概述
通常指外界暴力造成的脑组织损伤
常表现为头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪等
病因较多，最常见于交通事故、坠落、跌倒、火器伤
根据损伤严重程度可采取药物治疗、手术治疗等
定义
广义的脑损伤包括脑血管病、颅内感染、肿瘤及颅脑外伤等原因造成的脑组织损伤。
平常所说的脑损伤多指因颅脑外伤造成的脑组织损伤，本文主要阐述此部分内容。
患者可能出现意识丧失、头痛、恶心、呕吐、抽搐、肢体瘫痪以及精神情绪异常等。
分类与分级
按脑损伤发生的时间分类
原发性损伤：外力直接作用于头部即刻发生的损伤，包括脑震荡以及脑挫裂伤。
继发性损伤：头部受伤一段时间后才出现的脑损伤，包括脑水肿和颅内血肿。
按脑与外界是否相通分类
开放性损伤：硬脑膜破损不完整，脑组织直接或间接与外界相通的损伤。
闭合性损伤：硬脑膜仍完整，脑组织没有与外界相通的损伤。
按照脑损伤严重程度分级
Ⅰ级，轻型：单纯性脑震荡，无颅骨骨折。
Ⅱ级，中型：轻度脑挫裂伤，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压征象。
Ⅲ级，重型：相当于广泛的脑挫裂伤，脑干损伤或急性颅内血肿。
Ⅳ级，严重型：损伤情况与Ⅲ级相似，但病情发展、严重程度明显更重。
发病情况
目前我国仍缺乏权威的脑损伤流行病学数据。
脑损伤的发病率在各种类型的创伤中居于首位，约占全身各部位损伤的20%。
男性多于女性，男女比例约为（1.7～2.5）:1。
病因
致病原因
脑损伤的致病原因是各种外伤。
常见于交通事故、工伤事故、高处坠落、打架斗殴。
可也见于锐器、爆炸等伤害。
偶见难产和使用产钳引起的婴儿脑损伤。
发病机制
颅脑损伤主要由外界暴力引起，其损伤方式分为以下两种。
直接损伤：暴力直接作用于头部引起的损伤。
间接损伤：暴力作用于身体其他部位，然后传导至头部所造成的损伤。
症状
脑损伤严重程度不同，临床表现上存在明显差异，轻者2周内症状缓解，重者危及生命。
主要症状
脑震荡
脑震荡是脑损伤最轻的类型，特点是伤后即刻发生短暂的意识障碍和近事遗忘。
意识障碍
受伤后立即表现出神志不清或昏迷。
出现时间短暂，持续数秒至数十分钟，一般不超过30分钟。
逆行性遗忘
不能记起受伤当时以及伤前最近一段时间的情况。
自主神经和脑干功能紊乱
面色苍白、出汗。
心律失常、脉搏弱、呼吸浅慢、血压下降。
头痛
头痛可局限于某一部位，也可为全头性疼痛。
疼痛呈持续性或者间歇性，伤后7～14天最严重。
其他症状
可有头晕、恶心、呕吐、疲乏无力、失眠、耳鸣、心悸、畏光等症状。
多持续几日或几周，少数患者持续时间较长。
脑挫裂伤
存在脑挫裂伤时，除上述表现外，意识障碍持续时间更长，并出现局灶性症状。
意识障碍
受伤后可即刻发生，持续时间与损伤严重程度相关。
短则半小时、数小时，长则数周、数月，甚至长期持续，进入植物状态。
局灶症状
损伤部位和范围不同，症状表现不同。
肢体瘫痪：可表现为单独一个、同侧上下肢甚至四肢瘫痪。
语言障碍
不能说话或说话不流利。
能流利地说话，但不能理解他人的语言而答非所问。
下丘脑损害症状
大量排尿、烦躁、极度口渴、嗜睡。
高烧不退、血糖升高、呕血、排黑便等。
脑干损伤症状
昏迷、呼吸和血压不稳定。
瞳孔改变、两眼球固定
吞咽动作消失。
四肢瘫软或僵硬。
脑神经损伤症状
眼睑下垂，眼球向下外斜视，不能灵活转动，视物成双。
口角下垂、鼓鳃漏气、鼻唇沟变浅。
听力下降、耳鸣、眩晕。
视物模糊、视力缺损。
听觉减退或消失、耳鸣、眩晕。
脑膜刺激征
剧烈头痛、呕吐、怕见光。
颈部僵直、颈背酸痛。
脑水肿及颅内血肿
头痛、头晕、剧烈呕吐、躁动不安、昏迷。
弥漫性轴索损伤
指脑内实质损伤，广泛或多发，临床表现不典型。
意识障碍
