概述
颅脑损伤后血液积聚于硬脑膜与颅骨内板之间形成血肿
常表现为头痛、呕吐、肢体活动不利、嗜睡、昏迷
多数是因骨折损伤硬脑膜内血管所致
急性患者以手术治疗为主，配合药物治疗
定义
硬脑膜外血肿是指血液积聚于硬脑膜与颅骨内板之间形成的血肿。
硬脑膜贴附于颅骨的内表面，是一种双层膜，外层即颅骨内表面的骨膜，内层在枕骨大孔处与包绕脊髓的硬脊膜相延续。
当头部外伤等原因引起硬膜外层和颅骨之间的血管（通常是动脉）破裂，造成血液聚集，可形成肿块压迫脑组织，形成颅内压升高，甚至引起脑疝。
常表现为头痛、呕吐、肢体活动不利、嗜睡、昏迷，严重者可导致死亡。
分类
根据受伤以后血肿发生的时间，硬脑膜外血肿可以分成三种：
急性硬脑膜外血肿：发病在3日内，最常见，约占全部病例的85%。
亚急性硬脑膜外血肿：发病在3日后到3周内，约占12%。
慢性硬脑膜外血肿：发病超过3周，约占3%。
发病情况
硬脑膜外血肿是神经外科常见疾病，占颅脑外伤的1％～4％，闭合性颅脑损伤中占2%～3%，在所有颅内血肿中占25%～30%。
患者平均年龄为20～30岁，50～60岁后少见。
青少年和年轻人的发病率更高。
男性比女性更常见。
病因
致病原因
硬脑膜有两层，外层（即颅骨的内骨膜，又称为内骨膜层）和内层（即所谓脑膜层）。外层紧贴于颅骨内板，特别是在骨缝处粘贴更紧密。
当头部受到外伤，导致局部的颅骨骨折、变形，引起了附近脑膜血管，尤其是动脉破裂，不断出血，血液蓄积在硬膜外，导致硬膜不断地剥离，出现硬脑膜外血肿。最常见的是脑膜中动脉破裂出血导致颞部（太阳穴）硬脑膜外血肿。
骨折的断端板障静脉出现慢慢渗血，血液会蓄积在硬膜外，逐渐形成硬脑膜外血肿。
极少数硬脑膜外血肿是非创伤性的，如脑硬膜血管畸形、出血性肿瘤、凝血功能障碍等。这些疾病的血管非常脆弱，可在无外伤的情况下自发出血，血液也可蓄积在硬膜外形成血肿。
因硬膜与颅骨内板粘贴紧密，故硬脑膜外血肿的范围较局限，形状多呈“双凸透镜”形或梭形。血肿可跨越硬膜附着点，但多数不超越颅缝。
易患人群
从事高风险工作或强对抗性运动者（如建筑工人、拳击运动员）。
长期服用抗凝药物或抗血小板聚集药物者，如华法林、阿司匹林等。
有酗酒习惯、排尿性晕厥、直立性低血压以及其他易发生跌倒问题的人群。
症状
典型的病情发展过程为头部外伤后快速发生昏迷，随后短暂的清醒，通常称为“清醒间隔”，最终快速出现神经功能恶化表现。
主要症状
意识障碍
按照严重程度可表现为以下形式：
嗜睡：是一种超出正常的困倦，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。
昏睡：接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下，如针刺、大声呼叫，可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。
昏迷：貌似进入睡眠状态，不能自主活动，对疼痛、声音等外界刺激无应答。
神经系统症状
偏瘫：血肿对侧面部及肢体力量减弱、活动不便，如口角歪斜、上肢抬起物体感到费力或不能抬起、走路拖曳，也可出现一侧肢体完全瘫痪，不能活动。
失语：对语言的理解、表达能力受到影响，可表现为说不出、听不懂等表现。
颅内压增高
表现为头痛、恶心、呕吐，躁动不安，血压升高、心率及呼吸缓慢等。
瞳孔改变
早期出现血肿侧瞳孔缩小，随即转为瞳孔散大，严重时可出现双侧瞳孔散大。
并发症
脑疝
最常见。
早期症状为恶心、呕吐、嗜睡或反应迟钝。严重者可出现呼吸不规则或骤停、昏迷等。
消化道溃疡
急性期应激反应可造成的消化道黏膜损伤、溃疡、出血。
表现为解柏油样黑便和呕吐咖啡色液体。
癫痫
脑组织受损后，大脑的神经细胞会出现突发性的异常放电，可能会导致癫痫。
可表现为全身抽搐、呼吸暂停、面唇发绀、口吐白沫等。
压疮
患者可因昏迷、长期卧床而引起皮肤压力性损伤，即压疮。
表现为受压部位发红、发紫、水泡、破溃等。
深静脉血栓
因肢体瘫痪，长期卧床，可引起下肢静脉血栓。
表现为肢体肿胀、局部皮温稍高，严重者可有肢体远端坏死。
血栓脱落可引起肺栓塞，出现呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血等，危及生命。
就医
就医科室
神经外科
头部外伤后出现头痛、恶心、呕吐、肢体无力等症状时，建议及时就医。一些患者头部受到较大的暴力后短暂失去意识后清醒，也需要尽快到医院就诊。
