肠瘘_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

指肠管之间、肠管与其他脏器或者体外出现的病理性通道
常有瘘口形成、腹痛、腹泻，水肿、消瘦，以及畏寒、发热等症状
常因腹腔手术、肠道炎症性疾病、腹部恶性肿瘤等引起
主要为手术治疗，可辅以药物等治疗

定义
肠瘘是指肠管之间、肠管与其他脏器或体外出现的病理性通道，造成肠内容物流出肠腔，进而引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变的疾病。
可出现寒战、高热、呕吐、腹痛及营养不良等症状。

分类
根据瘘口是否与体外相通分类
肠内瘘：肠内容物不流出腹壁，如小肠间内瘘、小肠结肠瘘、小肠胆囊瘘、小肠膀胱瘘、直肠阴道瘘等。
肠外瘘：肠管与体外相通。
根据瘘口的解剖位置分类
胃瘘：指瘘的发生部位在胃。
十二指肠瘘：指肠瘘发生部位在十二指肠。
小肠瘘：指肠瘘发生部位在小肠。
结直肠瘘：指肠瘘发生部位在结直肠。
根据瘘口的漏出量分类
高流量瘘：24小时空腹肠液排出量＞500ml。
中等流量瘘：24小时空腹肠液排出量200～500ml。
低流量瘘：24小时空腹肠液排出量＜200ml。

病因
致病原因
目前相关研究认为主要与以下因素相关。
腹部外伤或手术
是肠瘘最常见的病因之一。
常见的有吻合口瘘、残端瘘、直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘等。
具体原因
手术分离粘连，损伤肠壁。
残端愈合不良、破裂。
腹部手术后安放引流管不当，压迫、磨损肠壁。
腹部钝性或锐性损伤。
腹腔炎症性疾病
主要包括克罗恩病、腹腔脓肿、急性胰腺炎、胆囊内结石等。
克罗恩病和腹腔脓肿等疾病可造成肠内瘘。
胆囊内结石可引起胆囊十二指肠瘘。
急性坏死性胰腺炎并发脓肿后也可破溃入肠道而形成肠瘘。
其他
先天性异常卵黄管未闭：可造成先天性脐部肠瘘。
恶性肿瘤放疗后，组织愈合能力下降，腹腔广泛瘢痕化粘连，可引起肠内瘘。

高危因素
具有下列任何危险因素者，为肠瘘的高危人群。
腹部外伤。
腹腔手术后。
肠道炎症性疾病。
腹部恶性肿瘤。

症状
肠外瘘
瘘口形成
腹部手术创伤或感染后，开始有腹痛、腹胀及体温升高，继而发生腹膜炎、腹内脓肿，以后脓肿向腹壁切口或引流口穿破，形成瘘口。
肠外瘘时，胃肠内容物（包括肠液、胆汁、气体、粪便或食物）可从体表一个或多个瘘口流出。
瘘口感染、出血
瘘口可经久不愈，含有消化酶的消化液外溢，引起瘘口局部皮肤或组织腐蚀、糜烂，可导致局部皮肤红肿、疼痛、发热等感染症状，以及出血。
还可引起瘘口周围脓肿而出现体温升高、有波动感等，严重者可引起全身感染、脓毒症，最后可致多器官功能障碍。
营养不良
蛋白质丢失增加、摄入量减少、消耗增加，多种因素造成了营养不良。
常出现低蛋白血症、水肿、消瘦、乏力等。
严重的可引起恶病质。
脱水、电解质和酸碱平衡失调
消化液大量丢失，从而导致脱水，可有皮肤弹性减退，眼窝凹陷等症状。
各种消化液中含不同的电解质，消化液的丢失必然伴有丢失电解质，从而导致电解质失衡。
低钠：常伴随脱水，可有皮肤弹性减退，眼窝凹陷等。
低钾：全身无力，心肌功能损伤，严重时可发生肌肉麻痹等。

肠内瘘
可因肠内容物流入所累及的空腔脏器不同而有所不同。
小肠之间的内瘘：可无症状，有时可引起腹泻、急性感染（畏寒、高热）、营养障碍（水肿、消瘦）等表现。
肠管与其他脏器的内瘘：多因继发性严重感染引起相应显著症状。
胆囊十二指肠内瘘：可反复发作腹痛、畏寒、高热，甚至黄疸和感染性休克。
胆囊胃瘘：可出现呕吐结石的现象。
结肠胃内瘘：腹泻，部分粪便中可含有未消化食物，嗳气有粪臭味。伴有结肠远端梗阻者，可呕吐粪样物，并且迅速消瘦。
阴道直肠瘘：可见经阴道排出肠内容物或气体。
直肠膀胱或尿道瘘：可见经尿道排气或肠内容物。