伤后即刻发生，脑损伤越重，意识障碍越重。
损伤较轻者可有中间清醒期，期间甚至能说话，随后再次加重。
严重者可在数小时内死亡，幸存者也多长期昏迷或植物状态。
瞳孔和眼球运动改变
可有单侧或双侧瞳孔散大。
可有双眼向同一个方向偏斜、固定不动等表现。
并发症
癫痫
脑损伤发生后，神经细胞会出现异常放电，发生癫痫。
可为全身或局部性发作，表现为肢体抽搐、呼吸暂停、面唇发绀、口吐白沫、愣神等。
呼吸衰竭
当损伤到延髓时，会影响呼吸中枢，导致呼吸衰竭。
主要表现为呼吸困难、口唇青紫、躁动不安等症状。
脑疝及颅内高压危象
脑水肿、颅内血肿可导致颅内压急剧升高，使脑组织向压力低的方向偏移。
疝入部位可进一步阻碍血液及脑脊液循环，加剧颅内高压，危及生命。
常表现为剧烈头痛、呕吐、昏迷、瞳孔散大甚至心跳呼吸骤停。
感染
脑组织如果与外界环境直接接触易引起脑组织感染，同时，卧床的脑损伤患者易发生肺部、泌尿系统感染。
常出现发热、咳嗽、咳痰、小便浑浊等表现。
脑外伤后综合征
患者在伤后持续感到头痛、头晕、耳鸣、多汗、乏力、失眠等不适。
但医生查体或检查却找不到相应的病变证据。
可在伤后立即或数周后出现，持续可达3个月以上。
就医
就医科室
神经外科
如果头部受到外伤后，出现头痛、呕吐等症状，建议及时就诊。
急诊科
如果外伤后出现头痛剧烈、频繁呕吐，呼吸紊乱、嗜睡、昏迷等表现，建议尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前避免自行搬运患者，以免患者受到二次伤害。
如患者有明显伤口、出血，应立即用干净的毛巾或纱布加压包扎伤口。
避免自行服用药物，以免加重症状或掩盖病情。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
头痛是否剧烈？什么时候会加重？
有没有呕吐？呕吐物是喷出来的吗？是什么样的？
有没有肢体无力，不能活动？
是否出现全身抽搐？是否出现昏迷或神志不清的情况？
病史清单
受伤过程是怎样的？头部受力点在哪里？
是否有其他疾病？
是否做过其他手术？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：头颅CT、头颅磁共振、X线。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
镇痛药物：对乙酰氨基酚、布洛芬等。
抗癫痫药物：苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥等。
诊断
诊断依据
病史
有头部外伤史。
临床表现
症状
出现意识改变，如昏迷、神志不清等。
头痛、恶心、呕吐等。
肢体无力、失语、面瘫等。
体征
医生通过体检了解生命体征、运动、感觉、吞咽等功能以及神经反射是否出现异常。
生命体征：检查血压、心率、脉搏、瞳孔、呼吸是否正常、稳定。
运动功能检查：观察是否能完成抬手、坐起、站立、行走等动作，是否需要辅助。
皮肤感觉检查：用棉签在患者皮肤上滑动，或用钝针轻扎皮肤，根据对感觉的敏感性，评估感觉障碍的程度。
吞咽功能检查：观察喝水时有无呛咳来评估吞咽功能。
腱反射检查
观察敲击肘关节、膝关节的肌腱时上臂、大腿肌肉收缩情况。
本病可表现为肌肉收缩增强或减弱。
脑膜刺激征检查
观察仰卧位屈曲颈部时是否出现头痛或屈髋时伸直膝关节的角度是否到位。
本病可出现屈颈时头痛，膝关节伸展角度不足135°。
实验室检查
进行常规实验室检查，如血常规、生化全项、凝血常规、动脉血气分析等，了解全身状态。
部分检查需要在空腹时进行。
影像学检查
头颅CT检查
急诊检查首选，可快速诊断脑损伤部位、范围，以及合并损伤。
可显示脑水肿、出血、血肿、颅骨骨折部位、颅内骨片或异物。