急诊科
头部外伤后突发嗜睡、昏迷等症状，建议尽快或拨打120急救电话或到急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议减少搬动及活动，由家人陪同就诊，不要自行前往。
即使患者已由昏迷自行清醒，仍需尽快就医，避免因“清醒间隔”延误就医时间。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有无头痛、头晕、恶心或呕吐？
有失语、肢体无力？
有嗜睡、昏睡、昏迷表现？
症状最先出现的时间，每次大概持续多长时间？
有无加重或者缓解的因素？
病史清单
什么时间受伤？具体哪些部位受伤？
什么原因导致受伤？例如：交通事故、跌倒、重物砸伤、猛力撞击等。
有无颅内血管畸形、颅内肿瘤、凝血功能障碍病史？
有无使用抗凝或抗血小板聚集药物？
有无排尿性晕厥、直立性低血压等病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：头颅CT、头颅核磁共振检查（MRI）、脑血管造影检查。
实验室检查：凝血功能检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗血小板聚集药物：阿司匹林、替格瑞洛。
诊断
诊断依据
病史
有颅脑外伤史。
有颅内血管畸形、颅内肿瘤、凝血功能障碍等病史。
有使用抗凝或抗血小板聚集药物。
有排尿性晕厥、直立性低血压等病史。
临床表现
症状
常表现为头部外伤后出现意识障碍（昏迷-中间清醒期-昏迷）、头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语等。
体征
生命体征：检查血压、心率、脉搏、瞳孔、呼吸是否正常、稳定。
对头部外伤患者需检查头部有无开放性伤口、伤口范围、深度及有无异物残留，颅骨有无凹陷，眼、耳、鼻及口腔有无出血和脑脊液样液体溢出。
意识状态的评估主要包括患者是否能睁眼、对语言的反应、是否有自主运动。
腱反射检查：观察敲击肘关节、膝关节的肌腱时上臂、大腿肌肉收缩情况。
病理反射检查：利用叩诊锤敲击骨膜、肌腱，利用钝头竹签轻划前臂、足底、足背等相应部位，查看肌肉及肌腱反射是否异常。
对处于休克状态的病人特别注意有无身体其他部位损伤。
实验室检查
检查目的：了解发病原因，患者全身状态，为术前做检查。
常见项目：凝血功能、血常规、生化全项。
常见结果：部分患者可能存在凝血功能障碍。
注意事项：需要定期复查，生化全项需空腹检查。
影像学检查
头部CT、头颅磁共振检查（MRI）
检查目的:判断病灶的性质、部位、大小、对周围脑结构的影响。
检查结果:在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的病灶，周围组织可出现水肿、严重时可发现脑疝。
注意事项
CT检查简便快速、通常作为急诊首选，但检查有一定辐射量，儿童、孕妇不宜使用。
MRI检查时不能将任何金属物品带入检查室，包括手机、钥匙、项链、耳环、手表、内衣的钢圈等。有假牙、体内有金属植入者，如心脏支架等，需告知放射科医生，根据具体磁共振机器决定是否能行MRI检查。由于硬膜外血肿患者可能出现迅速病情加重，而MRI检查时间较长，通常不选择此项。
数字减影血管造影（DSA）
检查目的：当怀疑出血源自脑膜中动脉的硬脑膜动静脉瘘时，通过注射造影剂让畸形血管团显影。
注意事项
检查前6小时不要吃东西、喝水。
检查前如口服二甲双胍，需停止服用48小时。
检查前需要进行碘过敏试验，怕造影剂过敏。
脑电图检查
检查目的：确诊癫痫发作以及发作类型。
检查结果：可出现棘波、尖波、棘慢波、尖慢波等癫痫发作特有的波形。
注意事项
因耗时较长，通常不在急性硬膜外血肿时进行此项检查。
检查过程中保持安静、放松。
听从医生的指令，进行睁眼、闭眼、加快呼吸频率等。
不能携带手机等电子产品。
鉴别诊断
硬膜下血肿
相似点：均可在头部外伤后出现昏迷、偏瘫、头痛、呕吐等症状。
不同点
硬膜下血肿通常无昏迷-中间清醒期-昏迷的过程。
血肿表现为范围较宽的新月形病灶，既可见于着力部位，也可见于对冲部位，并且可以跨颅缝。
大脑半球占位病变
相似点：均可出现偏瘫、失语、头痛、呕吐等症状。
不同点
脑内血肿、脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病变，均易与慢性硬脑膜外血肿发生混淆。
