概述
脑组织水分过多，脑体积增大的病理状态
主要表现为头痛、呕吐、昏迷、癫痫等
主要治疗为药物、手术、亚低温治疗及高压氧治疗
脑部疾病，如颅内感染、脑缺氧等患者好发
脑水肿是什么？
定义
脑水肿是指各种原因引起脑细胞内或细胞外液体增多、脑体积增大的一种病理改变。
脑水肿可以导致脑功能异常，严重时还会形成脑疝，进而致残、致死。
分型
根据病变范围分类
局灶性脑水肿：病变局限于局部的脑组织。
弥漫性脑水肿：病变可遍布整个脑组织。
根据积液发生部位分类
血管源性脑水肿：最常见，脑血管通透性增加，脑细胞之间液体聚集。
细胞毒性脑水肿：脑细胞损伤，调节水和钠离子的功能下降，导致脑细胞内液体过多。
你可能关注的问题
哪些病会出现脑水肿？
可引起脑水肿的疾病可分为两大类：脑部疾病、全身性疾病等。
1.脑部疾病：常见脑卒中、颅内感染、颅内肿瘤等。
2.全身性疾病：如肝衰竭、肾衰竭、呼吸衰竭、严重感染、低血糖等。
此外，严重烧伤、溺水、窒息、高原反应，以及一氧化碳中毒、农药中毒、铅中毒等也会引起脑水肿。
什么是高原脑水肿？
高原脑水肿是高原地区的常见病，主要表现有头痛、恶心呕吐，严重时还会出现说胡话、昏迷等。
本病常见于未做充分准备突然进入海拔2000米以上，特别是3000米以上的人员。
常表现为严重头痛、恶心、呕吐、口唇发紫，吸氧及对症治疗后无明显缓解。
医学检查可发现视乳头水肿、头颅MRI、脑电图以及血液检查异常。
高压氧能治脑水肿吗？
高压氧对脑水肿治疗有一定作用。
高压氧治疗是指进入充满高浓度氧气的密闭舱进行治疗的方法。
对于大多数脑水肿的治疗，高压氧可以改善脑组织缺氧、缺血状态，促进脑血管收缩，有助于脑水肿消除。
此外，在治疗一氧化碳中毒时，高压氧可以促进碳氧血红蛋白的分解，增加血液中的氧气含量，促进一氧化碳排出。
病因
致病原因
脑水肿的发生与多种因素有关。
疾病因素
脑部疾病：如脑卒中（脑出血或脑梗死）、颅内感染、颅内肿瘤等。
全身性疾病：如肝衰竭、肾衰竭、呼吸衰竭、严重全身性感染、严重低血糖、糖尿病血糖控制不佳等。
意外事故
严重的烧烫伤、头面部外伤等。
溺水、窒息、电击伤等。
一氧化碳中毒、毒鼠强中毒、有机磷农药中毒、铅中毒等。
环境因素
处于高原等缺氧环境。
发病机制
各种因素导致血管内压力增大、脑部细胞坏死，脑部血管通透性增加、脑细胞调节水和钠离子的功能下降，血液中的液体进入到脑组织中，引起脑水肿。
脑水肿可以引起颅内压升高。颅骨内容积不变，颅内压升高后脑组织受压，原有病变可加重或出现脑组织受压的表现。
症状
病情较轻时，脑水肿可无明显症状；随着病情的进展，可出现以下症状。
主要症状
头痛、头晕
头痛、头晕可随病情进展而加重。
恶心、呕吐
随着颅内压增高，可出现喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物。
意识障碍
可表现为躁动不安、嗜睡（不易叫醒，叫醒后立即入睡）、昏迷等。
呼吸、脉搏、血压异常
可出现呼吸频率、脉搏频率减慢，血压升高等表现。
抽搐
可出现全身抽搐的症状，伴有意识丧失。
其他症状
由疾病、外伤等引起的脑水肿，可出现相应症状。
脑卒中：可出现偏瘫、言语不清、肢体感觉异常或减退、口角歪斜等症状。
颅内肿瘤：可出现视物模糊、精神异常等症状。
颅内或全身感染：可出现头痛、颈部肌肉僵硬、发热、寒战、乏力等症状。
全身性疾病：肝功能异常、肾功能异常、糖尿病等疾病所致代谢障碍，伴有相应的临床症状，如皮肤和白眼球发黄、皮肤晦暗、少尿或无尿等。