注意事项：对于脑干、小脑以及颅脑底部的损伤显示效果欠佳。
头颅磁共振成像（MRI）检查
磁共振检查对于诊断脑实质内微小病灶效果比CT好。
可发现轻度脑挫裂伤、小出血点、外伤性脑梗死及位于颅底、颅顶或后颅窝等处的薄层血肿。
注意事项：检查时间较长，对于出血显示效果不如CT，不是常规检查。
X线检查
可发现颅骨损伤，如颅骨骨折、颅缝分离、有无颅内金属异物及颅骨碎片等。
头颅以外胸廓、肢体等部位骨折的检查。
基本被CT检查取代。
脑血管造影检查
用于判断是否同时存在颅内动脉瘤、动静脉畸形等血管病变。
较少使用，检查前需排除造影剂过敏。
腰椎穿刺检查
测定颅内压，检查脑脊液是否有感染或出血等情况。
属于有创检查，检查后可出现轻微的头痛，需平卧，多喝水。
如颅内压增高较为严重时，需谨慎使用，防止诱发脑疝。
鉴别诊断
根据脑损伤病史、临床表现以及相关检查可以明确诊断，不易与其他疾病相混淆。
治疗
治疗目的
维持生命体征稳定，挽救脑功能，预防并发症。
治疗原则
脑震荡及脑外伤后综合征：通常不需要特别处理，观察、休息即可。
严重患者：通常需要急诊手术治疗，术后在ICU监护治疗。
现场急救
尽量避免搬动患者，不要晃动其头部。
确保呼吸道畅通，解开患者领口纽扣、领带、裤带，清理口鼻内异物、义齿。
打电话给急救中心或医院寻求帮助，询问并听从医生的指导进行处理。
如患者已经出现呼吸停止，应给予力所能及的心肺复苏。
一般治疗
卧床休息，密切监测意识、瞳孔、脉搏、呼吸和血压变化。
出现昏迷、呼吸困难时及时吸氧，可进行气管插管、呼吸机辅助通气。
呕吐者暂停进食、饮水。
有吞咽障碍时可经鼻饲管或静脉输液途径进行营养支持。
避免用力排便、咳嗽，排便费力时可给予缓泻剂疏通大便。
药物治疗
脱水治疗
目的：缓解脑水肿、降低颅内压。
常用药物：甘露醇、呋塞米等。
注意事项：在用药期间需要监测尿量、电解质，避免出现低钠血症、肾功能损伤等。
亚低温治疗
目的：通过温度控制降低脑组织耗氧，减轻脑水肿，保护脑神经细胞，也对降低颅内压起到一定作用。
常用方法：异丙嗪、氯丙嗪，需配合冰毯、冰帽。
注意事项：以轻低温为主，通常不低于35摄氏度，避免低温导致其他器官并发症。
抗癫痫治疗
目的：控制癫痫发作，避免进一步加重颅脑损伤。
常用药物：地西泮、卡马西平、丙戊酸钠、奥卡西平等。
注意事项
可出现头晕、记忆力下降、全身皮疹、恶心呕吐等不良反应。
可能需要长期服药。
严格遵照医生要求，按时、按量、规律服药，禁止擅自停药、减药或改药。
脑保护药
目的：改善脑缺血、缺氧，促进脑神经功能恢复。
常用药物：神经节苷酯、胞磷胆碱、乙酰谷酰胺等。
注意事项：可能会有皮疹、恶心、呕吐、心动过缓等不良反应。
其他药物
如果存在情绪不稳、烦躁不安，可使用地西泮、劳拉西泮等药物进行镇静治疗。
如果呕吐频繁，可使用甲氧氯普胺对症治疗。
对并发感染者，通过细菌培养选择敏感抗生素治疗，如头孢曲松、头孢他啶等。
手术治疗
治疗原则：挽救生命，恢复神经系统重要功能，降低死亡率和伤残率。
适应证：开放性颅脑损伤、重型闭合性颅脑损伤引起严重颅内压增高、脑疝；颅内血肿引起局部脑损伤。
手术方式：去骨瓣减压术、血肿清除术、颅内血肿清除术、钻孔引流术等。
术后注意事项
重症监护，严密观察，随时病情变化，及时处理。
术后根据病情去枕平卧，头偏向健侧，手术处向上。
术后酌情可以取半坐卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流。
康复治疗
治疗原则：病情稳定后根据所出现的功能障碍制定个体化康复方案。
运动疗法
肢体功能训练
被动训练：卧床期间在治疗师辅助下活动上、下肢，以能耐受为度，可预防肌肉萎缩，避免肌肉紧张、僵硬，保持关节活动范围。
主动训练：在治疗师指导下进行翻身、起床、保持坐位、站立、步行训练等。