并发症
腹腔感染
肠内瘘时，肠液外渗进入腹腔，可引起腹膜炎或腹腔脓肿。
可有体温上升、脉率增快、腹膜刺激三联征（腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张）。
感染性休克
肠外瘘时，瘘口感染经久不愈，细菌经瘘口肠液进入血液，释放大量毒素，引起全身感染，可导致感染性休克。
肠内瘘时，在腹腔感染基础上，病情进一步进展，出现严重的低血压、组织灌注不足和器官功能障碍，即感染性休克。
常见的表现有发热、心率增快、呼吸过快，甚至伴有神志不清、严重低血压、尿量减少、皮肤花斑等。
多器官功能障碍综合征
在感染性休克基础上，病情进一步进展，两个或更多器官发生功能障碍。
常有肝、肾或肺的功能严重受损，症状包括皮肤黄染、少尿甚至无尿、呼吸困难等。

就医
就医科室
普外科
如在腹部创伤或在腹部手术后，形成瘘口，或出现腹痛、腹泻、水肿、消瘦、畏寒、发热等症状时，建议立即就诊普外科。
消化内科
出现上述症状时，也可以就诊于消化内科。
急诊科
当出现高热、严重呕吐、腹膜刺激三联征（腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张）、昏迷等危急症状时，建议立即就诊于急诊科或拨打120急救电话。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议卧床休息，减少搬动及活动。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有瘘口形成？
是否有腹泻、反复发作腹痛等症状？
是否有畏寒、发热等症状？
是否有经阴道、尿道排出肠内容物或气体？
是否有水肿、消瘦、乏力等营养不良症状？
是否有皮肤弹性减退、眼窝凹陷等脱水症状？
病史清单
是否曾有腹部外伤、手术、感染史？
是否曾有腹部手术后放置引流管？
是否患有炎症性肠道疾病、腹部恶性肿瘤等？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、C反应蛋白、降钙素原、血生化、病原体检测、药敏试验
影像学检查：瘘管造影和消化道造影、超声及CT检查
内镜检查：胃镜、十二指肠镜或结肠镜
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
非甾体抗炎药：布洛芬、阿司匹林
抗生素：阿莫西林、青霉素、头孢曲松、头孢他定

诊断
诊断依据
病史
曾有腹部外伤、手术、感染史。
曾患炎症性肠道疾病、腹部恶性肿瘤。
曾有腹部手术后放置引流管。
临床表现
可有瘘口形成，瘘口皮肤红肿、疼痛、发热等感染症状，以及出血。
可有腹痛、腹泻等症状，以及畏寒、发热等感染症状。
可有水肿、消瘦、乏力等营养不良症状。
可有皮肤弹性减退、眼窝凹陷等脱水症状。
可有经阴道、尿道排出肠内容物或气体。
实验室检查
血常规、C反应蛋白和降钙素原
如果结果显示血红蛋白降低，提示可能存在贫血或失血。
如果结果显示白细胞、C反应蛋白、降钙素原升高，提示可能存在感染。
检查前无需空腹。
血生化
如果结果显示血浆总蛋白、白蛋白降低，提示可能存在低蛋白血症。
如果结果显示血钾、血钠等降低，提示可能存在电解质紊乱。
病原体检测和药敏试验
通过对血液、肠瘘液进行病原体培养，可以明确有无病原体感染和感染的具体类型。
药敏试验可测定微生物对各种抗菌药物的敏感程度。可根据药敏试验选择合适的药物进行治疗。
影像学检查
瘘管造影和消化道造影
明确瘘管的情况：如部位、大小、长度、走行、脓腔范围、位置等。
明确肠道通畅情况。
协助进行术前评价，明确手术时机。
超声及CT检查
有助于发现腹腔深部脓肿、积液、占位性病变及其与胃肠道的关系等。
内镜检查
胃镜、十二指肠镜或结肠镜
可直接观察到瘘口，有助于诊断。
同时可行组织活检，可明确是否存在结核、肿瘤等病变。

鉴别诊断
肠瘘应与消化道穿孔、肠道炎性疾病、结肠癌等疾病鉴别。
消化道穿孔
相似点
二者均可出现恶心、呕吐、腹痛等症状。
不同点
消化道穿孔往往与饮食不良、吸烟、酗酒相关。CT检查可见膈下新月状气体（游离气体）典型特征。
肠瘘消化道造影显示，瘘管形成处显影剂染色，提示肠瘘形成，有助于鉴别。
肠道炎性疾病
相似点
二者均可出现畏寒、发热、便血等症状。
不同点
肠道炎性疾病主要包括克罗恩病、溃疡性结肠炎等。结肠镜检查可见肠内状如鹅卵石样的病变或者多发溃疡形成。
肠瘘：肠镜检查可见瘘口形成。
结肠癌
相似点
二者均可出现腹痛、消瘦、便血等症状。
不同点
结肠癌为肠道上皮来源的恶性肿瘤，腹部触诊多可触及腹部包块。肠镜检查可见肿瘤。
肠瘘：肠镜检查可见瘘口形成。