大脑半球占位病变无头部外伤史，肢体无力、瘫痪、失语等局限性神经功能障碍表现较为明显，意识障碍出现较晚，且无典型的昏迷-中间清醒期-昏迷过程。
头颅CT、MRI可明确显示颅内占位的性质、部位、占位内出血、钙化以及扩散程度。
蛛网膜下腔出血
相似点：均可出现头痛、恶心、呕吐、昏迷等症状。
不同点
自发性蛛网膜下腔出血无头部外伤史，常以剧烈、爆炸样头痛起病，多无偏瘫、失语等局灶性神经体征。
外伤性蛛网膜下腔出血可合并硬膜外出血，临床症状难以分辨。
CT影像显示出血沿蛛网膜下腔和脑表面沟回线状分布，可破入脑室内。
治疗
治疗目的：清除或控制血肿发展、减轻脑损伤，避免并发症、后遗症的发生。
治疗原则：急性硬脑膜外血肿原则上以手术治疗为主，亚急性、慢性硬脑膜外血肿不满足手术指征时可行保守治疗。
支持治疗
卧床休息，密切监测意识、瞳孔、脉搏、呼吸和血压变化。
头部抬高15～30°，减轻脑水肿。
出现昏迷、呼吸困难时及时吸氧，可进行气管插管、呼吸机辅助通气。
呕吐者暂停进食、饮水，通过静脉输液途径进行营养支持。
避免用力排便、咳嗽，排便费力时可给予缓泻剂疏通大便。
保持皮肤清洁，定时翻身，易受压部位加用气垫或软垫以防发生压疮。
使用长弹力袜、充气压迫装置预防下肢深静脉血栓。
药物治疗
适用人群
对高龄、全身情况差、难以耐受手术者。
血肿量较小时且无明显意识障碍者。
手术患者的辅助治疗。
药物类型
脱水治疗
治疗目的：缓解脑水肿、降低颅内压。
常用药物：甘露醇、白蛋白、高渗透压生理盐水、地塞米松等。
注意事项
在用药期间需要监测尿量、电解质、血糖。
避免出现低钠血症、肾功能损伤、血糖异常等。
抗癫痫治疗
治疗目的：减少癫痫发作。
常用药物：丙戊酸钠、乙琥胺、拉莫三嗪、卡马西平等。
注意事项
可能会出现心律失常、房室传导阻滞、骨髓抑制、肝肾功能损伤、低钠血症、皮疹等不良反应。
用药期间需严格遵照医生要求，禁止擅自停药、减药或改药。
手术治疗
手术指征
血肿体积较大，在大脑半球＞30ml（儿童＞20ml），小脑＞10ml。
易导致脑疝：血肿厚度＞15mm，引起明显的中线移位。
手术方式
开颅硬膜外血肿清除术，个别情况为紧急抢救可行床旁钻孔引流术、钻孔穿刺抽吸术，同意积极准备开颅手术。
术后注意事项
术后根据病情去枕平卧，头偏向健侧，手术处向上。
避免用力擤鼻涕、打喷嚏或用力排便、剧烈咳嗽等。
预后
治愈情况
大多数患者预后较好，本病的死亡率约5％～25%，多与延误就诊有关。
预后因素
以下因素提示预后不良：
发病后迅速出现昏迷。
瞳孔散大或无反应。
老年人。
血肿体积大，中线移位明显。
合并有硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤等脑损伤。
全身状态差、治疗不及时、术后持续存在高颅内压。
危害性
遗留肢体无力、瘫痪，导致长期卧床，生活质量严重下降。
严重意识障碍可发展为植物状态（植物人）。
癫痫发作时容易出现摔倒、车祸、烧伤等意外，导致骨折、脑外伤等。
日常
日常管理
饮食管理
饮食以清淡、易消化为主，可适当食用鸡蛋羹、面条汤等。
增加蛋白的摄入，如牛奶、瘦肉等。
多吃富含组纤维的食物，预防便秘。
避免吸烟、饮酒。
生活管理
避免劳累，保证充足的睡眠时间。
避免过度用力、憋气，保持大便通畅，避免便秘。
卧床患者需每2～3小时翻身一次，避免皮肤长时间受压。
病情稳定后可在医师指导下先从散步等低强度运动开始，逐渐恢复正常活动。
保持乐观情绪，减少焦虑、抑郁情绪，避免情绪波动过大。
病情监测
密切观察患者意识障碍、头痛、恶心、呕吐、肢体无力等症状变化。
遵医嘱定期复查，病情稳定后每1～3个月需要复查一次，应随访3～6个月。
预防
注意生活、生产、交通安全，不酗酒，工作时按要求佩戴头盔，坐汽车时系好安全带。
参加拳击、打篮球、踢足球等对抗性运动时，做好防护，避免头部受伤。
日常生活中应注意安全，避免头颈部突然、大力的活动，避免引起意识丧失、眩晕，引起跌倒产生危险。
发现脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉畸、排尿性晕厥、直立性低血压等疾病时应积极治疗，密切监测病情发展。
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