胆囊癌_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年3月5日 8点热度 0人点赞 0条评论

概述

胆囊癌指发生于胆囊上皮的恶性肿瘤
可出现腹部不适、黄疸（皮肤巩膜发黄）、发热、食欲减退、体重减轻等症状
与胆囊结石、胆囊息肉样病变等高危因素有关
根治性切除手术是唯一有可能治愈胆囊癌的方法

定义
胆囊癌指发生于胆囊上皮的恶性肿瘤。
本病可发生于胆囊的任何部位，包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管。易发生肝门和肝实质浸润转移。

分型和分类
大体类型
可分为三种。
浸润型：最多见，占80%左右，可分为局部浸润型和弥漫浸润型。
局部浸润型：亦称内生型，表现为胆囊壁局限性增厚和僵硬。
弥漫浸润型：表现为胆囊壁弥漫性增厚和僵硬，呈浸润性灰白色肿块，生长迅速，易侵犯周围组织及器官，如肝脏、胆管及结肠肝曲等。
腔内生长型：亦称外生型，约占15%；肿瘤可呈息肉状、菜花样或结节状突入胆囊腔内，外周浸润少。
混合型：表现为胆囊壁增厚、僵硬及萎缩，可侵犯周围组织及器官，同时向胆囊腔内生长形成肿块。
组织病理学分型
根据WHO 2010年版胆囊癌病理学类型，可分型如下：
最常见的病理学类型为腺癌。其他还包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、神经内分泌来源肿瘤及间叶组织来源肿瘤等。
部分肿瘤虽属良性病变，但其生物学行为介于良性和恶性之间，术后需密切随访。
临床分型
在临床上，根据胆囊癌的起源部位，可分为胆囊底部、体部、颈部的胆囊癌，比例分别为60%、30%、10%。
不同肿瘤部位的进展期胆囊癌，其肿瘤侵犯的器官及组织结构存在差异，预后也存在差异，手术方式和范围应根据肿瘤部位进行相应的调整。

发病情况
我国胆囊癌发病率情况如下：
占同期胆道疾病的0.4%～3.8%。
居消化道肿瘤第6位。

病因
致病原因
危险因素
胆囊结石
约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石。
胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。
胆囊结石直径和数目与胆囊癌的发生呈正相关。
胆固醇和混合胆固醇类胆囊结石危险度更高。
胆囊息肉样病变
具有恶变倾向的胆囊息肉有以下特征：
直径≥10 mm；
合并胆囊结石、胆囊炎；
单发息肉或无蒂息肉，息肉生长速度快（6个月内生长速度>3 mm）；
腺瘤样息肉。
胆囊慢性炎症
胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化或点状钙化被认为是癌前病变。
胆囊壁钙化可形成瓷性胆囊，约25%的瓷性胆囊与胆囊癌发生高度相关。
“保胆取石”术后胆囊
“保胆取石”术后，导致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除，结石易复发，同样有癌变的可能。
可能的危险因素
先天性胰胆管汇合异常
胰胆管汇合异常是一种先天性畸形，胰液逆流入胆囊，长期慢性炎症刺激引起黏膜反复再生和修复，最终导致胆囊恶变。
约10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合变异。
胆囊腺肌症
约6%的胆囊腺肌症患者合并胆囊癌。
胆囊腺肌症合并胆囊结石时，或当术前影像学检查不能确定胆囊腺肌症是否癌变时，特别是胆囊壁厚度>10 mm时，建议尽早手术。
胆道感染
胆道系统慢性感染会增加胆囊癌发生风险。常见致病菌有沙门菌和幽门螺杆菌，发病机制可能与细菌导致的持续炎症诱导胆汁酸和代谢物降解有关。
肥胖与糖尿病
肥胖症引起的代谢综合征可增加胆囊癌的发生风险。糖尿病是形成胆囊结石的危险因素，糖尿病与结石协同作用会促进胆囊癌的发生。
年龄和性别
胆囊癌发病率随年龄增长呈上升趋势。
女性胆囊癌发病率是男性的2～6倍。
月经初潮早、更年期晚、多胎妊娠的女性，胆囊癌的发生风险增加，可能与雌激素促进胆汁淤积、结石形成有关。
原发性硬化性胆管炎
原发性硬化性胆管炎合并胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉的患者，胆囊癌的发生风险增加。
遗传学和基因突变
有胆囊癌家族史者，其发病风险增加；有胆囊结石家族史者，胆囊癌发病风险亦增加。
吸烟
吸烟是胆囊癌的独立危险因素，与剂量、吸烟时间呈线性正相关。
化学暴露
胆囊癌患者外周血中黄曲霉毒素、重金属（镍、镉、铬等）水平高于健康人群，可能与细菌释放β-葡糖醛酸酶或化学性游离毒素直接
接触胆囊黏膜，诱导癌变发生有关。

