输尿管结石_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年2月6日 10点热度 0人点赞 0条评论

概述

输尿管结石是指位于输尿管的尿路结石
主要表现为肾绞痛、血尿，还可有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛等症状
输尿管结石的发生可能与机体代谢改变、尿路异常、药物等多种因素有关
治疗包括一般治疗、药物治疗、体外冲击波碎石、内镜治疗等方法

定义
位于输尿管内的结石称为输尿管结石。
绝大多数来源于肾，包括肾结石或体外震波后结石碎块下落所致。
正常的输尿管有3处狭窄，第1处位于肾盂和输尿管交接的位置，第2处位于输尿管跨越髂血管的位置，第3处位于输尿管进入膀胱内壁的位置，狭窄处也是结石容易停留的位置。
根据狭窄位置，以第1处狭窄为起点，第2、3处狭窄为分界点，输尿管可分为腹段、盆段，壁内段。

分型
根据结石来源分类
原发性输尿管结石：晶体成分在输尿管中析出形成结石，少见。
继发性输尿管结石：绝大多数来自于肾，为肾结石或治疗后的结石碎块进入输尿管。
根据结石位置分类
输尿管腹段结石：结石位于第1处狭窄和第2处狭窄之间的任意位置。
输尿管盆段结石：结石位于第2处狭窄到膀胱壁之间的任意位置。
输尿管壁内段结石：结石位于膀胱壁以内的任意位置。

发病情况
输尿管结石是一种常见病，占泌尿系统结石的28.8%。
好发于青壮年，20～40岁是发病高峰年龄，男女比例为4.5∶1。

病因
致病原因
常见原因
机体代谢改变
尿液中钙、草酸、尿酸或胱氨酸等可形成结石的物质排出增加。
常见于代谢性疾病，如甲状旁腺功能亢进者尿钙增加，痛风者尿酸排出增多。
尿路异常
尿路梗阻、感染和异物都可能诱发结石。
梗阻可导致尿液排出不畅，容易发生感染、结石；结石本身也是尿路异物，可能会加重感染和梗阻。
可造成梗阻的疾病有肾盂输尿管连接部狭窄、肾输尿管畸形、输尿管口囊肿、先天性巨输尿管等。
药物
有的药物可作为结石成分，从尿液中析出，比如氨苯蝶啶、治疗人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的药物（茚地那韦）、硅酸镁和磺胺类药物等。
有些药物在代谢过程中可引起其他结石成分形成，如乙酰唑胺、维生素D、维生素C和皮质激素等。
影响因素
年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等都会影响结石形成。
夏季或地处炎热地区，出汗量增多，尿液中水量减少，发生尿浓缩，其中的草酸钙等结石成分浓度升高，更容易析出而形成结石。
饮食中晶体成分（如草酸盐、尿酸盐等）过多时，更容易形成结石，富含草酸的食物有甘蓝、杏仁、花生、甜菜、菠菜等；摄入肉类多于蔬菜等富含纤维素的食物，也与结石发生有一定关系。

发病机制
结石形成的机制还没有完全清楚，有多种学说解释其形成过程，如肾钙化斑、过饱和结晶、结石基质、晶体抑制物质、异质促进成核学说等。

症状
主要症状
疼痛
表现为肾绞痛或输尿管绞痛。
疼痛剧烈难忍，为阵发性，位于腰部或上腹部，并可向腹股沟、同侧睾丸或阴唇放射。
输尿管膀胱壁段结石的疼痛，可放射至阴茎头部。
肾绞痛常出现在结石活动并导致输尿管梗阻的情况下。
血尿
出现肉眼血尿者较少，大多是经尿常规检查发现血尿，有时可在活动后出现。

其他症状
恶心、呕吐
输尿管结石导致尿路梗阻时，可出现恶心、呕吐，常与肾绞痛同时发生。
尿频、尿急、尿痛
发生感染或输尿管膀胱壁段结石时，可出现尿频、尿急、尿痛。

并发症
急性肾盂肾炎、肾积脓
结石导致尿液无法排出，容易发生感染，可出现畏寒、发热、寒战等全身症状。
肾积水
结石可完全或部分堵塞输尿管，尿液无法正常排出，积存于肾脏中，造成肾积水。
肾积水可无明显症状，也可出现肾绞痛、恶心、呕吐、血尿、排尿困难等症状。
尿毒症
较为罕见，双侧输尿管结石完全梗阻或孤立肾上尿路完全梗阻时可发生。