训练时注意安全、劳逸适度，防止出现姿势异常，避免摔伤、过度疲劳、病情加重。
感觉功能训练
浅感觉训练：以对皮肤施加触觉刺激为主，如痛觉、触觉、冰-温水交替温度刺激，触摸及辨认日常生活用品。
深感觉训练：须将感觉训练与运动训练结合起来，如在训练中对关节进行挤压、负重，在完成动作的过程中获得正确的运动体验。
呼吸功能训练
进行深呼吸、吹气球、咳嗽和腹式呼吸等训练。
训练时抬高床头30°～45°，避免产生呕吐及误吸。
吞咽功能训练
通过改变进食姿势、调整食物性状等，可缓解吞咽障碍。
通过无食物和少量食物的吞咽训练改善吞咽肌肉的力量。
通过冰棉棒、触觉等刺激方法改善吞咽肌肉的感觉功能。
言语、构音功能训练
从听、说、读、写等方面训练患者作出正确回应，改善言语能力。
训练面部、咽喉部位肌肉的运动能力，提高发音清晰度、流畅度。
认知功能训练
采用“一对一”或多人小组训练形式。
通过记数字、算数学题、做推理题等方式进行记忆力、计算力、思维能力等方面的训练。
日常生活能力训练
提高患者的独立生活能力，减少照顾者的负担。
通过穿衣、起居、进食、盥洗、处理大小便等实际日常生活动作方面的训练。
物理因子治疗（理疗）
通过生物反馈、神经肌肉电刺激疗法等方式恢复肌肉力量和运动功能。
其他治疗方法
高压氧治疗
可减轻脑水肿，降低颅内压。
具有增强脑部供血，促进苏醒，减轻后遗症的作用。
无创脑刺激技术
包括经颅磁刺激和经颅直流电刺激。
可增加局部脑血流量，促进神经功能恢复。
中医治疗
中药治疗
昏迷期以开窍通闭为主，后期宜镇心安神，升清降浊。
常用药物：苏合香丸、安官牛黄丸、至宝丹、紫雪丹、独参汤、琥珀安神汤等。
针灸
依据症状表现进行治疗。
常用穴位：入中、十宣、涌泉、天突、内关、中脘、足三里等。
按摩
可以缓解疲劳，减轻肌张力，改善肢体痉挛。
预后
治愈情况
脑震荡一般预后较好，多数患者可在短时间内恢复正常。
脑挫裂伤预后情况与年龄、脑损伤部位、程度和范围，救治情况以及是否合并其他脏器损伤有关。
危害性
脑实质严重损伤会导致意识障碍，危及生命，幸存者也可能成为植物人。
肢体瘫痪、认知、语言障碍，大小便失禁等，严重影响患者的生活质量。
在突然的创伤及长期病痛影响下，患者容易出现情绪异常，长期烦躁、抑郁以及焦虑等。
日常
日常管理
饮食管理
均衡营养，以高蛋白、高热量、高纤维素饮食为主（如鸡蛋、鱼禽肉、新鲜蔬果等）。
清淡饮食，避免油腻、辛辣刺激等食物。
昏迷、吞咽障碍的患者可以经鼻饲管进食。
生活管理
避免咳嗽、擤鼻涕、用力、憋气，保持大便通畅。
避免头部剧烈活动，减少对头部刺激。
患病期间注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠和休息，以减轻体力消耗。
坚持康复训练，并从低强度运动开始，逐渐恢复正常活动。
心理支持
病后可能出现脑外伤综合征、肢体瘫痪、认知障碍、精神情绪异常。
家属要配合医生引导患者正确认识疾病，接纳疾病，树立对疾病治疗的信心。
当有情绪不稳定、心理压抑等情况时，及时向亲友倾诉，也可以向医务人员寻求帮助，必要时进行心理咨询，以免由于心理问题影响治疗效果。
多鼓励患者参与一些社会、家庭活动。鼓励患者做一些自己可以完成的事情，以增强患者自信心。
随诊复查
按照医生要求定期复查，出院后通常每1～3个月复诊一次。
可能会复查头颅CT、磁共振等，以观察病情进展、治疗效果。
预防
注意生产、生活安全，避免外伤是预防的关键。
骑车时不抢道，不超速行驶，戴好头盔等。
开车时系好安全带、不争道抢行、禁止酒驾。
避免暴力行为及冲突。
从事高危工作或活动时（如建筑人员、滑雪运动员等），做好防护措施，特别是头部保护装置。
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