概述
各种肾脏疾病导致的贫血
主要有面色苍白、乏力、心悸、气短等贫血症状及慢性肾脏病症状
肾脏疾病导致红细胞生成素不足、红细胞生成减少及破坏增加继而引起贫血
包括补充红细胞生成刺激剂、铁剂、HIF-PHI及输血治疗
定义
肾性贫血是指各种肾脏疾病导致红细胞生成素（EPO）绝对或相对生成不足，以及尿毒症毒素影响红细胞生成及其寿命而发生的贫血。
我国贫血诊断标准：在海平面地区，成年男性Hb＜120g/L，非妊娠女性＜110g／L，妊娠女性＜100g／L即诊断为贫血。
促红细胞生成素（EPO）：是调节红细胞生成的多肽类激素，90％由肾产生，10％由肝、脾产生。EPO促使骨髓网织红细胞成熟、释放，进入血循环，刺激红细胞生成增加。
发病情况
我国慢性肾脏病（CKD）患病率约占成年人群的10.8%（1.2亿人），其中50%以上合并贫血。
病因
致病原因
肾性贫血的继发于各种肾脏疾病，具体致病机制如下。
红细胞生成不足
EPO生成不足：各种肾脏疾病因肾脏损伤、继发甲状旁腺功能亢进，导致EPO生成或释放减少，进而导致贫血。
EPO活性降低：肾脏炎症状态、继发性甲状旁腺功能亢进、尿毒症毒素等可导致EPO活性降低。肾移植术后会出现EPO抵抗。
铁缺乏及代谢障碍：血液透析中失血，炎症等引起铁的绝对缺乏、相对缺乏及利用障碍。
营养不良：肾脏疾病需要饮食控制、水钠潴留、炎症状态等导致营养不良，造血原料缺乏，继而引起贫血。
骨髓抑制：尿毒症毒素可缩短红细胞寿命、抑制骨髓；肾移植术后使用的大剂量免疫抑制剂也抑制骨髓造血功能。
红细胞破坏增加
尿毒症毒素、甲状腺功能亢进、红细胞脆性增加等可使红细胞破坏增加。
红细胞丢失增加
在肾脏疾病的治疗过程中，如透析、反复抽血等，也会导致红细胞丢失，进而会加重贫血。
⾼危因素
慢性肾脏疾病：贫血是慢性肾脏病的常见并发症。当出现氮质血症时，多合并贫血。贫血的程度与氮质血症有一定平行关系。
透析。
肾移植术。
症状
主要症状
当肾小球滤过率降低到正常的25％～30％时，开始出现贫血。
贫血表现
面色苍白，口唇、甲床等发白。
乏力、心悸、气短等症状。
严重者食欲缺乏、嗜睡、怕冷、活动能力下降、注意力难集中、记忆力和智力下降等。
慢性肾脏病表现
呼吸系统症状：气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长等。
胃肠道症状：食欲缺乏、恶心、呕吐、口腔有尿味、便血或黑便等。
血液系统表现：皮肤黏膜有瘀点瘀斑。透析患者易出现动静脉瘘阻塞。
神经肌肉系统症状：反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。
并发症
心血管疾病
可出现急性左心衰竭，表现为呼吸困难、不能平卧、肺水肿等，但一般无明显发绀。
就医
就医科室
血液科
若肾脏疾病患者出现面色苍白、乏力、心悸、气短等症状时，或血常规检查发现血红蛋白低于正常时，建议就诊血液科。
肾内科
若出现乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退等症状时，或者透析治疗期间发现血红蛋白低、面色苍白等症状，可就诊肾内科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
需有家人陪同就医，以免因严重的乏力、头晕摔到。
如有出血倾向，需避免磕碰。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有面色苍白、口唇、甲床等发白的情况？
是否有乏力、心悸、气短的症状？
是否有恶心、呕吐的症状？
是否出现呼吸困难、不能平卧的症状？
皮肤黏膜是否有瘀点瘀斑？
是否有反应淡漠、谵妄、惊厥等表现？
上述症状持续多久？
病史清单
是否有慢性肾小球肾炎、肾小动脉硬化性肾病、多囊肾等肾脏疾病史？
是否有血液透析、腹膜透析治疗史？
是否有肾移植手术史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、粪便潜血试验、骨髓细胞学检查、全段甲状旁腺素检测、贫血四项、生化检查等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
红细胞生成刺激剂（ESAs）：rHuEPO-α、rHuEPO-β、达依泊汀α等。
铁剂：琥珀酸亚铁、硫酸亚铁等。
HIF-PHI：罗沙司他。
诊断
诊断依据
病史
有慢性肾小球肾炎、肾小动脉硬化性肾病、多囊肾等肾脏疾病史。
