粘连性肠梗阻_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年1月25日 7点热度 0人点赞 0条评论

概述

指由于肠粘连导致肠腔狭窄或不通，肠内容物无法通过的疾病
常有腹痛、腹膜刺激征如腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等表现
常因腹腔内手术、创伤、炎症、出血以及异物等引起
轻者首选非手术治疗，重者可行手术治疗

定义
粘连性肠梗阻是指因腹部手术、炎症、创伤等原因，导致肠管与肠管、腹壁或其他器官粘连，引起肠腔狭窄或不通，肠内容物无法通过的一类疾病。
通常发生在小肠，结肠梗阻少见。

分类
按病因分类
可分为先天性粘连性肠梗阻、后天性粘连性肠梗阻。
按急慢性分类
可分为急性粘连性肠梗阻、慢性粘连性肠梗阻。
按解剖分类
肠袢粘连成团型：肠管和肠管粘连成一团。
腹壁粘着扭折型：肠袢和腹壁粘连在一起，引起扭曲、折叠。
系膜粘着扭折型：肠袢和系膜粘连在一起，引起扭曲、折叠。
粘连系带型：肠系带粘连在一起。
粘连内疝型：肠管因粘连在一起，形成了内疝。
粘连成角、扭转型：肠管粘连，扭转一圈甚至多圈。

发病情况
粘连性肠梗阻是肠梗阻中最常见的一种类型，约占肠梗阻的40%～60%。

病因
致病原因
先天性粘连
主要由于先天发育异常或胎粪性腹膜炎引起粘连。
炎症后粘连
创伤、出血、异物
腹腔损伤、出血和腹腔内异物等引起腹腔无菌性炎症，造成粘连。
经非手术治疗的腹腔炎症性疾病
阑尾炎、肠憩室炎、盆腔炎症性疾病、胆囊炎、肠道炎性疾病、肿瘤等疾病，经非手术治疗，腹腔持续存在炎症反应，造成粘连。
腹部放疗和腹腔内化疗
放疗、化疗也可刺激腹腔产生炎症反应，造成粘连。
手术后粘连
腹腔内手术是常见的病因，如阑尾切除术、进入腹腔的妇科手术等，可刺激腹腔产生炎症反应，造成粘连。

诱发因素
以下因素可以引起粘连性肠梗阻发作或导致病情加重。
肠腔既往狭窄
肠腔已存在狭窄，在炎症引起肠壁水肿时，变窄的肠腔可完全阻塞不通。
肠腔内容物过多
肠腔内容物过多，导致肠腔过度膨胀，肠袢过度下垂，使粘连处形成锐角，导致肠管不通畅。
肠扭转
肠蠕动增加或体位的剧烈变动，肠道易产生扭转，导致肠管不通畅。

发病机制
腹腔内损伤时，腹膜自身修复，发生急性或慢性炎症反应，渗出含有大量纤维蛋白原的液体或慢性纤维增生，造成粘连。
粘连因折叠、成团、扭转、卡压等因素使肠腔狭窄，进而导致肠内容物通过障碍。

症状
粘连性肠梗阻主要是小肠机械性梗阻的表现，大多数为不完全性肠梗阻，有时发作次数较频繁。
典型的粘连性肠梗阻有以下四个症状：阵发性腹痛、腹胀、呕吐和排气排便停止。
主要症状
阵发性腹痛
梗阻部位以上肠管蠕动增强，炎性物质刺激末端神经，即发生腹痛。
呈阵发性绞痛，有腹痛缓解间歇期。
如间歇期不断缩短，程度不断加剧，转为持续性剧烈腹痛，可能出现了肠绞窄。
呕吐
胃肠道蠕动增强，迷走神经兴奋，引起反射性呕吐。
呕吐物与梗阻平面相关，呕吐物可为胃内容物，或积蓄在肠内并发酵、腐败的粪样肠内容物。
当肠管出现血运障碍时，呕吐物可呈棕褐色或者血性。
腹胀
肠腔过度膨胀，腹部局部或者全部隆起。
腹壁较薄者，可出现肠型或胃型（能看到在上腹部位置不定的局限性隆起）。
排气排便停止
肠内容物无法通过梗阻部位，梗阻部位以下的肠管处于空虚状态，可出现排气排便减少或终止。
如出现血性粪便或粪便隐血阳性，可能出现肠绞窄。