发病机制
目前对胆囊癌的发病机制尚未完全了解，多认为与环境、遗传因素相关。
胆囊结石至发生胆囊癌的时间为10～15年甚至更长，这说明胆囊结石引起胆囊癌是长期物理刺激的结果。

症状
常见症状
早期胆囊癌无特异性的症状，部分可出现腹部不适、食欲下降或体重减轻等，但常被胆囊炎、胆囊结石及其并发症所掩盖。

中晚期症状
胆囊癌一旦出现明显症状，多属中晚期，可表现为黄疸、发热及腹痛等。
体检可发现黄疸及右上腹包块等。

就医
就医科室
消化内科
出现腹部不适、食欲下降或体重减轻等症状时，可选择消化科就诊。
普通外科
B超等检查提示患有胆囊结石、胆囊息肉、胆囊占位，建议前往肝胆外科或普外科就诊。
肿瘤科
如果是确诊为本病的患者，也可以到肿瘤科或肿瘤内科就医。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
医生一般会进行体格检查，建议选择宽松适宜的衣服，方便检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有没有上腹部疼痛或不适？有没有恶心、食欲下降等症状？
尿液颜色、粪便颜色有没有改变？
有没有出现黑便或便血的情况？
近期是否有不明原因的体重下降、发热及乏力等情形？
病史清单
家族中是否有胆囊癌等恶性肿瘤病史？
是否患有胆结石、胆总管囊肿、胆管炎、肝炎等疾病？
是否伴有其他疾病？
是否对药物或食物过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：肿瘤标志物报告。
影像检查：腹部超声、内镜超声、CT、磁共振成像（MRI）等影像检查报告。
常规检查：血常规报告、生化检查报告等。
其他检查：PET-CT等。

诊断
诊断依据
病史
胆囊结石病史。
胆囊慢性炎症。
胆囊息肉样病变史等。
临床表现
患者可能有腹部不适、食欲下降或体重减轻等表现。
中晚期患者，可表现为黄疸、发热及腹痛等。
体检可发现黄疸及右上腹包块，肋缘下有压痛、肝区有叩击痛等。
检查
肿瘤标志物检查
血清CA19-9和（或）癌胚抗原（CEA）升高是常用的诊断胆囊癌的肿瘤标志物。
CA125、CA724、CA153等也是辅助诊断胆囊癌的肿瘤标志物。
超声检查
超声检查是胆囊疾病初步筛查及动态随访观察的首选检查方法，胆囊壁不均匀增厚和胆囊内肿物是最常见的影像表现。
内镜超声

内镜超声检查，可精确显示胆囊腔内肿块、浸润囊壁结构及深度，以及肝脏、胆道受侵犯的情况。
内镜超声引导下细胞学穿刺病理活检，可鉴别胆囊病变的良恶性。
CT检查
多层螺旋CT检查的诊断准确率为90%左右，可显示胆囊壁侵犯程度、毗邻器官是否受累及淋巴结转移情况。
磁共振检查
磁共振成像（MRI）检查的总体准确率为90%左右。
磁共振胰胆管成像，可清晰显示胰胆管解剖关系，显示胆管梗阻的灵敏度为接近100%，准确度超过90%。
动态增强MRI联合血管成像可明确肿瘤大小、肝脏侵犯程度、血管侵犯、腹腔淋巴结转移及远处转移等。
PET-CT
正电子发射型计算机断层显像（PET）检查对胆囊癌灵敏度高，可发现胆囊癌早期病变，如最大径小于1.0 cm的转移淋巴结和转移病灶。
当CT 或MRI检查有可疑发现时，一般建议行PET-CT检查。