透析史。
肾移植手术史。
临床表现
症状
有乏力、心悸、气短等一般贫血症状。
出现气促、呼吸深长、食欲缺乏、恶心、呕吐等症状。
可能有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等表现。
体征
视诊可见面色苍白，口唇、甲床等发白。
实验室检查
血常规
判断有无贫血，并与肾性贫血之外的贫血性疾病相鉴别，如营养不良性贫血、溶血性贫血等。
贫血一般为中至重度。
大多为正细胞、正色素性贫血。网织红细胞大多在正常范围，有时减低。白细胞计数正常或增高，血小板正常或降低。
血涂片可见多少不等的锯齿形，盔形和三角形等形状的破碎细胞。
注意事项：检查前无需空腹。
粪便隐血试验
明确是否存在消化道出血。
注意：育龄期女性应避开月经期。
骨髓细胞学检查
明确贫血病因。贫血治疗效果不佳或合并白细胞、血小板数量异常，或合并出血、血栓疾病时做骨髓象检查。
肾性贫血骨髓象基本正常，粒/红比例增加，骨髓铁染色正常。
注意事项：穿刺检查后需注意休息，穿刺点避免接触水，以免感染。
贫血检查
包括：叶酸、维生素B12、血清铁、铁蛋白。
明确贫血原因，辅助诊断疾病，评估治疗效果。
血生化检查
包括总铁结合力、转铁蛋白饱和度、肌酐、胆红素、ALT、AST等。
明确病因，评估肝、肾功能。
注意：空腹抽血检查。
C反应蛋白（CRP）
评估机体是否处于炎症状态。
CRP大于10mg/L，提示存在感染。
分级
根据血红蛋白（Hb）下降程度可分为四级：
轻度贫血：Hb＞90g/L但低于正常参考值下限。
中度贫血：Hb 61～90g/L。
重度贫血：Hb 31～60g/L。
极重度贫血：Hb ≤30g/L。
鉴别诊断
肾性贫血需与营养不良性贫血、溶血性贫血等相鉴别。
营养不良性贫血
相似点：均可出现乏力、面色苍白等贫血症状。
不同点
营养不良性贫血是体内铁、叶酸等营养元素缺乏所致的贫血。贫血检查可见异常。
肾性贫血合并肾脏疾病，可能有铁状态的异常。
溶血性贫血
相似点：均可出现面色苍白、乏力、心悸等症状。
不同点：急性溶血可出现酱油样尿，慢性溶血可出现皮肤、巩膜等黄染的症状，胆红素升高。
治疗
治疗目的：避免输血，减少心血管事件发生，改善认知功能和提高生活质量。
治疗原则：治疗肾性贫血应首先纠正加重贫血的可逆因素，并根据病情选择药物进行治疗，同时依据Hb变化幅度调整剂量，避免Hb波动幅度过大。
药物治疗
红细胞生成刺激剂（ESAs）
补充EPO，促进红细胞生成。是治疗肾性贫血的基本措施。
ESAs的种类
第一代ESAs：即rHuEPO，为短效ESAs，包括rHuEPO-α和rHuEPO-β两种类型。
第二代ESAs：即达依泊汀α，为长效ESAs。
第三代ESAs：CERA，即甲氧聚二醇重组人EPO（MPG‐EPO）。
给药方式：静脉或皮下注射。皮下注射时每次应更换注射部位。
治疗时机：应在Hb＜100g/L时启动ESAs治疗。
注意事项：ESAs可有效治疗肾性贫血，但治疗前应尽可能纠正铁缺乏或炎症状态等加重肾性贫血的危险因素。
不良反应：常见有高血压、癫痫、透析通路血栓、肌痛及输液样反应、促肿瘤进展、rHuEPO抗体介导纯红细胞再生障碍性贫血等。
注意事项：ESAs疗效不佳者，需关注是否有感染和炎症、慢性失血、继发性甲状旁腺功能亢进症、铝中毒、产生抗EPO抗体及其他等。若存在上述因素，需纠正并进行相应治疗。
铁剂
用于改善贫血，减少ESAs用量。
适应证：存在绝对铁缺乏的肾性贫血患者，无论是否接受ESAs治疗，均应开始铁剂治疗。
铁剂的种类：口服铁剂和静脉铁剂。
常用口服铁剂主要为二价铁（亚铁）盐，包括多糖铁复合物、琥珀酸亚铁、硫酸亚铁、乳酸亚铁、富马酸亚铁等。磷结合剂枸橼酸为三价铁盐。
常用静脉铁剂包括蔗糖铁、右旋糖酐铁。
使用铁剂需要监测转铁蛋白饱和度（TSAT）和铁蛋白。
非透析患者和腹膜透析患者可选择口服铁剂，无效或不耐受时可以改用静脉铁剂；对于血液透析患者，一般使用静脉铁剂治疗。
不良反应：口服铁剂主要缺点是引起胃肠道不良反应，最常见为便秘及恶心，通常比较轻微；静脉铁剂可能引起过敏反应。
注意事项
口服铁剂应在饭后服用。
避免与降低胃液酸度的药物（碳酸氢钠、氢氧化铝等）同时服用。
抗菌药物和中成药可以与铁剂发生化学反应，形成难以吸收或溶解度降低的复合物而影响口服铁剂的疗效。不宜与铁剂合用的药物包括四环素、氯霉素；含雄黄的中成药如六神丸、清热解毒丸等；含石膏、明矾、滑石的中成药如牛黄上清丸、明目上清丸等[1-2]。
