J]. 中国修复重建外科杂志，2019，33（12）：1538-1542.
[7]
周龙，王亮，徐锐，等. 股骨转子间骨折不同外侧壁分型髓内钉治疗的有限元分析[J/OL]. 中国组织工程研究:1-6[2022-10-18]. http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1581.R.20221016.1148.020.html.
[8]
Haidukewych G J. Intertrochanteric fractures: ten tips to improve results[J]. Instructional course lectures, 2010, 59: 503-509.
[9]
Herman A, Landau Y, Gutman G, et al. Radiological evaluation of intertrochanteric fracture fixation by the proximal femoral nail[J]. Injury, 2012, 43(6): 856-863.
[10]
Sonawane D V. Classifications of intertrochanteric fractures and their clinical importance[J]. Trauma Int, 2015, 1(1): 7-11.
文章评论