脑血管病_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

因脑血管发生病变引起脑功能障碍的一类疾病
发病与脑血管腔闭塞、狭窄、破裂、畸形、血管壁损伤等原因有关
常表现为肢体无力、感觉减退、失语、意识障碍等
根据病因和损伤严重程度可采取药物治疗、手术治疗等

定义
脑血管病是指因脑血管发生病变导致脑功能障碍的一类疾病的总称。
脑血管病常见病因包括血管腔闭塞或狭窄、血管破裂、血管畸形、血管壁损伤或通透性发生改变等。
常表现为肢体无力、感觉减退、失语、意识障碍等。
其中以突然发病、迅速出现脑功能损伤的急性脑血管病称为脑卒中，是本病最主要的临床类型。
脑血管病主要包括缺血性脑血管病和出血性脑血管病，病因包括头颈部动脉粥样硬化、狭窄或闭塞、高血压、颅内动脉瘤等。

分型
根据《中国脑血管疾病分类2015》，脑血管病可分为13大类。
表1.脑血管病分型

发病情况
脑血管疾病是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一。
每个类型发病清楚有所差异，以下内容以最常见的脑卒中为例。
发病率
我国每年新发脑卒中人数约240万，死亡人数约110万，存活者约1100万。
地区、时间分布
北方地区高于南方地区，东部高于西部，城市高于农村。
寒冷季节发病率高，清晨至中午是发病高峰。
高发人群
好发于中老年人，男性比女性更易发病。
高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病患者，有吸烟饮酒习惯、肥胖人群好发。

病因
致病原因
多种原因都可引起急性或慢性的脑血管疾病。
常见原因如动脉粥样硬化、血管炎、先天性血管畸形、外伤、药物、血液病及各种栓子和血流动力学改变等。
血管壁病变
血管硬化：高血压和动脉粥样硬化导致的血管损害最为常见。
动脉炎：多由自身免疫性疾病、感染、炎症引起，如结核、梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体（如梅毒）等。
血管损伤：如动脉瘤、血管畸形、先天性血管狭窄、外伤、颅脑手术、血管穿刺等原因。
其他：药物、毒物、恶性肿瘤所致的血管损伤等。
心脏病和血流动力学改变
心脏疾病：最常见的是心房纤颤（简称房颤），其他如心衰、传导阻滞、风湿性或非风湿性心脏瓣膜病、心肌病、其它心律失常。
血压变化：如高血压、低血压或血压的急骤波动。
血液成分和血液流变学改变
血液高凝状态：如脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺乏和第V因子基因突变。
出血倾向：如应用抗凝剂、抗血小板药物、弥散性血管内凝血和各种血液系统疾病。
栓子
如血栓、空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子。
其他
脑血管受压、外伤、痉挛等。

高发人群
存在以下情况属于本病的高危因素。
高龄。
高血压、高脂血症、糖尿病、高同型半胱氨酸血症（代谢综合征）。
脑血管病家族史。
长期吸烟、饮酒。
肥胖、超重、长期缺乏运动。
有心房颤动、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）等心脏疾病的人群。

症状
主要症状
运动障碍
面部、肢体力量减弱、活动不便，如口角歪斜、不能举物、抬起费力或不能抬起、走路拖曳。
也可出现肢体完全瘫痪，不能活动。
感觉障碍
出现肢体感觉减退或消失，以对疼痛和冷热刺激的敏感性缺失最为突出。
可伴有麻木、疼痛、烧灼感、针刺感。
意识障碍
可表现为不同程度的意识障碍。
嗜睡：超过正常的睡眠状态，呼唤或者推动可以唤醒，进行正确交谈或执行指令，停止刺激后继续入睡。
昏睡：貌似处于较深的睡眠状态，一般外界刺激不能使其觉醒，高声呼唤或较强疼痛刺激可短时意识清醒，醒时可简短回答提问，刺激减弱后又很快进入睡眠状态。
昏迷：貌似进入睡眠状态，无自发睁眼，缺乏觉醒-睡眠周期，任何言语和疼痛刺激不能唤醒。
失语
主要是说话能力、理解能力和表达能力受到影响。
运动性失语：能听懂别人说的话，但是不能表达自己的意思。
感觉性失语：没有语言表达障碍，但对语言的理解有障碍，表现为不仅听不懂别人说的话，也不知道自己在说什么。
命名性失语：表现为看到一件物品时能说出它的用途，但却叫不出名称。
构音障碍
表现为发声困难、吐词不清等。
吞咽障碍
进食困难、饮水时呛咳，严重者甚至无法进食。
认知障碍
记忆力下降、注意力不集中、学习新知识和掌握新技能的能力下降，计算力下降等，甚至痴呆。
自主神经功能障碍
排尿、排便不畅、费力。
尿便不能自控，自行流出。