分期
TNM分期
目前胆囊癌TNM分期是国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合委员会（AJCC）联合制定的分期系统，主要基于T、N、M及G四个要素：
T：代表原发肿瘤的范围，主要指肿瘤原发灶的大小及外侵程度。
N：代表区域淋巴结转移的情况，转移的区域范围。
M：代表远处转移情况。
G：表示肿瘤的分级，与肿瘤的分化、核分裂及坏死有关。
原发肿瘤（T）
Tis：原位癌。
T1a：侵及固有层。
T1b：侵及肌层。
T2a：腹腔侧肿瘤侵及肌周结缔组织，未超出浆膜。
T2b：肝脏侧肿瘤侵及肌周结缔组织，未侵入肝脏。
T3：穿透浆膜和/或直接侵入肝脏和/或一个邻近器官或结构。
T4：侵及门静脉或肝动脉主干，或直接侵入两个或更多肝外器官或结构。
局部淋巴结（N）
N0：无区域淋巴结转移。
N1：1～3个区域淋巴结转移。
N2：≥4 个区域淋巴结转移。
远处转移（M）
M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
【特别提醒】TNM及G后面会附加阿拉伯数字1～4等，数字越大，一般表示越严重。
总体分期
根据不同的TNM分期，最后确定出患者总的总体分期（预后分组），用罗马字母Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期表示。
根据TNM分期进行组合，可把胆囊癌分为以下各期：

总体分期	TNM组合
Ⅰ期	T1、N0、M0
ⅡA期	T2a、N0、M0
ⅡB期	T2b、N0、M0
ⅢA期	T3、N0、M0
ⅢB期	T1～3、N1、M0
ⅣA期	T4、N0～1、M0
ⅣB期	任何T、任何N、M1

鉴别诊断
胆囊癌在确诊之前，可能需要与黄色肉芽肿性胆囊炎、肝癌侵犯胆囊、肝门胆管癌与萎缩性胆囊炎等疾病相鉴别。
【特别提醒】上述疾病很难通过临床表现来鉴别，一般需要进行影像学检查或病理学检查来进一步诊断。

治疗
外科治疗
根治性切除手术

根治性切除手术是唯一有可能治愈胆囊癌的方法。
具体手术方法，需要根据肿瘤分期及患者身体状况等综合来考虑。
一般Tis或T1a期的患者，可进行单纯胆囊切除术。其他分期的患者，可能需要联合肝脏切除，具体方案需要根据患者的自身情况而定。
合并远处转移的T4期胆囊癌（即M1期），一般不能进行根治性手术。
姑息性外科治疗
对于晚期胆囊癌患者，最重要的是改善患者生活质量和延长生存时间。
一般不进行姑息性减瘤手术，而外科和介入治疗仅限于解除胆道梗阻和消化道梗阻。

化疗
术前新辅助化疗
目前胆囊癌新辅助化疗仍为探索性研究阶段。目的是经过化疗后降期，以提高手术切除率。
适合的情况：
术后诊断的胆囊癌，当胆囊管淋巴结阳性时，二次术前建议行新辅助化疗。
对于局部进展期胆囊癌［侵犯肝脏和/或淋巴转移］，可考虑行新辅助化疗。
术后辅助化疗
一般情况下，T2期以上、淋巴结阳性或R1切除的患者，可以从辅助化疗中获益。
《胆囊癌诊断和治疗指南(2019版) 》中推荐的方案如下：
卡培他滨单药。
吉西他滨联合奥沙利铂。
吉西他滨联合替吉奥等。
化疗效果
多项前瞻性随机对照临床研究结果均证实，化疗可延长不可切除胆囊癌的生存期。
吉西他滨联合替吉奥方案对晚期胆囊癌的总有效率为30%，肿瘤控制率为70%。但恶心、呕吐及骨髓抑制等不良反应较轻。
吉西他滨联合顺铂方案的疗效与联合替吉奥方案相似。对于有腹腔及腹壁转移者，进行腹腔热灌注化疗对控制肿瘤广泛转移及癌性腹水有一定效果。