并发症
粘连性肠梗阻持续存在，可能会并发肠坏死、穿孔、腹膜炎、全身中毒症状，以及水、电解质和酸碱失衡，严重时甚至会出现休克、多器官功能障碍综合征（MODS）。
肠坏死
当粘连性肠梗阻引起肠管嵌顿或绞窄时，肠管长期缺血缺氧，进而导致肠管坏死。
由于坏死物刺激和肠内细菌移位，腹肌紧张、皮温升高，可出现剧烈呕吐，甚至休克。
常表现为持续性腹痛，恶心呕吐、腹泻、便血等。
肠穿孔
肠管壁长期受刺激，相对薄弱处易形成溃烂、破损，使肠内容物和气体进入腹腔。
由于腹腔内细菌移位，造成感染扩散，可出现明显的腹膜刺激征（腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张）。
常有腹部刀割样疼痛、恶心、呕吐等症状。
腹膜炎、全身中毒症状
肠内容物含有细菌、毒素，外溢至腹腔，可引起腹痛、腹胀、恶心呕吐以及腹膜刺激征（腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张）等腹膜炎表现。
细菌、毒素随血液扩散至全身，可引起全身中毒症状，可有体温升高、心率增快、呼吸频率增加。
若病情得不到控制，可出现面色苍白、四肢冰冷、脉搏细数、血压下降、神志不清等休克症状。
水、电解质和酸碱失衡
由于长期呕吐以及肠液丢失，可引起水、电解质及酸碱失衡。
可有心率加快、血压下降、脉压变窄、尿少等脱水症状，以及手足搐搦、呼吸困难等症状。
休克
由于长期呕吐以及肠液丢失，使机体血液浓缩，有效血容量不足，导致休克。
也可因腹腔感染加重，导致感染性休克。
出现脉搏细速、呼吸困难等症状，严重者可见皮下淤血瘀斑，意识模糊。
多器官功能障碍综合征（MODS）
严重者可出现全身各系统器官功能障碍，如呼吸困难、恶心、呕吐、意识模糊，甚至昏迷、抽搐等。

就医
就医科室
普外科
当出现腹痛、腹胀、呕吐以及排气排便停止等情况时，建议及时就诊。
急诊科
出现持续性剧烈腹痛，休息不能缓解、全腹剧痛，硬如板状等危急情况时，建议立即就诊于急诊科或拨打120急救电话。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
避免剧烈运动，以免肠管嵌顿或绞窄。
有疼痛症状时避免自行用止痛药，以免掩盖病情。
就医前注意禁食、禁水。
就医前注意观察呕吐物的性状、量等。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有腹痛，疼痛的部位、程度、诱发与缓解因素各是怎样的？
是否有呕吐，呕吐的次数是多少，呕吐物的性状、量各是怎样的？
是否有腹胀，什么时候出现的？
是否有腹部局部隆起或者触及有压痛的肿块？
最近有无排便排气，粪便有无异常？
是否有体温上升、脉率增快等症状？
病史清单
是否曾有腹部外伤、手术、感染史？
是否患腹腔炎症性疾病、先天性肠管畸形？
是否有腹部放、化疗？
是否曾患肠梗阻、便秘、肠扭转？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血气分析、血常规、血电解质、肾功能、呕吐物检查、便常规+隐血试验
影像学检查：立位腹部X线平片、腹部CT
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
通便药：开塞露、乳果糖
止痛药：对乙酰氨基酚、布洛芬
止吐药：甲氧氯普胺
抗生素：头孢呋辛、头孢他定