其他症状
下丘脑损害症状
大量排尿、烦躁、极度口渴、嗜睡。
中枢性高热、血糖增高、呕血、排黑便等。
脑神经受损症状
眼睑下垂，眼球向下外斜视，不能灵活转动，视物成双。
口角下垂、鼓鳃漏气、鼻唇沟变浅。
听力下降、耳鸣、眩晕。
眼前发黑、视物模糊、视力缺损。
非特异症状
头痛、头晕、恶心、呕吐、畏光。

并发症
脑水肿、脑疝
损伤脑组织及周边肿胀、脑体积增大。
早期症状为恶心、呕吐、嗜睡或反应迟钝。
严重者可出现呼吸不规则或骤停、昏迷等。
脑心综合征
脑干、下丘脑和边缘系统等支配心脏的高级自主神经损伤后，引起的类似心肌缺血、心律失常和心肌梗死等病症。
多表现为胸痛、胸闷、呼吸困难等。
消化道出血
常见于急性脑血管病应激反应以及使用阿司匹林等抗血小板药物造成的消化道黏膜损伤、出血、溃疡。
表现为解柏油样黑便和呕吐咖啡色液体。
继发性癫痫
脑组织受损后，神经细胞会出现突发性的异常放电，这可能会导致癫痫。
可表现为全身抽搐、呼吸暂停、面唇发绀、口吐白沫等。
感染
因脑血管病患者多长期卧床，并可存在吞咽障碍、误吸、咳痰无力、排尿不畅、清洁不到位等原因，可出现肺部、泌尿系、皮肤感染。
表现为发热、咳嗽、咳痰、尿液浑浊、皮疹等症状。
下肢深静脉血栓/肺栓塞
出现肢体瘫痪的患者因长期卧床，可引起下肢静脉血栓。
表现为肢体肿胀、局部皮温稍高，严重者可有肢体远端坏死。
血栓脱落可引起肺栓塞，出现呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血等，危及生命。

就医
就医科室
神经内科
如出现头晕、视物模糊、身体一侧肢体无力、步态不稳等症状，建议及时就诊。
急诊科
如出现突发说话不清楚、面部一侧下垂、嗜睡、昏迷等症状，建议尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
若每天有监测并记录血压、血糖的习惯，可将记录提供给就诊医生，以便给医生更多参考。
建议家属陪同就医，以防患者摔伤或发生意外。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有无头痛、头晕、恶心或呕吐？
有无肢体无力、麻木？
有无言语不利、意识不清？
有无饮水呛咳、发音不清等？
病史清单
家族中是否有人曾患脑血管病，如脑梗死、脑出血？
是否患有高血压、高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸血症？
是否患有心房颤动、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）等心脏疾病？
是否存在高盐、高糖、高脂饮食、肥胖、缺乏运动的情况？
有长期吸烟或饮酒史吗？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血生化全套、肝肾功能、凝血检查。
影像学检查：头颅CT/头颅核磁共振检查。
其他检查：经颅多普勒超声、血管造影、心电图等检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
降血压药：硝苯地平、卡托普利、维拉帕米等。
降血糖药：二甲双胍、胰岛素、格列本脲等。
调脂药：阿托伐他汀、辛伐他汀、普罗布考、苯扎贝特等。
抗血小板聚集药：阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷等。
抗凝药：华法林、利伐沙班等。