就医
就医科室
泌尿外科
当出现腰腹部绞痛，疼痛可向大腿内侧、睾丸或阴唇等部位放射，伴有恶心、呕吐，肉眼血尿，尿频、尿急、尿痛或突发无尿等不适时，建议及时就医。
急诊科
如果出现腰腹部剧烈绞痛时，可立即去急诊科就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者就诊时可能需要进行相关检查，请选择穿脱方便的衣物。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有腰腹部绞痛，多长时间了？能否自行缓解？
疼痛有无向大腿内侧、睾丸或阴唇等部位放射？
腰痛同时是否伴有恶心、呕吐，肉眼血尿？
有没有尿频、尿急、尿痛或突发无尿症状？
病史清单
既往是否有输尿管结石、尿路梗阻、尿路感染病史？
是否长期服用糖皮质激素、维生素C、氨苯蝶啶、硅酸盐、磺胺类药物？
是否长期饮水量过少？是否经常憋尿？
是否对药物、食物过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：尿常规、尿培养、肾功能、血钙、血磷、血尿酸、血草酸、尿钙、尿磷、尿尿酸、尿草酸、血常规、肝功能。
影像学检查：双肾输尿管膀胱彩超、腹部X线平片、腹部CT、肾盂造影、放射性核素肾显像、静脉尿路造影、输尿管镜。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
解痉药：阿托品、山莨菪碱等。
非甾体类抗炎镇痛药：吲哚美辛、塞来昔布、双氯芬酸钠等。

诊断
诊断依据
病史
有可能患过泌尿系统结石的病史。
有饮水过少、进食肉类或含晶体成分过多等情况。
临床表现
症状
出现肾绞痛、输尿管绞痛、血尿等症状。
肾绞痛可表现为一侧腹痛或腰痛，阵发性或持续性。
体征
疼痛发作时检查肋脊区，按压、叩击时均可出现疼痛。
腹、腰部压痛不明显，而肾区叩击痛明显。
女性输尿管下端较大的结石，可以在阴道穹窿处触摸到。
实验室检查
血生化、血电解质
根据血肌酐、血尿酸、血钙浓度等指标，可以帮助判断有无肾功能异常和其他代谢异常，并帮助判断可能的结石成分。
血生化检查一般要求空腹。
尿常规、尿生化
红细胞、白细胞、细菌、pH值，以及尿液中钙、草酸、尿酸等浓度。
常可发现红细胞，发生感染时可发现白细胞、细菌，必要时可以进行尿液细菌培养，以明确病原体。
尿钙、草酸或尿酸升高可提示结石成分。
结石成分分析
结石成分分析能明确结石的具体成分，并为预防复发、溶石治疗等提供依据。
影像学检查
超声检查
超声检查是首选的影像学检查，有简便、无创的优势，适合所有病人，包括孕妇、儿童、肾功能不全者等特殊人群。
超声检查可以显示结石高回声，能发现X线检查不能发现的小结石和X线阴性结石，可作为确诊依据。
后方声影可以显示肾积水、肾实质萎缩等。
尿路X线检查
尿路X线检查包括肾、输尿管及膀胱平片（KUB平片），静脉尿路造影（IVU）等。
KUB平片可以显示90%以上的X线阳性结石，结合超声检查即可明确诊断。
静脉尿路造影可以了解肾脏功能情况，以及有无尿路先天畸形等，还可发现X线阴性结石、息肉等。
逆行或经皮肾穿刺造影是有创检查，常用于不能确定结石部位，或结石以下尿路系统病情不明确，需要鉴别诊断时使用。
CT
CT可以发现超声和X线检查不能显示或较小的，位于输尿管中、下段的结石。
根据影像还可以区分不透光的结石、肿瘤、血凝块等，了解有无肾脏畸形。
增强CT能显示肾积水的程度和肾实质的厚度，反映肾功能情况。
磁共振水成像
磁共振水成像（MRU）可以了解结石梗阻后肾输尿管积水情况，适合不宜接受静脉尿路造影的人群，如造影剂过敏、严重肾功能不全、儿童、孕妇等。
输尿管镜检查
输尿管镜是一种侵入性内镜检查，一般在影像学检查不能明确诊断时使用。
输尿管镜能直接观察输尿管情况，发现结石就能明确诊断，而且还能明确结石的位置，输尿管壁有无损伤等。