并发症
颅内压过高时，脑组织会从颅腔内膨出形成脑疝，并压迫其他组织，引起相应的症状，出现瞳孔缩小或扩大、瞳孔对光反射减弱，甚至消失、上睑下垂、眼球运动障碍，呼吸浅慢，嗜睡，昏迷，血压下降。严重时可出现呼吸、心跳骤停，危及生命。
就医
就医科室
神经内科
如出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，建议及时就诊。
急诊科
如受到严重外伤或出现剧烈头痛、全身抽搐、昏迷、呼吸异常等紧急情况，建议尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
若患者意识丧失，应及时清理患者口腔异物，将其头偏向一侧，以防窒息。
若患者全身抽搐，应移开周围危险物品，不可强行撬开口腔或在患者嘴里塞毛巾、筷子等。
特别提醒：等待救援期间，可帮助患者盖上衣物或被子保暖，密切观察患者意识、呼吸、脉搏等情况。
就医准备清单
症状清单
症状出现多久了？
是否有呕吐？呕吐是否呈喷射状？
是否有不易叫醒或呼之不应的情况？
是否出现身体抽搐？
病史清单
是否患有颅内或全身性疾病，如脑卒中、颅内肿瘤、严重全身性感染等？
是否发生过严重外伤、烧烫伤、溺水、电击伤等？
是否发生过一氧化碳中毒、毒鼠强中毒、铅中毒等？
是否有高原地区居住史？
检查清单
影像学检查：头颅CT、头颅磁共振成像
其他检查：血常规、血生化、脑脊液检查
诊断
诊断依据
病史
患有颅内或全身性疾病，如脑卒中、颅内感染、颅内肿瘤、肝衰竭、肾衰竭、呼吸衰竭、严重全身性感染、糖尿病血糖控制不佳等。
发生过严重外伤、烧烫伤、溺水、窒息、电击伤等意外。
发生过一氧化碳中毒、毒鼠强中毒、有机磷农药中毒、铅中毒等。
生活在高原地区。
临床表现
症状
病情较轻时可无明显症状，严重时可出现头痛、头晕、视物模糊、喷射性呕吐、嗜睡、昏迷等症状。
体征
可出现脉搏、呼吸频率减慢，血压升高等情况。
如有颅内感染，可出现口角歪斜、颈部肌肉僵硬等症状。
如有脑卒中，可出现一侧肢体无力、口角歪斜、言语含糊等症状。
如发生脑疝，可发现双侧瞳孔不等大、眼球活动障碍等症状。
实验室检查
多用于明确病因，判断病情严重程度。
血常规
检查白细胞计数、中性粒细胞计数、红细胞计数、血红蛋白含量等。
如有感染性疾病，可出现白细胞计数升高、中性粒细胞计数升高；外伤引起严重出血时，可出现红细胞计数降低、血红蛋白含量降低。
血生化
检查肝功能、肾功能、电解质、血糖等。
注意事项：门诊检查前须保持空腹，即禁食至少6小时，禁水至少4小时；急诊检查不用禁食水。
血氨检测
检查血氨的浓度。如有肝病史，怀疑发生肝衰竭、肝性脑病时需进行此检查。
可以明确病因，或用于鉴别诊断。
动脉血气分析
可以检查血液中的氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压、pH等。
如存在呼吸系统疾病，或怀疑发生呼吸衰竭时需进行此检查。
注意事项
抽血时会抽取桡动脉（手腕）或股动脉（大腿根部）的动脉血。
抽血后应用力按压抽血的部位，直到血管不出血为止。如果局部发现皮肤隆起、血液流出等情况，在加大压力的同时及时通知医生。
脑脊液检查
腰椎穿刺获取脑脊液，并检查脑脊液的性状、成分和各成分的变化情况。
如因颅内感染引起，可能会出现异常结果。
注意事项
门诊检查前须保持空腹，即禁食至少6小时，禁水至少4小时；急诊检查不用禁食水。
脑脊液检查须进行腰椎穿刺抽取脑脊液，穿刺前患者和家属应跟医生进行沟通，了解检查的目的和风险。