诊断
诊断依据
病史
有腹部外伤、手术、感染史。
患有腹腔炎症性疾病、先天性肠管畸形。
有腹部放、化疗史。
既往患有肠梗阻、便秘、肠扭转。
临床表现
症状
腹痛、腹胀、呕吐和排气、排便停止等。
可出现嘴唇干燥、皮肤弹性下降、脉搏细速等脱水表现。
体征
腹部局部或全腹膨隆，有时可见肠型和蠕动波。
单纯性肠梗阻有轻度压痛，绞窄性肠梗阻时可有腹膜刺激征，腹部有固定压痛。
可有移动性浊音阳性。
肠鸣音亢进，有气过水声。
实验室检查
血气分析
了解患者的酸碱平衡情况。
如果酸碱度（pH值）、碳酸氢根（HCO₃⁻）、碱剩余（BE）等降低，提示代谢性酸中毒。如果酸碱度（pH值）、碳酸氢根（HCO₃⁻）、碱剩余（BE）等升高，提示代谢性碱中毒。
检查需要抽取动脉血，抽血后需压迫针孔处5～10分钟。
血常规
了解是否存在感染、贫血、脱水等情况。
血红蛋白、血细胞比容升高，提示可能存在脱水。血红蛋白降低，提示可能存在贫血。白细胞计数升高，提示可能存在感染。
血电解质
血钾、血钠等降低，提示可能存在电解质紊乱。
肾功能
肌酐、尿素氮升高，提示可能存在肾功能异常。
呕吐物检查、便常规+隐血试验
如果结果显示有潜血阳性，提示存在消化道出血，可能有肠绞窄或者血运障碍。
影像学检查
立位腹部X线平片
立位腹部X线平片可见小肠袢扩张、气液平面和结肠内气体缺乏，有助于诊断。
检查前尽量空腹或食流质食物，避免肠内容物对成像造成影响。
腹部CT
适用于立位腹部X线平片诊断不明确时，明确诊断肠梗阻。
能够明确梗阻的部位，了解腹部有无占位，病灶密度的高低等。
有助于排除其他疾病，判断病因，评估手术。
行增强CT时，注意是否对比剂过敏。

鉴别诊断
粘连性肠梗阻与以下疾病症状相似，需鉴别。
绞窄性肠梗阻
相似点：都可有腹部绞痛、呕吐等症状。
不同点
绞窄性肠梗阻的腹痛为突发、剧烈、持续性疼痛，阵发性加重。
腹部绞痛后可排出少量血性液状便。
有腹膜刺激征、局限性压痛，可伴有反跳痛及肌肉紧张。
有时还可触及孤立、胀大、疼痛的绞窄肠袢。
立位腹部X线平片、腹部CT等有助于鉴别。
麻痹性肠梗阻
相似点：都可有腹胀、呕吐、停止排气排便等症状。
不同点
麻痹性肠梗阻无阵发性腹部绞痛等肠蠕动表现。
表现为肠蠕动、肠鸣音减弱或消失，持续性胀痛，腹胀较粘连性肠梗阻明显。
立位腹部X线平片、腹部CT等有助于鉴别。
手术后肠麻痹
相似点：都可有腹胀、腹部膨隆、排气排便减弱或停止的现象。
不同点
非肠道手术后肠麻痹通常无器质性改变，肠腔没有明显狭窄和炎症表现。
经过术后恢复期后肠道功能正常，症状逐渐消失或缓解。
立位腹部X线平片、腹部CT等有助于鉴别。
腹腔肿块
相似点：都可有胀气、排气排便减弱和停止。
不同点
腹腔肿块质地较硬，恶性肿瘤可能伴有恶病质症状（如消瘦、营养不良）。
腹部CT等有助于鉴别。
腹外疝
相似点：均有腹部膨隆、排气排便困难。
不同点
腹外疝可触及疝环口或腹壁缺损。部分腹外疝（滑动疝、切口疝等）按住疝环口后腹腔内容物不再突出。
腹部CT等有助于鉴别。

治疗
治疗目的：纠正生理紊乱、解除梗阻、查明并去除引起梗阻的原因。
治疗原则：轻者非手术治疗，重者、有并发症、反复发作者应手术治疗。
非手术治疗
禁食、胃肠减压
是治疗肠梗阻的重要措施之一。
主要采用禁食和鼻胃管持续低压吸引的方法。
鼻胃管持续低压吸引可吸出胃肠道内积聚的气体、液体。
能够减少肠道积气、积液，缓解腹胀，减轻肠壁水肿和改善肠壁血液循环。
纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡
先使用平衡盐补液快速补充血容量。
根据检查结果调整电解质、酸碱液补充量。
防治感染
常用的抗生素：广谱抗生素（如氨苄西林）、针对厌氧菌的药物（如甲硝唑）。
药物的不良反应：胃肠不适、肝肾功能损害、过敏反应等。
对症治疗
吸氧
由于膈肌上移，肺部气体交换及肺功能受影响时，可能会产生呼吸困难等缺氧症状，需要吸氧。
减少胃肠液的分泌
常用生长抑素减少胃肠液的分泌量，可缓解胃肠道的膨胀。
对该药过敏、妊娠、哺乳期妇女等患者禁用。
应用止痛药
查明病因后可用解痉药如东莨菪碱等缓解腹痛。
营养支持
常用药物：复方氨基酸注射液。
可有寒战、发热、恶心、呕吐、胸闷、呼吸困难、头晕等不良反应。
严重肝肾功能不全、肝性脑病、氨基酸代谢障碍者禁用该药。
治疗基础疾病
积极治疗腹部外伤、感染性疾病、先天性肠管畸形、肿瘤、肠梗阻、肠扭转等。