诊断
诊断依据
病史
有脑血管病家族史。
有高血压、高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸血症病史。
有心房颤动、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）等病史。
有高盐、高糖、高脂饮食、肥胖、缺乏运动、长期吸烟或饮酒史的生活习惯。
临床表现
症状
出现头晕、头痛、肢体麻木、记忆力减退、反应迟钝、偏瘫等症状。
体征
医生通过体检了解生命体征、运动、感觉、吞咽等功能以及神经反射是否出现异常。
生命体征：检查血压、心率、脉搏、瞳孔、呼吸是否正常、稳定。
运动功能检查：观察是否能完成抬手、坐起、站立、行走等动作，是否需要辅助。
皮肤感觉检查：用棉签在患者皮肤上滑动，或用钝针轻扎皮肤，根据对感觉的敏感性，评估感觉障碍的程度。
吞咽功能检查：观察喝水时有无呛咳来评估吞咽功能。
腱反射检查：观察敲击肘关节、膝关节的肌腱时上臂、大腿肌肉收缩情况。
实验室检查
主要项目：血糖、血脂、同型半胱氨酸、凝血等。
检查目的：检测是否存在基础病、发病原因、身体整体情况。
注意事项：部分项目需空腹检查、定期复查。
影像学检查
可明确脑卒中部位、范围及水肿情况。常用检查项目如下。
头颅CT扫描
为急诊首选影像学检查方法。
平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别脑肿瘤、颅内占位等。
多模式CT可识别缺血半暗带，对指导脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。
头颅磁共振检查（MRI）及血管成像（MRA）
MRI可发现脑内各区域的缺血、水肿，尤其适用于脑梗死急性期。
MRA能显示颅内动脉情况，对评价颅内血管更直观。
注意事项
MRA检查结果可能会放大动脉的狭窄程度。
有假牙、体内有心脏支架等金属植入者，需告知放射科医生，由医生确定是否能行MRI检查。
超声检查
包括经颅多普勒超声（TCD）及颈动脉超声检查。
可发现颅内大动脉狭窄、闭塞。
可评估侧支循环及监测微栓子，评估脑血液循环状况。
可显示动脉硬化斑块、血管狭窄及闭塞。
数字减影血管造影（DSA）
可以准确、直观判断血管狭窄程度、部位、形态与范围等。
属于有创检查，一般同时进行血管腔内介入治疗。
注意事项
检查前6小时不要吃东西、喝水。
检查前需要进行碘过敏试验，以防造影剂过敏。
保持检查部位皮肤干净清洁。
其他检查
心电图：可了解心律，心脏供血状态等。
眼底检查：可了解眼底动脉硬化情况。

鉴别诊断
颅内占位病变
相似点：包括颅内肿瘤、脑脓肿，均可出现肢体无力、失语等症状。
不同点
颅内占位性病变虽多为慢性渐进性病情发展。
影像学检查可明确占位。
多发性硬化
相似点：均可出现肢体无力、麻木、面瘫等。
不同点
多发性硬化多见于中年女性为主，症状可反复发作-缓解。
头颅MRI检查病灶以脑白质病变为主，还可伴有视神经及脊髓病变症状。
脑脊液中可发现特殊抗体、免疫复合物。

治疗
治疗目的：稳定病情，减轻症状，控制疾病进展，减少并发症。
治疗原则：临床治疗以药物、介入、手术为主，辅以康复。
急性期治疗
脑血管病急性期，首先需要支持治疗，稳定患者生命体征。
卧床休息，心电监护，密切监测意识、瞳孔、脉搏、呼吸和血压变化。
出现昏迷、呼吸困难时及时吸氧，可进行气管插管、呼吸机辅助通气。
有吞咽障碍时可经鼻饲管或静脉输液途径进行营养支持。
保持皮肤清洁，定时翻身，易受压部位加用气垫或软垫以防发生压疮。
使用长弹力袜、充气压迫装置预防下肢深静脉血栓。

