概述
在幽门管区域发生的一种特殊的消化性溃疡
除腹痛、腹胀、嗳气、反酸外，还以黑便、呕吐（隔夜宿食）、呕血为突出表现
主要由幽门螺杆菌（Hp）感染、胃酸分泌过多、药物、饮食、心理因素引起
治疗主要以抑制胃酸分泌、根除Hp感染、保护胃黏膜为主
定义
幽门管是幽门括约肌至幽门一段长约2～4cm的管道。
幽门管溃疡是在幽门管区域发生的一种特殊的消化性溃疡，由于内镜下检查幽门管并不呈管状，故又称幽门前区溃疡。
发病情况
在不同国家和地区，消化性溃疡的发病率有较大差异。消化性溃疡在我国人群中的发病率尚无确切的流行病学调查资料。
幽门管溃疡发病率男＞女，发病年龄50～60岁多见。
国内报道一组14500例胃镜检查中，检出幽门管溃疡142例（9.8%），男女比为3.6∶1 [1]。
病因
致病原因
幽门螺杆菌（Hp）感染
Hp为一种寄生于胃黏膜的革兰氏阴性菌，是该病的重要致病因素。
胃酸和胃蛋白酶
胃酸与胃蛋白酶自身消化是形成幽门管溃疡的原因之一。
胃酸对胃黏膜的侵袭作用增强，破坏胃黏膜保护屏障。
药物
长期服用阿司匹林、布洛芬等非甾体抗炎药，泼尼松、地塞米松等糖皮质激素，氯吡格雷等药物破坏胃黏膜屏障，诱发幽门管溃疡，甚至消化道出血。
其他药物如氯化钾、磷酸盐、吗替麦考酚酷、抗肿瘤药物等也能诱发溃疡发生。
遗传因素
消化性溃疡患者一级亲属中发病率明显高于对照人群，单卵双生儿患溃疡病者高于双卵双生儿。
饮食和生活习惯
吸烟者幽门管溃疡发病率高于对照组，与烟草导致的十二指肠持续酸化以及幽门括约肌功能障碍，胆汁反流，破坏胃黏膜屏障有关。
高盐饮食、咖啡、浓茶、烈酒、辛辣食品等，损伤胃黏膜，增加幽门管溃疡发生的危险性。
心理因素
长期精神紧张、焦虑或情绪波动者通过迷走神经兴奋影响胃十二指肠分泌、运动及黏膜血流的调节，易患幽门管溃疡。
相关疾病
胃泌素瘤、系统性肥大细胞储积病、多发内分泌肿瘤I型、慢性肺部疾病、尿毒症、肝硬化、甲状腺功能亢进、原发性红细胞增多症、克罗恩病和慢性胰腺炎等，易导致溃疡发生。
症状
主要症状
因幽门管位置的特殊性，幽门管溃疡为消化性溃疡的特殊类型，与普通型胃溃疡比较有差异，常缺乏溃疡的典型节律，呕吐多见。
上腹痛
多在餐后立即出现，常无典型周期性和节律性疼痛，有的是类似球部溃疡的饥饿痛，有的是类似胃溃疡的餐后痛，有的饥饿痛与餐后痛都可出现，也有些患者无症状。
呕吐
幽门管溃疡多有胃酸过高，易并发幽门水肿、痉挛、幽门管变形等病理改变，致胃排空困难，引起胃潴留与刺激呕吐。
黑便、呕血
幽门管溃疡出血率高，且常有反复的出血，出血又不易停止。可能与幽门括约肌频繁收缩，致血痂容易脱落，难以达到有效的止血有关。
其他症状
幽门管溃疡还有反酸、嗳气、上腹胀、恶心、纳差等消化不良症状。
并发症
幽门梗阻
幽门管溃疡胃酸过高，易并发幽门水肿、痉挛、幽门管变形等病理改变，致幽门梗阻。
一般表现为上腹胀痛，多在饭后加重，呕吐后可稍有缓解，呕吐的东西为隔夜食物，严重时还会出现体重下降、营养不良等。
出血
溃疡侵蚀周围或深处的血管时可产生不同程度的出血，症状轻时表现为大便发黑，症状重的可以出现呕血、心慌、头晕、血压降低等表现。
穿孔
当溃疡持续向深处发展，可穿透胃壁出现穿孔，如果破溃入腹腔可引起弥漫性腹膜炎产生剧烈腹痛，也可能穿透至其他脏器，如胰腺、肝脏等。
癌变
一般反复溃疡且病程持续时间长的患者，出现癌变的风险升高，可以通过胃镜检查明确。
就医
就医科室
消化内科
如果反复出现饭后立即出现腹痛、恶心 、呕吐或出现呕血症状时，建议及时就医。
普外科
如果出现呕血、黑便、突发剧烈腹痛，持续加剧，先出现于上腹，继而蔓延全腹，建议立即就医。
急诊科
出现呕血、黑便、突发剧烈腹痛时，也可以就诊于急诊科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
若出现呕吐，可拍照保存呕吐物的颜色、性状和量等信息。
就医前3天不要食用过度油腻的食物、饮酒。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有上腹痛、腹胀、嗳气、呕吐？
是否出现呕吐?呕吐的时间、吐出来的东西是什么？
如果出现大便发黑，出现了几次，量多大？
什么情况下可以加重或者缓解？
病史清单
是否有幽门螺杆菌感染？
