概述
是胆石症的一种，分为原发性和继发性
症状可有腹痛、寒战、高热、黄疸（皮肤巩膜发黄）等
病因为胆管内结石或胆囊内形成结石排到胆管导致
治疗方法多为手术治疗和内镜治疗
定义
肝外胆管结石是胆石症的一种，可分为原发性和继发性。
原发性肝外胆管结石是各种致病因素导致的胆管内形成结石。
胆囊内或肝内胆管形成的结石排到肝外胆管导致继发性肝外胆管结石。
长期胆管感染和胆汁滞留有可能发生癌变。
流行病学
肝外胆管结石常见于30～50岁人群，发病人群逐渐年轻化。
继发胆道感染时，结石的外层带有胆红素钙沉着。
胆囊结石患者继发胆管结石的发生率为6％～19.5％，并随患者年龄的增长有增高趋势。
病因
致病原因
原发性胆管结石
原发性胆管结石多为棕色胆色素类结石，具体原因如下。
胆道感染
胆道感染是原发性胆管结石的主要病因。
胆道内出现大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌、假单胞菌、脆弱类杆菌等与厌氧菌混合感染，细菌产生自由基，促进了结石形成。
胆汁淤积：任何原因造成的胆汁淤积，都可能促使结石形成。
胆道寄生虫和胆道异物：如蛔虫残体、虫卵、华支睾吸虫、缝线线结等，可以形成结石。
遗传和环境因素。
代谢因素。
继发性胆管结石
继发性结石主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内。
多为胆固醇类结石或黑色素结石，少数可能来源于肝内胆管结石。
症状
主要症状
一般无症状或仅有上腹部不适。
当结石造成胆管梗阻时，可出现反复腹痛或黄疸（皮肤巩膜发黄）。
继发性胆管炎，可出现典型的Charcot三联征。
腹痛：发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐。
寒战高热：约2/3的患者可在病程中出现寒战高热，一般表现为弛张热，体温可高达39～40℃。
黄疸：出现黄疸时常伴有尿色加深，粪色变浅，完全梗阻时大便呈陶土样，患者可出现皮肤瘙痒。
次要症状
随着病程进展，感染持续加重，可有神经系统症状。
神情淡漠。
嗜睡。
意识不清，甚至昏迷。
合并休克时可有躁动、谵妄。
并发症
肝脓肿
细菌停留在肝脏，引起肝脓肿。
肝脓肿附近可出现化脓性感染、膈下脓肿、局限性腹膜炎。
主要症状是寒战、高热、肝区疼痛及肝肿大。
急性化脓梗阻性胆管炎
发病急骤，病情进展迅速。
主要表现为腹痛、寒战、高热、皮肤及巩膜（眼白）黄染、恶心、呕吐等。
急性胆源性胰腺炎
主要表现为腹痛（多位于左上腹）、腹胀、恶心、呕吐等。
肝硬化
肝硬化早期表现隐匿，晚期常出现腹水、面色黝黑、蜘蛛痣、皮肤及巩膜黄染等。
胆管癌
主要临床表现为进行性无痛性黄疸，包括深色尿、巩膜及皮肤黄染、无胆汁大便（陶土便）及瘙痒等。
可伴有厌食、恶心等症状。
就医
需要就医的情况
当出现腹痛，寒战、高热、黄疸等表现时，应及时到医院就诊。
建议就诊科室
肝外胆管结石应首先到肝胆外科就诊，如果没有上述科室划分可到普通外科就诊。
如果有胆绞痛、严重的呕吐、寒战、高热，并出现躁动、谵妄或意识不清等紧急情况，应立即到急诊科就诊。
就诊准备
如果没有特殊情况，就医前需要通过医院的官网、官方APP、114等正规渠道挂号，准备好社保卡（医保卡）等就诊资料，携带之前的就医资料，异地就医者还要办理备案手续。
医生可能会问哪些问题
有哪些症状？
腹痛具体部位？
腹痛持续时间有多久？
腹痛的性质？
有没有发热？
有没有巩膜、皮肤黄染？
饮食习惯有什么偏好吗？
做过检查吗？检查结果怎样？
进行过治疗吗？怎么治疗的？治疗效果怎样？
你可以咨询医生的问题
病因是什么？
要做什么检查？
怎么治疗？用什么方法？需要手术吗？
会复发吗？
饮食上要注意吗？
治疗过程痛苦吗？
有什么需要注意的？
诊断
疾病诊断
病史
长期患有胆道疾病史。
临床表现
无发作时多无症状。
继发性胆管炎，可出现典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热和黄疸。
可仅有剑突下和右上腹深压痛。
高热严重者可有右侧腹肌紧张。
实验室检查
血常规
血清总胆红素及结合胆红素升高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。
当合并胆管炎时，外周血白细胞及中性粒细胞升高。
尿常规
尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少或消失。
影像学检查