药物治疗
以最常见的急性缺血性脑卒中和急性出血性脑卒中为例，常用药物如下：
急性缺血性脑卒中
静脉溶栓治疗
静脉溶栓是目前最主要的恢复血流措施。
常见药物为阿替普酶（rt-PA）。
注意事项：要求发病时间短，仍处于溶栓时间窗（发病后4.5小时内）。
抗血小板聚集
可预防新血栓形成，防止血栓扩大，降低复发风险。
常用药物为阿司匹林，氯吡格雷。
注意事项：可出现消化道出血、过敏等不良反应作用。
降脂药物
可调节血脂，稳定粥样硬化斑块，减少斑块脱落风险。
常用药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、阿昔莫司、非诺贝特等。
注意事项：可能出现肝功能异常、便秘、腹痛、肌痛、皮肤潮热感和瘙痒等。
急性出血性脑卒中
降颅内压药物
以高渗脱水药为主，以减轻脑水肿、降低颅内压、防止脑疝形成。
常用药物：甘露醇、甘油果糖、呋塞米、人血白蛋白等。
注意事项：用药过程中须监测肾功、尿量、水及电解质情况。
调整血压药物
通过降低血压达到降低血肿扩发风险，减小血肿体积的目的。
常用药物：乌拉地尔、硝苯地平、依那普利、氯沙坦、缬沙坦等。
注意事项：血压不能降得过快，需加强监测，防止因血压下降过快引起脑低灌注。
其他常用药物
控制血糖：常用二甲双胍、胰岛素等治疗，同时加强血糖监测。
防止静脉血栓形成：可皮下注射低分子肝素、口服利伐沙班等。
改善脑微循环：常用丁苯酞、依达拉奉等。

手术治疗
手术可清除血肿、减轻脑组织移位、降低颅内压并改善脑灌注压，预防进一步脑损伤。
适应证：有严重脑水肿、颅内压升高、脑疝的患者。
常用术式
急性缺血性脑血管病：去骨瓣减压术、血运重建、内减压术。
急性出血性脑血管病：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸术和脑室穿刺引流术
注意事项：需注意预防颅内感染、颅内血肿、脑积水等并发症。

介入治疗
急性脑血管病患者无法或已超过溶栓时间窗时可通过介入治疗减轻/去除栓子对血流的阻塞，增加脑部的血流量。
需满足时间要求：前循环大血管闭塞＜６ｈ，后循环大血管闭塞＜２４ｈ。
常用术式：动脉溶栓、机械取栓、血管成形术和支架置入术等。
注意事项：有颅内出血、梗死面积过大、多脑叶梗死禁忌血管内治疗。

亚低温治疗
治疗目的：通过温度控制降低脑组织耗氧，减轻脑水肿，保护脑神经细胞，降低颅内压。
常用方法：异丙嗪、氯丙嗪，需配合冰毯、冰帽。
注意事项
以轻低温为主，通常不低于35摄氏度。
避免低温导致其他器官并发症。

康复治疗
患者病情稳定后根据所出现的功能障碍制定个体化康复方案。
运动功能康复
早期良好的肢位摆放和适当的关节活动度训练，能够减少并发症、加快患者的康复速度。
针对相应的肌肉进行渐进式抗阻训练、交互性屈伸肌肉肌力强化训练可以改善瘫痪肢体的功能。
针对相应的肌肉进行功能电刺激治疗、肌电生物反馈疗法，结合常规康复治疗，可以提高瘫痪肢体的肌力和功能。
感觉障碍康复
感觉障碍患者可采用疼痛、触觉刺激、冰-温水交替温度刺激等进行特定感觉训练。
经皮电刺激联合常规治疗可能提高感觉障碍患者的感觉能力。
认知障碍康复
通过记数字、算数学题、做推理题等方式进行记忆力、计算力、思维能力等方面的训练。
可以进行有针对性的认知康复训练，全面提高认知功能。
语言障碍康复
针对患者听、说、读、写、复述等障碍给予相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练。
口语理解严重障碍的患者可以使用文字阅读、书写或交流板进行交流。
构音障碍康复
采用生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合不全，使用诸如降低语速、用力发音、手势语等方法。
吞咽障碍
对有吞咽障碍的患者建议应用口轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力的训练、咽喉运动训练、空吞咽训练、冰刺激、神经肌肉电刺激等方法进行吞咽功能训练。