鉴别诊断
其他尿路结石
相似点：肾结石也可出现肾绞痛、血尿等症状，膀胱结石、尿道结石也可有尿频、尿急、尿痛等症状。
不同点：其他尿路结石与输尿管结石的位置不同，通过超声、X线等影像学检查可以鉴别。
急性阑尾炎
相似点：右侧输尿管结石和急性阑尾炎都可表现为右侧腹部疼痛。
不同点：急性阑尾炎的腹痛最终可定位在右下腹，体格检查时右下腹固定位置可出现疼痛。影像学检查可以帮助鉴别，超声检查可发现肿大的阑尾等改变。
急性胆囊炎
相似点：均可出现疼痛、恶心、呕吐等症状。
不同点：急性胆囊炎可出现黄疸，按压腹部可出现右上腹、上腹或剑突下疼痛，墨菲征呈阳性。超声检查可发现胆囊增大等改变，可作为鉴别依据。
胆石症
相似点：均可出现疼痛、恶心、呕吐等不适。
不同点：胆石症的疼痛可反复发作并伴有发热，超声检查发现结石即可鉴别。
肾盂肾炎
相似点：均可出现腰背部疼痛。
不同点：肾盂肾炎可出现发热、寒战等症状，超声、X线检查等可鉴别。输尿管结石有时可引起肾盂肾炎，所以两者可同时存在。
异位妊娠破裂
相似点：均可表现为突发的下腹部疼痛。
不同点：异位妊娠破裂发生于育龄期女性，可能已经明确诊断异位妊娠或有停经、阴道不规则出血等情况，检查时可发现宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺出血等。

治疗
输尿管结石的治疗必须根据结石情况等进行个体化治疗，有肾绞痛者应优先处理肾绞痛。
肾绞痛的治疗
肾绞痛是急症，需要紧急处理，主要使用非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药、解痉药等进行镇痛治疗，其他的治疗方法与其他输尿管结石一致。
非甾体抗炎药
常用的有双氯芬酸钠和吲哚美辛。
能抑制体内前列腺素合成，降低痛觉神经末梢对致痛物质的敏感性。
阿片类镇痛药
阿片类镇痛药直接作用于中枢神经系统的阿片受体，减轻疼痛感，有较强的镇痛和镇静作用。
常用的有二氢吗啡酮、哌替啶等。
非甾体抗炎药效果不佳时，可配合解痉类药物一起使用。
解痉药
解痉药能松弛输尿管平滑肌或抑制其收缩，减轻疼痛，帮助排石。
常用的药物有黄体酮、硝苯地平、坦索罗辛等。

一般治疗
治疗期间需要大量饮水。
根据结石成分等调整饮食，如草酸结石者应减少或避免食用富含草酸的食物，限制肉类和钠盐摄入等。

药物治疗
溶石药物治疗
根据结石成分不同选择不同的药物。
尿酸结石：使用枸橼酸氢钾钠、碳酸氢钠碱化尿液，口服别嘌呤醇。
胱氨酸结石：碱化尿液并摄入大量液体，α-巯丙酰甘氨酸（a-MPG）和乙酰半胱氨酸有溶石作用，卡托普利可预防胱氨酸结石形成。
感染性结石：口服氯化铵酸化尿液，应用脲酶抑制剂控制结石长大，应用氢氧化铝抑制磷酸的吸收。
排石和镇痛药物
双氯芬酸钠是一种非甾体抗炎药，能减轻输尿管水肿，减少疼痛，促进结石排出，适合输尿管结石治疗；不良反应可能有胃部不适、烧灼感、食欲缺乏、恶心等。
坦索罗辛是一种α-受体阻滞剂，能松弛输尿管下段平滑肌，促进输尿管结石排出；不良反应可能有头痛、头晕、失眠、嗜睡等。

体外冲击波碎石
体外冲击波碎石（ESWL）可用于治疗输尿管任何部位的结石，但输尿管上段结石治疗的效果较好，中下段治疗成功率较低。
妊娠、出血性疾病、结石远端尿路梗阻、严重心脑血管疾病、主动脉或肾动脉瘤、有尚未控制的泌尿系感染等情况，都不宜使用。
可出现暂时的肉眼血尿，一般无须特殊处理；结石排出过程中可引起疼痛，必要时对症治疗。
治疗后护理
多饮水，每天可饮水2500～3000毫升，促进排石。
卧床休息6小时，如果没有疼痛和其他明显不适，适当活动并改变身体位置，可选择向健侧侧卧，增加输尿管蠕动，促进结石碎片排出。
治疗后观察尿液，了解结石碎片排出情况。