穿刺时按照医生要求侧卧，保持固定姿势，避免乱动、咳嗽、打喷嚏等。
穿刺后应去掉枕头平卧6小时，穿刺后如有头晕、头痛、穿刺部位出血等表现，应及时告知医生。
其他实验室检查
如怀疑一氧化碳中毒引起，应进行血碳氧血红蛋白检测。
如怀疑铅中毒引起，应进行血铅检测。
影像学检查
颅脑CT、磁共振成像（MRI）
可以检查脑部损伤的类型和病情严重程度。
注意事项
进行CT检查前去除检查部位的饰品或金属物品，如项链、耳环或耳钉等。
进行MRI检查前应去除含有金属材质的物品、电子产品、磁卡等；如体内装有钢板、植入式起搏器等医疗器械，应提前告知医生。
脑脊液压力测量
进行腰椎穿刺检查。
脑水肿时脑脊液压力会升高。
鉴别诊断
脑水肿多是影像学检查后进行的诊断，无须与其他疾病进行鉴别。需要进行病因鉴别。
颅内感染时，多有发热、寒战等表现，患者可能会有传染病接触史或去过传染病高发地。
颅内肿瘤时，头部CT或MRI可发现肿物。
脑卒中时，头部CT或MRI可发现脑组织异常病灶。
一氧化碳中毒时，多有明确的一氧化碳接触史。
高原反应时，多有平原地区居住的人突然到达高原地区，或在高原地区出现大量饮酒、劳累、受寒等情况。
治疗
治疗原则为去除引起脑水肿的原因、脱水、利尿、维持水和电解质平衡、保障生命体征稳定。
一般治疗
休息
卧床休息，必要时应去除枕头保持仰卧位。注意保持呼吸道畅通。
吸氧
按照医生要求进行吸氧，避免自行停止吸氧或更改氧气流量。
改善饮食
必要时应按照医生要求限制饮水和食物中的液体量。
如不能自行进食，可选择鼻饲或静脉输液补充营养。
避免增加颅内压
尽量避免咳嗽、打喷嚏、用力排便等可能会使颅内压增高的情况。
避免感染
及时排痰，必要时进行吸痰，避免发生肺部感染。
如患者长期卧床，应定期翻身，避免发生压疮。
保持尿道口、会阴、肛门等部位清洁，必要时可留置导尿管，避免发生泌尿系统感染。
药物治疗
渗透性脱水剂
通过增加血液的渗透压，促进脑组织内的水分进入血液，减轻脑水肿。
常用的药物有甘露醇、甘油果糖等。
可能会出现水和电解质紊乱、脑水肿加重等不良反应。
利尿剂
通过促进排尿，将血液中的水分排出体外，促进脑组织内水分进入血液，减轻脑水肿。
常用的药物有呋塞米。
可能会出现水和电解质紊乱等不良反应。
人血白蛋白
通过增加血液的渗透压，促进脑组织内的水分进入血液，减轻脑水肿。
用于脱水剂效果较差或不能使用脱水剂时。
可能会出现发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，输注过快会引起心力衰竭。
高渗盐水
通过增加血液的渗透压，促进脑组织内的水分进入血液，减轻脑水肿。
常用药物为3.0%或7.5%的氯化钠溶液。
可能会出现电解质紊乱、心力衰竭等不良反应。
β-七叶皂苷钠
适用于须长时间进行降颅压治疗或合并肾功能损伤的情况。
可能会出现注射部位疼痛、瘙痒、皮疹等不良反应。
亚低温治疗
通过降低颅内血流量、脑细胞活性改善脑水肿，保护脑细胞。
常用冰帽等，使脑局部温度控制在34～35℃。
高压氧治疗
通过改善脑组织缺氧、抑制神经细胞损伤、改善脑组织血液循环等治疗脑水肿。
一氧化碳中毒时，高压氧治疗可以促进碳氧血红蛋白的分解，增加血液中的氧气含量，促进一氧化碳排出。
患者处于密闭的舱内，舱内的气压超过大气压，氧气浓度为100%。
手术治疗
非手术治疗效果不佳时，可采用减压手术。
具体治疗方法为脑脊液引流术、颞肌下或大骨瓣减压术等。
注意事项