避免与影响铁剂吸收的食物或饮料同时服用，包括富含鞣酸的茶叶，含钙、磷丰富的食物如牛奶、花生仁等。
HIF‐PHI
常用药物为罗沙司他，口服使用。
可以更便捷地改善贫血症状，降低对静脉铁剂和输血的需求。
适用于：接受血液透析、腹膜透析的患者，不做透析的成年CKD患者，且Hb＜100g/L。
治疗期间，应监测铁代谢状态、Hb，根据Hb调整剂量，需要时联合铁剂治疗。
不良反应：高血压、高钾血症等。
注意事项：需定期检查血压、血钾等。
输血治疗
适用于：已出现贫血相关症状及体征的严重贫血者，伴慢性失血的ESAs不敏感患者。
可引起溶血反应、发热反应、过敏反应等。
预后
治愈情况
继发于各种肾脏疾病，一般预后较差。
肾性贫血的治疗率与达标率均较低，透析患者贫血治疗达标率仅为60%。
危害性
肾性贫血长期存在乏力、心悸等症状，可能会影响日常生活和工作，降低生活质量。
贫血增加心血管疾病发生风险，严重者可危及生命。
日常
日常管理
饮食管理
需摄入优质蛋白。
需摄入高维生素食物，以及富含铁的食物，如动物肉类、肝脏、血、蛋黄、海带、黑木耳等。
需摄入充足的能量和碳水化合物。
应保持均衡饮食，避免偏食或挑食。
少量多餐，细嚼慢咽。
减少避免饮用浓茶、咖啡。
有水肿者需低盐饮食。
血钾高者需低钾饮食，减少食用水果及蔬菜，蔬菜经沸水煮后沥出。
生活管理
应卧床休息，避免过度劳累。
贫血严重者在坐起、下床时动作宜缓慢，以免发生头晕。
有出血倾向者活动时应注意安全，避免皮肤黏膜受损。
能起床活动者，适当活动，如室内散步、在力所能及的情况下自理生活等，但应避免劳累和受凉。
活动时要有人陪伴，以不出现心慌、气喘、疲乏为宜。一旦有不适症状，应暂停活动，卧床休息。
用餐前后清洁口腔。
避免皮肤过于干燥，应以中性肥皂和沐浴液进行皮肤清洁，洗后涂上润肤剂，以避免皮肤瘙痒。
戒烟。
心理支持
了解疾病的相关知识，如病因、治疗、饮食搭配等，增强战胜疾病的信心。
必要时可通过心理疏导、陪伴等方式改善心理状况。
病情监测
治疗期间如果出现高血压、头痛、癫痫、肌痛等异常，需要及时就医。
随诊复查
定期复查有助于观察治疗疗效、有无用药不良反应，并及时调整治疗。
复查指标包括：血细胞计数、网织红细胞计数、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、肝肾功、电解质等实验室检查、血压等。
复查时间
未开始接受透析治疗的患者：无贫血者，CKD 1～3期至少每年测量血红蛋白1次；CKD 4～5期至少每6个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次。至少每3个月监测铁蛋白、转铁蛋白饱和度1次。
腹膜透析患者：无贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每月测量血红蛋白1次。每3个月监测铁蛋白、转铁蛋白饱和度1次。
血液透析患者：无贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每月测量血红蛋白1次。至少每1～3个月监测铁蛋白、转铁蛋白饱和度1次。
使用红细胞生成素治疗的患者：初始治疗阶段，至少每月测量血红蛋白1次；维持治疗阶段，非透析患者和腹膜透析患者，至少每3个月测量血红蛋白1次；血液透析患者，至少每月测量血红蛋白1次。
注意：凡使用静脉铁剂的患者，必须在停用静脉铁剂1周后，才能取血做铁蛋白、转铁蛋白饱和度指标检测，否则检验结果将受用药影响而失准。
预防
肾性贫血无特殊预防措施，对慢性肾脏疾病患者、透析患者及肾脏移植术后患者需定期进行贫血筛查，积极治疗。
参考文献
[1]
中华医学会肾脏病学分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2018修订版）[J]. 中华肾脏病杂志，2018，34(01)：860-866.
[2]
中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组. 中国肾性贫血诊治临床实践指南[J]. 中华医学杂志，2021，101(20)：1463-1502.
[3]
章友康. 中华医学百科全书：肾脏病学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2016.
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