治疗
肠内瘘的治疗首先要解决原发病变，控制原发病的急性病变，然后施行手术治疗。
肠外瘘的治疗因不同病期而异。
发病后2～4周的治疗关键是及早通畅地引流，控制感染，同时纠正脱水和电解质紊乱，注意保护瘘口周围皮肤。
病情稳定后给予静脉营养，条件允许可行肠内营养，以增强体质，争取肠瘘自行闭合。
当发病后6～8周感染控制后，全身情况良好时，对于复杂难以自愈的肠瘘可进行手术治疗。
一般治疗
瘘口处理
常应用双套管负压引流、封堵瘘口等方法，能有效地加快瘘口愈合。
补液及营养支持
根据生理需要量、病情严重程度，补充机体所需的水、电解质以及营养物质。
及时进行肠外营养治疗，以静脉补充为主。
缓解期，尽量选择肠内营养，循序渐进，以促进胃肠功能逐步恢复。
控制感染
可先经验性使用抗生素，待明确致病菌后，按药敏试验结果选用药物。
常用药物有美罗培南、亚胺培南/西司他丁、哌拉西林-他唑巴坦，或头孢他啶、头孢吡肟联合使用甲硝唑等。
注意事项：使用前需告知医生有无药物过敏史。
减少胃肠液分泌
生长抑素制剂能显著降低胃肠液分泌量，降低瘘口消化液的排出量。
常用药物有奥曲肽、生长抑素。
部分患者会有眩晕、耳鸣、恶心、呕吐等不适表现。
治疗基础疾病
积极治疗炎症性肠道疾病（克罗恩病）、腹部恶性肿瘤等。

手术治疗
肠外瘘
手术适应证
主要分为辅助性手术与确定性手术两种。
剖腹探查、引流、肠造口等辅助性手术，可按病情需要随时施行手术。
为消除肠瘘而施行的确定性手术，需要在控制腹腔感染与改善营养状况之后进行，一般在肠瘘发生后3～6个月进行。
手术方式
肠瘘肠袢切除吻合术。
带血管蒂肠浆肌层覆盖修补术。
瘘口部肠外置造口术。
肠外瘘旷置术。
肠内瘘
手术目的
切除瘘道和肠道病变，缝闭肠腔与其他脏器相通的瘘孔。
手术方式
单纯瘘口修补术
胆囊十二指肠瘘：可在分离二者间粘连后切除十二指肠瘘口四周的瘢痕组织后横行缝合创口，再切除病变的胆囊。
内瘘处肠管有瘢痕狭窄、肿瘤或重度炎症等，宜切除病变肠段作对端吻合。
手术禁忌证
全身状态差，伴有严重的全身性疾病，不能耐受手术或者麻醉的患者。
手术注意事项
手术前后密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志等变化。
手术后注意负压引流管是否固定、通畅，加强营养，注意手术切口、造口的护理。
手术后恢复时间常较一般手术长，尽量减少心理负担。

预后
治愈情况
未治疗一般不能自愈。
肠瘘的预后与原发疾病是否及时接受规范治疗相关。
部分患者经保守治疗后，肠瘘即可愈合。
多数患者经积极规范治疗（保守治疗、药物治疗、手术治疗等）后预后尚可。
治疗不当、不及时，可出现腹腔感染、感染性休克等并发症，甚至出现死亡。

日常
日常管理
饮食管理
急性发作期，暂时禁食禁饮。
疾病恢复期尽量选择清淡、营养丰富、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜的瓜果蔬菜。
不宜暴饮暴食，或者饮食过量。
遵循少量多次原则。
生活管理
劳逸结合，疾病恢复期适当运动，以促进恢复。
避免劳累及熬夜，注意休息。
戒烟、戒酒。

病情监测
注意是否有瘘口形成，是否在切口处有液体流出。
注意是否有黑便、腹痛、腹泻等消化道症状。
注意是否有畏寒、发热等感染症状。
注意是否有消瘦、乏力等营养不良症状。
注意是否有高热、寒战、肢端寒冷等感染性休克症状。

随诊复查
康复期间应定期复查，以便医生评估病情变化，调整药物剂量等。
随诊时间：需专科医生根据患者具体病情制定。
复查时需要做的检查项目：血常规、血生化、瘘管造影、B超或CT检查等。

预防
肠瘘多继发于腹部创伤、手术和基础疾病，采取以下措施可减少肠瘘的发生：
积极治疗基础疾病，如腹腔感染、腹部恶性肿瘤、炎症性肠道疾病等。
创伤、手术后需按疗程规范化治疗。
腹腔创伤或手术后注意伤口护理。
腹部手术后注意观察引流管是否固定、通畅。
合理膳食，多吃富含优质蛋白质的食物。

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