手术前患者或家属应与医生充分沟通，了解手术的目的和风险。
手术中会放置引流管，并安装引流瓶，手术后避免引流管、引流瓶脱落或损坏。
注意观察引流瓶内的液体量，按照要求告知医生或护士。
如引流口位置出现红肿、出血、剧烈疼痛或引流管脱落，应及时告知医生。
其他治疗
呼吸支持治疗：如出现昏迷、呼吸停止，须进行气管插管、呼吸机辅助呼吸以维持呼吸功能。
病因治疗
如因脑梗死引起，可应用抗血小板聚集或抗凝药物。
如因感染性疾病引起，可使用抗感染药物。
如因颅内肿瘤引起，可进行颅内肿瘤切除手术。
如因肝性脑病引起，可应用降低血氨的药物。
如因高原反应引起，应远离高海拔环境。
如因大量出血引起，可进行输血治疗。
不能进食或鼻饲补充营养，可通过静脉输液补充氨基酸、脂肪、维生素等。
预后
治愈情况
大部分脑水肿患者可以通过治疗使脑水肿缓解或治愈，但仍需继续治疗原发疾病。
如脑水肿患者病情较重、发展迅速等，则预后较差。
危害性
脑水肿可出现头痛、头晕、呕吐等症状，影响正常生活。
脑水肿严重时可出现意识障碍，甚至危及生命。
日常
日常管理
饮食管理
保证营养充足、均衡。
选择利于吸收、消化的食物，如粥、面片汤、肉汤、蔬菜汤等，烹饪时尽量煮烂。
避免辛辣、刺激的食物或饮品，如生葱、生姜、生蒜、咖啡、浓茶、含酒精的饮料等。
脑卒中患者应选择低脂饮食，可选择坚果、橄榄油等富含不饱和脂肪酸的食物，避免食用肥肉，或通过油炸、烧烤等方式制作的食物。
如有肝肾疾病，应按照医生要求选择蛋白质类食物的种类，限制摄入量。如有需要应按照医生要求控制饮食中液体的量。
生活管理
保证睡眠充足，避免熬夜、劳累。
避免不良生活习惯，如吸烟等。
运动管理
病情恢复期间，可选择床边活动、慢走等方式恢复运动能力。
病情恢复后可选择快走、慢跑、打太极拳等运动，或遵医嘱运动，避免运动过度。
避免感染
远离传染病患者，注意保暖，避免感染。
情绪管理
避免紧张、焦虑、恐惧等不良情绪。
可通过适量运动、听轻音乐、适度娱乐等方式改善情绪。
家属应给予患者鼓励，避免其发生不良情绪。
病情监测
必要时须每天记录饮食摄入液体的量，排尿、排便、出汗、呕吐等排出液体的量。
家属应注意患者的意识情况，包括睡眠时间、是否容易叫醒、呼叫是否能回应等。
随诊复查
按照医生要求定期复查。
如经过治疗后原有症状无缓解，甚至加重或出现新的症状，应及时就诊。
预防
积极治疗疾病
按照医生要求治疗疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中、感染性疾病、颅内肿瘤、肝病、肾病、呼吸系统疾病等。
及时控制病情，延缓病情进展，降低并发症的发生风险。
注意安全
避免外伤：外出时应遵守交通规则，运动时应做好防护，避免发生交通事故或运动损伤。
避免烧烫伤：正确使用高温或加热设备。
避免溺水：在正规游泳池等区域进行游泳。
避免窒息：进食时避免说话、大笑、打闹，以免将食物吸入至呼吸道引起窒息。
避免电击伤：正确使用电器设备，及时检修，如有损坏应及时维修或更换。
远离有毒物质：远离毒鼠强、有机磷农药、含铅物质等。
避免一氧化碳中毒：正确操作燃气，定期检修燃气设备，如有损坏应及时维修或更换。
避免高原反应：前往高原地区时应保证睡眠充足、饮食充足，注意保暖，避免饥饿、劳累、饮酒等情况。
及时就诊
出现不适症状或体检发现异常，应及时就诊，避免延误病情。
参考文献
[1]
程丽萍，王瀚，高宗恩，等. 缺血性脑卒中后恶性脑水肿的研究进展[J]. 中华神经科杂志，2020，19（07）：741-745.