手术治疗
手术治疗主要是为了解除肠道梗阻、去除病因、防止复发，可分为以下几种手术方法。
单纯解除梗阻的手术
粘连未导致完全性梗阻时，可行简单的切断和松解术。
可解除梗阻，恢复肠道生理结构，缓解腹痛、腹胀、排气排便困难等症状。
禁忌证：肠管坏死、严重肝肾功能损害或其他无法耐受手术的基础疾病。
肠切除吻合术
肠袢紧密粘连难以分离时，可切除肠袢并作一期吻合。
肠管嵌顿或绞窄引起血运障碍，导致局部肠袢已经失活或坏死，应行肠切除吻合术。
切除已坏死肠管，可防止病情进一步发展，可尽量恢复正常肠管结构及功能。
短路手术
适用于放射性肠炎等引起的粘连性肠梗阻。
可尽量恢复肠道功能，缓解患者肠梗阻症状。

预后
治愈情况
总体预后情况
未治疗
本病不能自愈，可出现腹腔感染等并发症，甚至死亡。
治疗后
恰当的保守治疗、手术治疗，可有效缓解腹痛、腹胀、呕吐和排气排便困难的症状。
有一定的再发粘连可能，尤其是病因持续存在者。
当出现肠坏死、休克等并发症时，预后相较轻症时差，但经治疗可明显降低死亡率。

危害性
粘连性肠梗阻病情严重的，可导致多种并发症，如肠坏死、肠穿孔、脱水、电解质和酸碱失衡、腹膜炎及全身中毒症状、休克、多器官功能障碍综合征（MODS）。

日常
日常管理
饮食管理
腹腔手术排气后开始进食，以流质食物为主，如小米粥等。
清淡饮食，避免食用辛辣、油腻食物以减轻肠道负担。
生活管理
手术后早期可适当运动，但应注意避免剧烈运动和重体力劳动。
戒烟限酒、避免熬夜，养成良好的生活习惯。

病情监测
注意术后有无腹胀或腹部膨隆，腹腔内有无肿块形成。
注意有无腹部皮温升高、压痛反跳痛、腹肌紧张。
注意有无肠鸣音亢进、移动浊音阳性等体征。
注意监测生命体征（如血压、脉搏、呼吸、体温）。
注意监测电解质平衡、血常规和肌酐、尿素氮等指征。
注意监测有无排气、排便。

随诊复查
粘连性肠梗阻有复发风险，康复期间应定期复查，评估病情变化，调整药物剂量等。
随诊时间：需专科医生根据患者具体病情制定。
复查的检查项目：血常规、血电解质、便常规+潜血试验、立位腹部X线平片、腹部CT等。

预防
粘连性肠梗阻多继发于腹部手术、感染和基础疾病，采取以下措施可减少粘连性肠梗阻的发生：
积极治疗基础疾病，如腹腔感染、腹部恶性肿瘤等。
腹腔创伤或手术后注意伤口不沾水或污物。
腹部手术后早期活动，促进肠蠕动恢复。
腹部手术后注意观察引流管是否固定、通畅。

参考文献

[1]
陈孝平，汪建平，赵继宗. 外科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[2]
万学红，卢雪峰. 诊断学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[3]
吴肇汉，秦新裕，丁强. 实用外科学 [M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2017.

[4]
陈灏珠，林果为，王吉耀. 实用内科学[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.

[5]
赵玉沛，陈懿，张之生. 中华医学百科全书：普通外科学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2017.