预后
治愈情况
不同类型的脑血管病预后不同，但本病致死率、致残率较高。
以脑卒中为例，脑卒中为中国第一致死病因，也是成人首要的致残疾病，约2/3幸存者遗留有不同程度的残疾，如长期昏迷、失语、肢体瘫痪等。

危害性
肢体瘫痪、认知、语言障碍，大小便失禁等，严重影响患者的生活质量。
严重而不可逆的残疾状态可带来巨大的心理障碍，引发心理疾病，及增加家庭及社会负担。
重症患者意识障碍可能长期无法改善。

日常
日常管理
饮食管理
平衡膳食，选择多种食物，达到营养合理，以保证充足的营养和适宜的体重。
多用少盐、少油的烹调方式，如蒸、煮、拌、水溜、煨等，易于消化和吸收。
多进食蔬菜、水果及全谷类，蔬菜烹饪时可适当减少时间或凉拌。
避免食用含盐多的食物，如咸肉、咸菜等食物。
避免食用辛辣刺激的食物，如辣椒、咖啡、浓茶等。
对于吞咽困难者，可食用泥状或糊状食物。
戒烟戒酒。
生活管理
对长期卧床的患者，应该注意做好翻身、清洁等工作，避免肺部感染、泌尿系感染以及褥疮等。
患者存在肢体无力，活动不便时，需加强保护措施，防止跌倒致头部和四肢发生外伤、骨折损伤。
尿失禁患者，可使用接尿器或纸尿裤，勤换洗，保持会阴部清洁、干燥。
运动管理
可在医生建议下选择合适的锻炼形式，如散步、太极拳等。
锻炼时需要有家人陪伴，防止跌倒、脑外伤等意外发生。
保证锻炼环境安全，锻炼时要移开周围尖锐物品，不让杂物阻碍路线。
保证训练强度适宜，循序渐进增加训练频率。
心理支持
患者常有情绪低落、抑郁、焦虑情绪。
家属要配合医生引导患者正确认识疾病，接纳疾病，树立对疾病治疗的信心。
当有情绪不稳定、心理压抑等情况时，及时向亲友倾诉，也可以向医务人员寻求帮助，必要时进行心理咨询，以免由于心理问题影响治疗效果。

病情监测
监测意识状态，出现嗜睡、昏迷等情况，及时告知医生进行处理。
监测肢体运动及感觉恢复情况，以了解治疗效果和病情变化。
监测体温变化，以了解是否继发感染，及时发现肺部感染、泌尿系感染等并发症。
监测皮肤变化，如有皮肤发红、水泡、变紫等变化，应引起重视。

随诊复查
遵医嘱定期复查，一般1～3个月需要复查一次，以便调整治疗方案。
主要复查项目有血脂、血糖、同型半胱氨酸等、经颅多普勒超声、颈部血管超声，头颅核磁共振等。

预防
控制基础疾病，避免发生脑血管病。
积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病、高同型半胱氨酸血症等基础病。
戒烟戒酒，规律作息，保证睡眠。
每日饮食种类多样化，注意低盐、低脂、控糖。
肥胖和超重者应减轻体重。
每周完成5天，每天30～45分钟有氧运动，如快走、慢跑、骑自行车。
警惕发病先兆，如突发的一侧面部或上、下肢麻木、乏力、嘴歪、眩晕等。

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