内镜治疗
内镜治疗包括经皮肾镜碎石取石术、输尿管镜碎石取石术等。
经皮肾镜碎石取石术
适应证：可用于部分第四腰椎以上较大的输尿管上段结石治疗。
禁忌证：凝血功能障碍、过于肥胖穿刺针不能达到肾，脊柱畸形者等。
治疗过程：借助超声或X线定位，经腰背部细针穿刺到达指定位置，扩张并建立皮肤至肾的通道，在肾镜下取石或碎石。
碎石方法：超声、激光或气压弹道等。
并发症：可能会发生术后出血。
输尿管镜碎石取石术
适应证：中、下段输尿管结石，体外冲击波碎石治疗失败的输尿管上段结石，X线阴性的输尿管结石，停留时间长的嵌顿性结石等。
禁忌证：输尿管严重狭窄或扭曲、合并全身出血性疾病、未控制的尿路感染等；结石过大或嵌顿紧密者治疗较为困难。
并发症：可能会有感染、黏膜下损伤、假道、穿孔、撕裂等，远期并发症主要是输尿管狭窄或闭塞等。

手术治疗
手术治疗包括腹腔镜输尿管切开取石、开放手术等，一般较少采用。
腹腔镜输尿管切开取石术
适应证：＞2厘米输尿管结石；或经体外冲击波碎石、输尿管镜手术治疗失败者。
手术入路：经腹腔和经腹膜后，后者只适合输尿管上段结石。
开放手术
手术方式：肾盂切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术、肾切除术、输尿管切开取石术等。
术后护理
按照医生的要求逐渐下地活动，并从流质食物逐渐过渡至正常食物。
活动、翻身时注意保护引流管，位置不可高于肾脏位置。
多饮水，多排尿，并注意观察引流液颜色、状态等。
适度活动，避免剧烈活动、突然下蹲、过度弯腰等。
保持排便通畅，避免慢性咳嗽。

中医治疗
中药和针灸可以促进结石排出，应由专业中医师辨证论治，选择合适的方法治疗。
常用的单味中药有金钱草、车前子等。
常用的针刺穴位有肾俞、膀胱俞、三阴交、阿是穴等。

预后
治愈情况
输尿管结石经过治疗大部分可取出结石并恢复良好，但结石容易复发。

危害性
输尿管结石可引起剧烈的肾绞痛，带来很大的痛苦，无法正常休息、工作、学习等。
如果不及时治疗，可引发肾积水，进而造成肾功能损害。
结石容易复发，带来心理负担。

日常
日常管理
生活管理
出现疼痛时卧床休息，进行局部热敷，通过深呼吸减轻疼痛。
适度运动，可选择跑步、游泳等活动。
饮食管理
按照医生的建议调整饮食，如增加液体摄入量，限制草酸、钠盐、动物蛋白摄入，增加蔬菜、水果摄入，注意饮食均衡。
具体饮食调整参见预防部分。
其他
保持良好的心态，积极治疗、复查，了解治疗效果和有无复发等情况。
如果出现腰痛、血尿等症状，应及时就诊。

预防
预防结石形成
定期体检，了解有无代谢异常、尿路梗阻性疾病、尿路感染等，并积极治疗。
服用氨苯蝶啶、磺胺类等药物者，应定期复查超声等，了解有无结石形成。
预防结石复发
增加液体摄入量
每天液体摄入量在2.5～3升以上，保持尿量在2～2.5升以上，并根据出汗等情况进行调整。
液体宜选择草酸含量少的非奶制品，避免过多饮用咖啡，以及红茶、葡萄汁、苹果汁、可乐等，可以选择柠檬水等。
饮食调节
总体原则是维持营养均衡，避免某一种营养成分过度摄入。
有吸收性高钙尿症者可在医生指导下选择低钙饮食，其他患者则不需要限制钙的摄入量，但要注意避免服用钙剂补钙，可以选择牛奶、干酪、豆腐等食物。
草酸盐结石者应限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等摄入。
高尿酸者应避免食用高嘌呤食物，如动物内脏。
氯化钠是食盐的主要成分，味精的主要成分是谷氨酸钠，都是钠盐，需要限制摄入，每天钠摄入量最好不超过2克。
限制蛋白质摄入量，每天动物蛋白摄入量控制在150克以内。
增加蔬菜、水果、粗粮等摄入，但要避免其中草酸含量较高者，如麦麸等。
（3）药物预防
在明确体内代谢状态后，可以按照医生的要求服用药物预防。
草酸盐结石者可以口服维生素B₆、氧化镁等。
尿酸结石者可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠。