概述
由指结核分枝杆菌侵入胸椎引起的结核病变
表现为胸背痛、后凸畸形、活动受限，可能有低热、盗汗等全身症状
由结核杆菌侵入人体，经血液传播到达脊柱所致
可采取支持疗法、抗结核药物治疗、手术治疗
定义
属于脊柱结核，是骨关节结核中常见的一种类型，常由肺结核引起。
脊柱结核中以胸腰椎结核多见，大部分为椎体结核。
胸椎结核常形成椎前和椎旁脓肿，也可向胸壁发展。
儿童和青少年发病率最高。
分型
按照部位分类
中心型椎体结核
好发于胸椎，多见于10岁以下儿童，病情进展快。
整个椎体被压缩为楔形，一般只侵犯一个椎体，也有穿透椎间盘而累及邻近椎体。
边缘型椎体结核
好发于腰椎，多见于成人。
病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻椎体。椎间盘破坏是本病的特征，易造成椎间隙变窄。
发病情况
在骨关节结核病中，脊柱结核占一半左右。最常出现在胸腰段。胸椎结核在脊柱结核中发生率占39.6%，而骶髂关节结核、骶椎结核和颈椎结核相对少见。
胸椎结核多见于儿童和青少年，以中心型椎体结核多见。
病因
致病原因
结核分枝杆菌感染
大多是由肺结核引起，当身体免疫力下降时，少数结核菌逃避抗结核药物，隐藏在身体内定植感染，造成骨质破坏发展成为骨结核。
脊椎椎体以松质骨为主，血液丰富，它的滋养动脉为终末动脉，结核杆菌容易在此处停留繁殖，造成骨质破坏发展成为骨结核。
高危因素
具有以下任何危险因素者，为胸椎结核的高危人群：
既往感染过结核杆菌
结核病高发区居民
免疫系统较弱者，如艾滋病感染、化疗和糖尿病患者，或长期使用免疫抑制剂
营养不良者
过度疲劳
发病机制
病人自身免疫力下降：此病易在患者大病初愈或者上呼吸道感染之后出现，此时病人全身的免疫力下降，结核杆菌乘虚而入，大肆繁殖，造成一系列结核病的临床表现。
有原发结核病者：由于结核病是一种慢性消耗性疾病，该类患者一般免疫力低下，导致结核容易入血传播。如果传播到脊柱则会形成脊柱结核。
外伤导致脊柱自然屏障破坏：病人往往有外伤病史，导致脊柱对抗感染的能力下降。如果结核杆菌侵入脊柱，则会成为其快速繁殖的温床，发生病变。
症状
主要症状
全身症状
常常在结核活动期出现，病人常常有乏力、食欲不振的表现，常见下午出现低热、盗汗和消瘦等表现。
局部症状
疼痛
脊柱痛是该病最主要的表现，活动后疼痛加剧。通常表现为胸背部疼痛，下胸椎病变有时可表现为腰骶部疼痛。多为钝痛或酸痛，休息后减轻，活动后或睡前疼痛加重。
小孩子表现为“夜啼”，成人由于骨质破坏疼痛剧烈。
肌肉僵硬
因骨质破坏疼痛剧烈，患者往往下意识采取减低疼痛的体位。
局部肌肉痉挛变硬，因为脓肿的刺激，脊柱结核周围的背部肌肉常常痉挛变硬。
畸形
因椎体骨质破坏，脊柱负重线受损，造成胸椎后凸、侧凸畸形。此外长期疼痛使病人被动地处于保护体位，表现为驼背等畸形。
椎旁脓肿
由于椎旁脓肿比较特殊，没有脓肿常见的皮肤发红、发热症状，故也称为“寒性脓肿”或者“冷脓肿”。
脓肿可汇集在锥体旁，以前方或两侧汇集者居多，严重者可沿筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位形成脓肿。
脓肿具有流动性，如果穿透皮肤，可在皮肤表面见到流脓的窦道（孔道）。
压迫症状
如果脓肿压迫气管、食管，可出现呼吸困难或吞咽困难。
脓肿向后方压迫，可出现下肢神经压迫症状，早期出现肌力下降，病情进一步发展出现肢体不能活动，肌肉僵硬，晚期肌肉松弛无力，甚至出现截瘫。
感觉功能障碍：一般表现为感觉敏感、感觉迟钝、感觉麻木、感觉丧失。
其他神经功能损害症状：患者可有大小便失禁或者潴留，阴茎异常勃起或者无法勃起等。
并发症
混合感染
脓液一开始都汇聚在感染灶附近，病情发展后，脓液越来越多，压力增大就会沿解剖间隙或孔道流到其他部位，形成流注脓肿。
如果最后穿透体与外界相通，或者穿入肠腔这些有大量细菌的地方，细菌就会入侵，形成多种细菌的混合感染。
偏瘫、截瘫
多由于结核性脓肿、干酪样坏死物质或结核肉芽组织等直接压迫脊髓所致。此外脊髓血管发生栓塞，导致脊髓变性、软化，也可发生截瘫。
就医
就医科室
骨科
如果肺结核患者出现胸背部疼痛不适、脊柱后凸畸形、下肢神经异常等症状，建议及时就诊骨科。
如果医院骨科分科较细，建议就诊脊柱外科。
感染科
若临床医生确诊是脊柱结核合并有活动期的肺结核时，应及时就诊感染科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前可根据临床症状采取不同的体位，如出现脊柱活动受限或者发生下肢神经压迫症状，建议患者采取平卧位。
如果就诊感染科，需正确佩戴口罩，注意防护。
就医前尽量穿宽松的衣物，除去所有金属物品避免影响后续检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否出现胸背部疼痛、脊柱活动受限？
近期有无出现低热、乏力、抵抗力下降、体重下降等全身症状？
是否存在下肢的放射性疼痛？是否有下肢的感觉异常如麻木、刺痛等，甚至下肢不能活动或者出现大小便失禁？
什么时间出现的症状？有无诱发原因或动作？
病史清单
有无肺结核病史？
是否接触过结核病患者？
从事什么工作？
是否长期服用抗结核药物、抗炎止痛、激素等药物？
是否有免疫性疾病，或者接受化疗等治疗？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：X线检查、CT检查等影像学检查。
实验室检查：血常规、C反应蛋白、肝肾功能、结核菌素试验等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗结核药物：如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。
止痛药物，如：布洛芬、阿司匹林、去痛片等。
诊断
诊断依据
病史
一般有结核病病史，或者接触过结核病患者。
临床表现
常伴有胸背部疼痛，肌肉痉挛。可能触及脓性包块。
可伴有下肢的放射痛和感觉运动障碍。
脊柱活动受限，可出现胸椎后凸畸形。
有低热、盗汗、乏力、体重下降等全身表现。
实验室检查
血生化检查
红细胞沉降率
血沉增高，静止期正常。
是监测疾病是否处于炎症活动期，有无复发的重要指标。
C反应蛋白
结核感染早期，可出现C反应蛋白增高。
细菌培养
血培养找到结核杆菌说明存在结核感染。
其他：脓液、痰液培养对明确病因和后续治疗有临床指导意义。
结核菌素试验
目的：了解是否有结核分枝杆菌感染。
意义：对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义，提示患过或正患结核疾病。
影像学检查
X线检查
意义：是本病的首选辅助检查，可作病情评估。
影像学特点：早期可表现为骨质变薄，随着病变发展，可表现为骨质破坏，椎间隙变窄。随后可出现椎体塌陷，并累及邻近两个椎体。慢性病例可见多量钙化阴影。
注意事项：特殊人群，如婴幼儿、孕妇，应谨慎行X线检查。
CT检查
目的：对病变细微特征进行评价。
意义：可以清晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成。对腰大肌脓肿有独特的价值。
更加准确的显示脓肿和骨碎片的位置、大小，和突入椎管造成的占位情况。
核磁共振（MRI）检查
核磁共振对脊柱结核的早期诊断具有较高价值，也是显示脊柱结核病灶最敏感的方法。可清晰显示早期的椎体炎症程度及椎旁组织变化。
椎间盘受累及椎间隙变窄为脊柱结核的重要特点。
其他影像学检查
超声是寒性脓肿最简便的检查方法。可发现椎旁脓肿、腰大肌脓肿、胸腔积液等，在超声引导下穿刺置管引流脓液。
ECT及PET-CT可见异常摄取，同时PET-CT可评估病灶随治疗的变化，评估疗效。
病理检查
非典型病变通常依靠临床和影像学诊断难以确定，需要依靠病理活检。可采用X线或CT引导下穿刺，或手术探查活检。
细胞学检查显示特征性上皮样细胞肉芽肿、颗粒性坏死、淋巴细胞和朗格汉斯巨细胞，诊断成功率高。
鉴别诊断
如有胸背部疼痛或胸椎X线片异常，需要与以下疾病鉴别。
强直性脊柱炎
强直性脊柱炎有骶髂关节炎症，没有全身中毒症状，X线检查看不到骨破坏与死骨，胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现。通过X线检查和实验室检查可鉴别。
化脓性脊柱炎
化脓性脊柱炎发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌。
X线表现为椎弓附件骨质疏松和破坏，晚期表现为边缘锐利的骨质增生和不规则的囊性透亮区，关节突可发生骨性融合。其特征性X线表现可作鉴别。
脊柱肿瘤
脊柱肿瘤多见于老人，胸背部疼痛逐日加重，X线片可见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织块影。X线检查和病理学检查可鉴别。
嗜酸性肉芽肿
嗜酸性肉芽肿多见于12岁以下儿童，整个椎体均匀的压扁成线条状，上下椎间隙正常，没有发热等全身症状。通过影像学和病理学检查可鉴别。
治疗
治疗目的：根除感染，恢复神经功能，防止或纠正脊柱畸形。
治疗原则：首选抗结核药物治疗，同时进行病灶清除和脊柱功能重建的手术治疗。
全身治疗
一般治疗
平时多卧床休息，必要时遵医嘱严格卧床休息，局部制动。
增加营养，每日应摄入足够的蛋白质和维生素。
有贫血者及时纠正贫血，混合感染的急性期应及时给予抗生素治疗。
抗结核药物
原则：早期、联合、适量、全程、规律。
治疗方法：分为强化期和巩固期。
每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。②巩固期，异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZE/4HR。
间歇用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2H3R3Z3E3/4H3R3。
常用抗结核药物
一线用药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素。
二线抗结核药物：对氨基酸水杨酸钠、卷曲霉素、卡那霉素、丙硫异烟胺、左氧氟沙星和利福喷丁等。
用药注意事项：用药期间应注意药物副作用，如利福平对肝有毒性作用，应用药后3个月检查肝功能，乙胺丁醇偶见有视神经损害。
具体用药如下：
异烟肼
异烟肼是单一抗结核药物中杀菌力最强的药物之一，其对巨噬细胞的内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。
可引发周围神经炎，出现四肢末梢的麻木、瘙痒等，需要在医生的指导下家用维生素B（吡哆醇）。
利福平
其对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用，起效快，药物持续时间长。
有较强的肝肾毒性，肝肾功能异常患者慎用。
吡嗪酰胺
吡嗪酰胺具有独特的杀菌作用，是联合用药不可或缺的。
常见的不良反应：高尿酸血症、关节痛、食欲不振、恶心等。
乙胺丁醇
乙胺丁醇为抑菌性抗结核药，对生长繁殖期的细菌具有较强活性。
注意事项：痛风、视神经炎、糖尿病眼底病变、肝肾功能减退者慎用。
链霉素
本药对结核分枝杆菌有强大抗菌作用。
常见不良反应：尿量减少、食欲减退、口渴等，少数出现眩晕、听力减退等表现。
局部治疗
矫形治疗
用石膏背心或支架（上腰结核）以及石膏腰围带-腿（下腰椎结核），固定期为3个月，固定期间应多卧床休息。
全身情况不好不能耐受固定的，可以睡特制的石膏床3个月[1-3]。
脓肿穿刺或引流
适用于脓肿较大者，可局部注入抗结核药物加强局部治疗。
手术治疗
适应证
有明确的结核病变部位和寒性脓肿。
病灶内有较大的死骨或空洞，造成脊柱不稳。
脓肿流动到其他部位，形成窦道并经久不愈者。
出现神经功能损害，存在脊髓、马尾神经受压征象。
病变节段发生严重的脊柱后凸畸形，角度＞30°的后凸畸形有进一步恶化可能，要早期手术[3]。
有的病人对抗结核药物产生耐药性和复发。
禁忌证
患有严重凝血功能障碍及血液病。
存在其他不能耐受麻醉及手术的情况。
老年患者不能耐受手术者。
处于活动期结核病人需要抗结核治疗，2周后再行手术[4]。
病灶清除术
手术清除死骨或干酪样坏死物，有神经症状时，应进行脊髓神经减压，由于脊柱结核大多位于椎体和椎间盘，所以前路手术更容易清创。
切开排脓术
寒性脓肿广泛流注出现继发性感染，全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除术时，可作切开排脓术挽救生命。
植骨融合内固定矫形手术
主要是纠正脊柱后凸畸形，重建脊柱功能，早期稳定性依靠内固定维持，后期主要依靠植骨融合来进行纠正畸形和功能重建，移植骨以自体骨较为可靠。
预后
治愈情况
腰椎结核不可以自愈，如果不治疗，可出现腰椎骨质破坏及脊髓和神经根压迫刺激症状：如腰部疼痛、压痛和叩击痛、脊柱畸形、腰椎活动受限等。
一般经术前、术后抗结核治疗及手术病灶清除及内固定，病灶处可达到骨愈合，病人症状消失，临床痊愈。
危害性
胸椎结核早期出现背部疼痛、低热乏力等症状，如果不及时抗结核治疗，病情可继续发展，骨质受损可造成脊柱畸形、脊髓神经受压等症状，甚至发生截瘫。
胸椎结核对机体营养消耗较大，易造成身体抵抗力下降、消瘦等，导致身体贫血、低蛋白症等，加速疾病进展。
日常
日常管理
饮食管理
均衡营养，以高蛋白、高热量、高纤维素饮食为主（如鸡蛋、鱼禽肉、新鲜蔬果等），补充能量，增加身体免疫功能。
避免过度劳累，熬夜或者情绪激动，规律睡眠，三餐避免辛辣刺激、过冷过热、难消化及易胀气的食物。
卫生管理
注意手术区域的清洁，保持皮肤干燥、清洁，勤换辅料。
运动管理
手术治疗后何时开始活动可以询问医生，术后早期应避免剧烈运动、重体力劳动。
在恢复期，保持规律、适度、科学的体育锻炼，强度以循序渐进、梯次增加为原则。
心理支持
接受康复教育，了解脊柱结核相关知识，纠正对疾病的错误认知，重视疾病并发症，提高患者治愈的自信。
本病病程较长，可能伴有脊柱畸形或者压迫神经导致瘫痪，患者有情绪不稳定、心理压抑等情况，家属及朋友需要给予心理支持。
随诊复查
无论年龄、症状轻重以及治疗方法，都应该根据医嘱定期随访复查，从而评估疾病进展情况，及时调整治疗方案。
复查项目
实验室检查：包括血常规、C反应蛋白、血沉、肝肾功能、结核菌素试验等。
影像学检查：X线检查、CT检查、磁共振等影像学检查。
其他检查：包括骨密度测定等。
复查时间
非手术患者及术前患者：复查时间通常间隔为3～6个月。
术后患者：术后6周、3个月、6个月分别进行复查，此后根据医嘱每隔6个月左右进行复查。
预防
去结核病高发地区需要积极做好自身防护，避免感染。
结核患者应遵从医嘱，规则用药，积极控制身体其他部位的感染。
严格执行卡介苗接种制度对于减少婴儿、儿童发生肺结核及肺外结核病有肯定作用。
结核患者应加强营养，保证睡眠，适当锻炼，增强体质，增加机体免疫力。
根据结核杆菌特点，患者使用过的物品应经煮沸、暴晒、紫外线灯等方式消毒。
居住环境保持空气流畅，培养良好卫生习惯。
参考文献
[1]
赵玉沛，陈孝平. 外科学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015.
[2]
陈孝平，汪建平，赵继宗. 外科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[3]
秦世炳，程宏，董伟杰，等.胸椎结核不同部位脓肿的形态分析[J].中华医院感染学杂志，2004(10):48-49.
[4]
李兰娟，王宇明. 感染病学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社, 2015.
[5]
Nice.org.uk. Tuberculosis[EB/OL]. NICE guideline. 2019.[online] Available at: <https://www.nice.org.uk/guidance/ng33> [Accessed 29 September 2022].
[6]
Who.int. 2022. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 1: prevention: tuberculosis preventive treatment. [online] Available at: <https://www.who.int/publications/i/item/9789240001503> [Accessed 29 September 2022].
[7]
杨虹，李雪霜，陆通,等. CT与MRI对脊柱结核的诊断价值. 磁共振成像，2016，07(08):593-597.
[8]
Rasouli M R, Mirkoohi M, Vaccaro A R, et al. Spinal tuberculosis: diagnosis and management[J]. Asian spine journal, 2012, 6(4): 294.
[9]
施建党，刘园园，王骞,等. 病椎固定治疗胸、腰椎结核的疗效分析. 中华骨科杂志，2016，36(11):681-690.
[10]
饶海涛，董伟杰，秦世炳. 653例胸椎结核临床特点分析[J]. 中国防痨杂志，2022，44(07):675-680.
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