是否有胃泌素瘤、尿毒症、肝硬化、甲状腺功能亢进、克罗恩病等？
是否长期服用阿司匹林、布洛芬、泼尼松、氯吡格雷、磷酸盐、吗替麦考酚酯、抗肿瘤药物等？
是否长期吸烟、酗酒、喝咖啡浓茶？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、便常规、碳13或14呼气试验。
影像学检查： X线钡剂造影、腹部CT检查。
胃镜检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抑酸药：奥美拉唑、雷贝拉唑、西咪替丁等。
非甾体抗炎药：阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等。
糖皮质激素：泼尼松、地塞米松等。
其他药物：氯吡格雷、氯化钾、磷酸盐、吗替麦考酚酯等。
诊断
诊断依据
病史
存在幽门螺杆菌感染。
长期服用阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、泼尼松、地塞米松、氯吡格雷、氯化钾、磷酸盐、吗替麦考酚酯、顺铂等药物。
长期吸烟、酗酒、喝咖啡浓茶。
有长期精神紧张、焦虑或情绪波动等因素。
既往存在胃泌素瘤、系统性肥大细胞储积病、多发内分泌肿瘤I型、慢性肺部疾病、尿毒症、肝硬化、甲状腺功能亢进、原发性红细胞增多症、克罗恩病和慢性胰腺炎等病史。
临床表现
症状
主要有反复腹痛，餐后很快发生，还可能伴有腹胀、嗳气、反酸、黑便、呕吐（隔夜宿食）、呕血等症状。
体征
部分患者可出现上腹部压痛。
实验室检查
血常规检查
血红蛋白降低，提示患者可能出现消化道出血或穿孔。
便常规检查
便潜血阳性，提示患者可能出现上消化道出血。
幽门螺杆菌检测
常见检查方法有碳13或14呼气试验等。
化验结果阳性提示存在幽门螺杆菌感染。
胃镜及病理检查
胃镜下可直接观察到溃疡面的大小、形态及幽门有无梗阻、水肿等情况。并对合并出血者给予止血治疗，对合并幽门梗阻病人给予扩张或支架治疗。
在溃疡边缘取活检进行病理检查，是诊断溃疡性质的“金标准”。
影像学检查
主要是X线钡餐造影检查。
检查可显示病变黏膜粗糙或呈“龛影”，可辅助诊断幽门管溃疡。
易于与十二指肠溃疡混淆。
不能用来检查怀疑有消化道梗阻或穿孔等情况。
分期
根据内镜下的形态分期，客观地描述溃疡的不同时期。
活动期(A期）：溃疡呈圆形或椭圆形，覆厚黄或白色苔，边缘光滑，充血水肿，呈红晕环绕。
愈合期(H期）：溃疡变浅缩小，表面薄白苔，周围充血水肿消退后可出现皱襞集中。
瘢痕期(S期）：溃疡底部白苔消失，溃疡被红色上皮覆盖，渐变为白色上皮，纠集的皱襞消失。
鉴别诊断
十二指肠溃疡
相似点：都可出现上腹部腹痛、恶心、呕吐等症状。
不同点：幽门管溃疡腹痛在餐后立即出现，易出现呕吐等幽门梗阻症状。十二指肠溃疡常表现为夜间痛和饥饿痛。
胃癌
相似点：都可出现长期腹痛，表现为餐后腹痛，饥饿缓解。
不同点：幽门管溃疡为良性病变，胃镜检查表现为溃疡面积小，边缘光滑，底部干净。胃癌为恶性病变，胃镜检查表现为形态不规则，直径常＞2cm,边缘呈结节状，底部凹凸不平、覆污秽苔，患者常伴有体重下降。
治疗
治疗目的：去除病因，控制症状，促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。
治疗原则：根据不同病情，主要采取药物、手术治疗。
药物治疗
抑制胃酸分泌药物
质子泵抑制剂（PPI）
包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等。
PPI与质子泵酶结合，抑制该酶的活性、从而抑制胃酸的分泌。
药物过敏者、严重肾功能不全及婴幼儿禁用PPI；孕妇、哺乳期妇女慎用。
H2受体拮抗剂
包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。
本类药物竞争性拮抗H2受体，能明显抑制基础胃酸及食物和其他因素所引起的夜间胃酸分泌。
肝、肾功能不全患者慎用H2受体拮抗剂，孕妇、哺乳期、儿童禁用。
保护胃黏膜
铋剂
包括枸橼酸铋钾、果胶铋等。
铋剂能与胃蛋白酶发生螯合作用而使其失活，形成保护膜，隔离胃酸，保护受损的黏膜，促进上皮细胞自身修复，也能杀灭幽门螺杆菌。
