肠系膜动脉栓塞_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
肠系膜动脉栓塞又称急性肠系膜动脉供血不足，是由于动脉突然供血中断，使受累肠袢发生急性缺血性坏死，并出现绞窄性肠梗阻的症状。此病是一种少见外科急腹症，有起病急骤、发展迅速、病情凶险的特点，易延误诊治，病死率可达50％～80％。男性较女性多见，年龄40～60岁，大多数患者有风湿性心脏病、冠心病、心房纤颤或动脉硬化史。
病因
主要是由于肠系膜动脉栓塞与血栓形成所致。①栓塞的栓子多来自心脏，患者多继发于心血管疾患，如风湿性心瓣膜病或瓣膜置换术后、洋地黄未能控制的充血性心力衰竭、细菌性心内膜炎伴心房颤动、各种原因引起的心律不齐及动脉瘤、心肌梗死后的血栓或主动脉硬化斑块等造成的血栓脱落；②血栓形成主要与动脉粥样硬化有关，少数见于肠系膜动脉的炎症。
症状
1.症状
多数患者起病急骤，早期表现为突然发生剧烈腹部绞痛、恶心、频繁呕吐、腹泻。晚期可呕吐暗红色血性液体或出现血便。全身症状有发热，脉搏细速，血压下降，发绀、指端青紫、皮肤湿凉、呼吸困难等。
2.体征
其特点是严重的症状与轻微的体征不相符。初起时腹部柔软，压痛不明显，肠鸣音存在与腹痛程度不相称。早期无明显异常，随着肠坏死和腹膜炎的发展，当患者呕吐血性水样物或排出暗红色血便而腹痛有所减轻时，出现腹部明显压痛、反跳痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。
检查
1.实验室检查
血常规示白细胞计数升高、血液浓缩，早期周围血象示白细胞计数＞20×10⁹/L。血气分析可有pH及HCO3-降低。
2.影像学检查
腹部立位X线平片、彩色多普勒超声、腹部CT血管成像、肠系膜上动脉或腹主动脉造影，可以确定栓子的部位。选择性肠系膜上动脉造影被认为是诊断肠系膜上动脉栓塞的金标准。主要影像学表现为肠系膜上动脉或分支突然中断、半月征、充盈缺损、肠壁强化减弱，诊断敏感性为96％。
3.腹腔穿刺
抽出不凝固血性液体。
诊断
1.病史：有风湿性心脏病、冠心病、心房纤颤或动脉硬化等病史。
2.临床表现：起病急骤，常有剧烈腹痛、呕吐、腹泻、腹胀及休克等表现。早期严重的症状与轻微的体征不相称，腹痛症状重而体征较轻。晚期可出现明显腹膜刺激征，呕吐暗红色液体或有血便。
3.血常规：白细胞计数升高、血液浓缩，腹腔穿刺抽出血性液体。
4.选择性肠系膜上动脉造影：被认为是诊断肠系膜上动脉栓塞的金标准。
治疗
1.保守治疗
腹痛8小时内无腹膜刺激征者可给予保守治疗，以抗凝、溶栓为主，解痉、扩血管为辅，同时积极纠正水、电解质紊乱，抗感染。
（1）禁食，低流量持续给氧。
（2）扩充血容量，纠正水、电解质紊乱及酸中毒；纠正休克，但禁用升压药和糖皮质激素。
（3）抗生素治疗，选其2～3种联合给药。
（4）腹胀者可用肛管排气或缓慢注入微温生理盐水灌肠。
（5）腹痛时给予解痉镇痛剂，如阿托品、地西泮等。
（6）抗凝、溶栓：可采用肝素抗凝，病情稳定2周后可改用口服抗凝剂。溶栓前须对肠道的存活能力进行充分评估，溶栓药物可采用尿激酶。
（7）解痉、扩血管：选择性肠系膜动脉插管，可通过输液泵向动脉内持续(24～48小时)滴入罂粟碱，使部分患者血管再通。酚妥拉明(苄胺唑啉)作肠系膜根部周围注射，可取得良好效果。
2.手术治疗
可试行取栓术、血管旁路手术。积极保守治疗无效或出现腹膜刺激征者，需手术探查。①肠系膜动脉栓塞可行栓子摘除术；如已有肠坏死，应作肠切除吻合术。应根据患者具体情况，术中尽量保留回盲瓣，以利于日后营养的吸收；②肠系膜上动脉血栓形成者，在切开取栓后，可以自体大隐静脉在肠系膜上动脉和腹主动脉或髂总动脉之间行旁路移植术。肠系膜血栓形成需行肠切除术者，切除范围应包括有静脉血栓形成的肠系膜；③对伴有肠系膜动脉粥样硬化斑块的急性肠系膜动脉栓塞患者，可对病变血管进行球囊扩张及支架植入术。导管射频治疗也是一种选择。
预后
预后差，死亡率高，死亡原因多为广泛肠坏死所致感染性休克。