放疗
术前放疗
适用于以下情形：
肿瘤部位比较深、瘤体较大、单纯手术切除有困难的患者。
肿瘤虽然不大，但对周围组织浸润粘连明显、有局部淋巴结转移而单纯手术很难根治性切除的患者。
术中放疗
可以很好地保护正常组织，直视下隔离正常器官，只针对根治性胆囊癌切除的术野进行放疗，可达到根治效果。
术后放疗
适用于以下情形：
T2期及以上的胆囊癌根治性切除术后、R1 切除或淋巴结阳性等高危复发人群。
胆囊癌姑息性外科治疗后和肿瘤复发的患者。
姑息性放疗
通过姑息性放疗，部分患者可缓解症状、延长生存期的，而部分患者也能达到治疗效果。
主要适用于胆囊癌范围较大，无法做到根治切除、病期较晚、治愈可能性较小的患者。

免疫治疗
目前的研究表明，在不可切除或复发的胆囊癌患者中，部分患者使用免疫检查点抑制剂卡瑞利珠单抗或纳武利尤单抗治疗可能使患者获益。

预后
生存率
胆囊癌预后与临床分期有关。
大多数胆囊癌预后很差，总的胆囊癌术后5年生存率不超过5％，80％患者生存期不超过1年。
仅有局限于黏膜和黏膜下层的早期胆囊癌经手术后效果较好，尽管如此，术后5年生存率也只有40％～60％。
【特别提醒】癌症患者的总生存时间，可以用5年生存率来大致预估，其是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例。

预后因素
胆囊癌的预后与肿瘤的分化、部位、侵犯范围（肿瘤体积大小）、分期、年龄、诊断是否早期、治疗是否及时合理、化疗效果等多种因素有关。

转移情况
75％的胆囊癌可直接侵犯周围脏器，发生频率依次为肝、胆管、胰、胃、十二指肠、网膜和结肠。
60％有淋巴转移，远处转移者约占15％，腹膜转移者不到20％。
沿神经鞘扩散是肝胆系统癌肿特点之一，在进展期胆囊癌患者中有近90％发生神经侵犯，是本病引起疼痛的主要原因。

日常
日常管理
心态与情绪调整
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
鼓励患者家属给予支持，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
在治疗间期和治疗结束后，家属鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
饮食调节
膳食结构均衡，食物种类多样化，营养丰富。
应避免吃腌制、油煎、油炸食物。
多吃富含维生素的蔬菜和水果，如西蓝花、西红柿、芹菜、莴笋、猕猴桃、苹果、香蕉等。
多吃富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。建议不吃刺激胃酸分泌的食物，如过甜、辛辣的食物。

随诊复查
T1N0M0期胆囊癌患者根治性切除术后，建议1年内每3个月复查一次，1年后每6个月复查一次。其他分期胆囊癌每3个月复查一次。
胆囊癌根治性术后，需辅助治疗或胆囊癌姑息治疗的患者，应按治疗周期接受治疗和随访。
【特别提醒】上述复查建议仅供参考，具体复查时间请严格遵医嘱，若有不适，请随时就诊。

预防
一般预防措施
健康饮食
饮食宜清淡，少吃脂肪含量高的食物，如不吃肥肉、油炸食品等。
多进食富含蛋白质的食物，如瘦肉、禽肉、蛋、奶；适当多吃蔬菜和新鲜水果。
运动管理
肥胖者，尤其是40岁以上的肥胖女性，要通过饮食、运动等方式，将体重控制在正常范围内。
适当体育锻炼，防止脂肪过度积存。
健康管理
积极治疗糖尿病、高脂血症、肝硬化、溶血性贫血等与胆囊结石相关的疾病。
不要滥用含有性激素的药品、养生或美容保健品。
每年进行一次体检，包括肝胆B超检查，及早发现胆囊结石。
高危人群的预防措施
胆囊癌预后差，故对胆囊癌高危人群应做密切监测，有下述情形者应尽早行胆囊切除术。
中年以上胆石症患者，尤其是女性。
实时超声检查胆石直径＞25mm。
胆囊腺瘤、胆囊腺肌瘤或胆囊壁增厚者。
胆囊息肉样病变直径＞10mm者。
慢性萎缩性胆囊炎。
瓷化胆囊。