服药后口中可能带有氨味，并可使舌、粪便染成黑色，个别病人服用时可出现恶心、便秘等消化道症状。
严重肾功能不全及孕妇禁用。
抗酸药
包括铝碳酸镁、硫糖铝、氢氧化铝等。
抗酸药是一类弱碱性物质，口服后能中和胃酸而降低胃内容物酸度，从而解除胃酸对黏膜的侵蚀，并降低胃蛋白酶活性，发挥缓解疼痛和促进愈合的作用。
严重心、肾功能不全、高镁血症、高钙血症、妊娠期前3个月患者慎用。
根除幽门螺杆菌
Hp感染者应用四联疗法进行根除治疗。
目前倡导的联合方案为含铋剂的四联方案，即1种PPI+2种抗生素+1种铋剂，疗程10~14 天。
由于各地抗生素耐药情况不同，抗生素及疗程的选择应视当地耐药情况而定。
常用抗生素包括：克拉霉素、阿莫西林（需青霉素不过敏）、甲硝唑、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素等。
Hp根除治疗停药4周以后，进行复查Hp以评估疗效。
促胃肠动力药
包括伊托必利、莫沙必利、多潘立酮等。
胃肠动力药通过不同的作用机理及作用途径，提高胃肠道的张力，促进胃排空，从而减少胃十二指肠内容物反流。
常见不良反应为皮疹、发热、腹泻、腹痛、便秘、头痛等。过敏者和存在胃肠道出血、机械梗阻或穿孔时禁用。
手术治疗
胃次全切除术
主要用于消化道大出血、急性溃疡穿孔、瘢痕性幽门梗阻、溃疡处伴癌变患者、胃泌素瘤引起幽门管溃疡患者。
常见术式有毕I式(Billroth-I)、毕II式(Billroth-II)、Roux-en-Y式重建消化道。
高选择性迷走神经切断术
高选择性迷走神经切断术保留胃窦部的迷走神经，适用于胃酸分泌过多，内镜及药物治疗无效患者。
其中术式有：迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术、高选择性迷走神经切断术。
内镜治疗
幽门管溃疡合并出血时可以进行内镜下止血。
合并幽门狭窄或梗阻时可以进行内镜下球囊扩张治疗。
患者教育
规律进食，在急性活动期，以少吃多餐为宜，每天进餐4～5次；症状得到控制后，应鼓励较快恢复为平时的一日3餐。
饮食宜注意营养，餐间避免零食，睡前不宜进食。
在急性活动期，应戒烟酒，并避免咖啡、浓茶、浓肉汤和辣椒酸醋等刺激性调味品或辛辣的饮料，以及损伤胃黏膜的药物。
对少数伴有焦虑、紧张、失眠等症状的患者，可短期使用一些镇静药，如地西泮等。
应停用诱发或引起溃疡病加重或并发出血的有关药物，如果因病情必须用上述药物，应当尽量采用肠溶剂型或小剂量间断应用。同时进行充分的抗酸治疗和加服黏膜保护剂。
预后
治愈情况
幽门管溃疡经过及时治疗，一般预后良好，愈合率可达到95%以上[2]。
若出现大出血、急性穿孔等严重并发症，患者易于死亡，病死率＜1%[2]。
日常
日常管理
饮食管理
饮食要多吃瓜果蔬菜，少吃辛辣、刺激的食物、少饮浓茶、咖啡等。
多补充富含蛋白质的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶等，增强营养。
定时定量进餐，细嚼慢咽。
生活管理
戒烟、戒酒。
适当休息，减轻精神压力。
日常生活中加强体育锻炼，提高身体免疫力。
随诊复查
服药疗程结束后，复查胃镜，停药1个月以上，复查碳13或14呼气试验。
服药过程中有上腹部不适或者吐血、大便发黑等症状，需及时就医。
预防
遵医嘱按时按量服药，尽量避免长期大量服用非甾体抗炎药。
戒烟、戒酒，少饮浓茶、浓咖啡等。
提倡公筷及分餐制，餐具定期消毒，减少感染Hp的机会。
Hp感染者应评估病情、给予根除治疗。
参考文献
[1]
于皆平，沈志祥，罗和生. 实用消化病学[M]. 3版. 北京：科学出版社，2017.
[2]
刘爱军，越飞，范锦芳. 幽门管溃疡45例临床及胃镜分析[J]. 当代医学, 2011, 17(21): 64-65.
[3]
中华医学会消化病学分会. 中国慢性胃炎共识意见(2017年，上海)[J]. 中华消化杂志，2017，37(11)：721-738.
[4]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
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