[2]
步宏，李一雷. 病理学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[3]
王伟，杨明山. 神经科急症医学[M]. 北京：人民卫生出版社，2014.
[4]
李宗浩. 中国灾害救援医学：中卷[M]. 天津：天津科学技术出版社，2013.
[5]
濮璟楠，师蔚. 脑出血后脑水肿管理专家共识[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2017，25(08)：1-6.
[6]
A Comparison of Pharmacologic Therapeutic Agents Used for the Reduction of Intracranial Pressure After Traumatic Brain Injury. World Neurosurgery, 2017, 106: 509–528.
[7]
Treatment of malignant brain edema and increased intracranial pressure after stroke. Current Treatment Options in Neurology, 2015, 17(1): 327.
[8]
Intracranial pressure monitoring: fundamental considerations and rationale for monitoring. Neurocritical Care, 2014, 21 Suppl 2: S64–84.
[9]
Decompressive Hemicraniectomy in the Treatment of Malignant Middle Cerebral Artery Infarction: A Meta-Analysis. World Neurosurgery, 2019, 123(): 8–16.
[10]
A Precision Medicine Approach to Cerebral Edema and Intracranial Hypertension after Severe Traumatic Brain Injury: Quo Vadis?. Current Neurology and Neuroscience Reports, 2018, 18(12): 105.
[11]
Pathophysiology and treatment of cerebral edema in traumatic brain injury. Neuropharmacology, 2019, 145(Pt B): 230–246.
[12]
Current perspectives on deep brain stimulation for severe neurological and psychiatric disorders. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 2015, 11(): 1051–1066.
[13]
Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome in Clinical Toxicology: A Systematic Review of Published Case Reports. Frontiers in Neurology, 2019, 10(): 1420.
[14]
High-osmolarity saline in neurocritical care: systematic review and meta-analysis. Critical Care Medicine, 2013, 41(5): 1353–1360.
[15]
Depot delivery of dexamethasone and cediranib for the treatment of brain tumor associated edema in an intracranial rat glioma model. Journal of Controlled Release, 2015, 217(): 183–190.
[16]
Massive Brain Swelling and Death After Cranioplasty: A Systematic Review. World Neurosurgery, 2018, 111(): 99–108.
[17]
Dexamethasone Administration and Mortality in Patients with Brain Abscess: A Systematic Review and Meta-Analysis. World Neurosurgery, 2018, 115(): 257–263.
[18]
Comparison of crystalloid resuscitation fluids for treatment of acute brain injury: a clinical and pre-clinical systematic review and network meta-analysis protocol. Systematic Reviews, 2018, 7(1): 125.
[19]
Predictors for Cerebral Edema in Acute Ischemic Stroke Treated With Intravenous Thrombolysis. Stroke, 2017, 48(9): 2464–2471.
[20]
The Safety and Efficacy of Bevacizumab for Radiosurgery – Induced Steroid – Resistant Brain Edema; Not the Last Part in the Ship of Theseus. Neurology India, 2019, 67(5): 1292–1302.
[21]
Recommendations for the management of cerebral and cerebellar infarction with swelling: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2014, 45(4): 1222–1238.
[22]
Early Prediction of Malignant Brain Edema After Ischemic Stroke. Stroke, 2018, 49(12): 2918–2927.
[23]
Variant Type of Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome Associated with Deep Brain Hemorrhage: Case Report and Review of the Literature. World Neurosurgery, 2020, 134(): 176–181.
[24]
Meta-analysis of the efficacy and safety of therapeutic hypothermia in children with acute traumatic brain injury. World Neurosurgery, 2015, 83(4): 567–573.
[25]
Idiopathic delayed-onset edema surrounding deep brain stimulation leads: Insights from a case series and systematic literature review. Parkinsonism & Related Disorders, 2016, 32(): 108–115.
[26]
Anti-Amyloid-β Monoclonal Antibodies for Alzheimer’s Disease: Pitfalls and Promise. Biological Psychiatry, 2018, 83(4): 311–319.
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