除含钙的结石外，X线平片难以观察到结石，使用较少。胆管外结石的彩超、CT、内镜使用较多。
彩超
超声可作为首选的检查方法。
能发现结石并明确大小和部位，如合并梗阻可见肝内、外胆管扩张。
胆总管远端结石可用内镜超声检查。
CT
CT扫描能发现胆管扩张和结石的部位。
会影响不含钙结石的观察。
磁共振胰胆管造影（MRCP）
无损伤的检查方法。
可以发现胆管梗阻的部位，有助于诊断。
鉴别诊断
右肾绞痛
相同点：腹痛。
不同点：右肾绞痛始发于右腰或胁腹部，可向右股内侧或外生殖器放射。可出现肉眼或镜下血尿，无发热，腹软症状。右肾区叩击痛或脐旁输尿管行程压痛。腹部平片有助于鉴别。
肠绞痛
相同点：腹痛。
不同点：肠绞痛疼痛以脐周为主。机械性肠梗阻，可伴有恶心、呕吐，腹胀，无肛门排气排便。肠鸣音亢进，或可闻气过水声。腹部平片显示有肠胀气和气液平面。
壶腹癌或胰头癌
相同点：黄疸。
不同点：壶腹癌或胰头癌起病缓慢，黄疸呈进行性加深。可无腹痛或腹痛较轻，或仅有上腹不适，一般不伴寒战高热。晚期有腹水或恶病质表现。可通过经内镜逆行性胰胆管造影、磁共振胰胆管造影、CT检查、超声胃镜检查等鉴别。
治疗
肝外胆管结石仍以手术治疗为主。对单发或少发（2～3枚）且直径小于15毫米的肝外胆管结石可采用经十二指肠内镜取石，获得良好的治疗效果，但需要严格掌握治疗适应证。
非手术治疗
可作为治疗手段，也可作为术前准备。
应用抗菌药物应根据敏感细菌选择用药，经验治疗可选用在胆汁中浓度较高的，主要针对革兰阴性细菌的抗菌药物。
纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。
加强营养支持和补充维生素，禁食患者应使用肠外营养。
护肝及纠正凝血功能异常。
争取在胆道感染控制后才行择期手术治疗。
手术治疗
胆总管切开取石、T管引流术
适应证
适用于单纯胆总管结石，胆管上下端通畅，无狭窄或其他病变者。
若伴有胆囊结石和胆囊炎，应同时行胆囊切除术。
可采用腹腔镜或开腹手术。
手术方法
为防止和减少结石遗留，术中常需要做胆道镜、胆道造影或超声检查。
手术尽量取尽结石，如果条件不允许，胆管内常留置乳胶T管，术后行造影或胆道镜检查、取石。
术中术后都要防止T管扭曲、松脱、受压。
放置T管后的注意事项
观察胆汁引流的量和性状，术后T管引流胆汁约每天200～300毫升，较澄清。
T管无胆汁引出，应检查T管有无脱出或扭曲。
胆汁过多，应检查T管下端有无梗阻。
胆汁浑浊，应注意有无结石遗留或胆管炎症未控制。
术后10～14天可行T管造影，造影后应继续引流24小时以上，再试行闭管。如无明显不适，即可关闭T管。
如胆道通畅无结石和其他病变，开腹手术可予手术后4周左右拔管，腹腔镜手术可适当延长拔管时间。
在拔管前最好行胆道镜检查，确认无结石残留，遵医嘱拔管。
造影发现有结石遗留，应在手术4～8周后待纤维窦道形成再施行胆道镜检查和取石。
胆肠吻合术（胆汁内引流术）
适应证
胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张。
胆胰管汇合部异常，胰液直接流入胆管。
胆管因病变而部分切除无法再吻合。
胆肠吻合术注意事项
胆囊常需要切除。
严格遵照手术适应证。
嵌顿在胆总管开口的结石不能取出时，常通过内镜或手术行Oddi括约肌切开取石。
预后
治愈情况
早期发现、及时治疗，通常预后较好。
危害性
肝外胆管结石不及时治疗，会引起胆管感染、梗阻性黄疸等急性并发症。
长久不愈会导致慢性胆管炎、胆源性肝脓肿及慢性胆汁淤积性肝硬化，最终还会出现肝门静脉高压症。
若急性炎症期处理不及时，容易发生急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、肝脓肿等并发症,病情严重者病死率较高。
日常
日常生活
饮食调节
避免高糖、高热量、高胆固醇饮食，例如动物内脏、海鲜类、蛋黄、油腻煎炸的食物等。
多补充维生素C和蛋白质，例如鸡蛋白，新鲜蔬菜和水果，特别是菠菜、油菜等深绿叶菜，水果可有西柚、苹果等。
防治T管受压
带T管出院的患者应穿宽松柔软的衣服。
淋浴时，可用塑料薄膜覆盖引流管口周围皮肤，以防感染。
避免提举重物或过度活动，以免牵拉T管，导致管道脱出。
出现引流异常或管道脱出时，及时就诊。
预防
合理饮食，少食多餐。
清淡饮食，少食用刺激性食物。
禁烟限酒，规律生活。
积极治疗原发病。
定期体检。
参考文献
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